Le diagnostic de cancer du sein repose sur une analyse histologique d’une zone suspecte. Tous les examens d’imagerie (mammographie, échographie, élastographie, IRM) ne donnent qu’une indication de suspicion plus ou moins forte de cancer. Il en est de même de la découverte d’une «boule» dans le sein. Dans tous les cas un diagnostic histologique est nécessaire avant d’engager un traitement chirurgical plus ou moins mutilant.
Autrefois, le diagnostic se faisait le plus souvent par une analyse faite pendant l’opération d’ablation de la tumeur, on parle d’examen histologique extemporané.
Actuellement, avec les progrès du dépistage, on découvre des anomalies de plus en plus petites, voire microscopiques, dont on s’efforce d’obtenir le diagnostic par des méthodes biopsiques, avant toute opération chirurgicale. L’examen extemporané est toujours pratiqué mais essentiellement pour préciser les marges de l’exérèse tumorale et non pas pour porter un diagnostic.
Les biopsies du sein ont donc pris aujourd’hui une place primordiale en mammologie. Elles doivent être faite par un radiologue formé à ces techniques, spécialisé en pathologie mammaire, et par la même personne qui a fait et interprété les examens d’imagerie. Ces techniques rentrent dans le cadre de ce que l’on appelle la radiologie interventionelle.
Les différents types de prélèvements
On distingue ces prélèvements selon le type d’aiguille et selon la méthode de guidage.
La méthode de guidage est préférentiellemnt échographique car plus simple, mais lorsqu’elle est possible, car toutes les anomalies ne sont pas visibles en échographie (microcalcification notamment). Dans les autres cas on peut utiliser des méthodes radiologiques stéréotaxiques ou par IRM en dernier recours.
La cytoponction à l’aiguille fine
Ce type de prélèvement est adapté aux lésions de type kystique ou à l’étude de ganglions axillaires. Il peut être guidé par l’échographie ou simplement par la palpation. Il se fait sans anesthésie locale. Par contre sa fiabilité est trop incertaine pour s’appliquer à des lésions solides et complétement inadapté aux foyers de microcalcifications.
Microbiopsie guidée sous échographie
Macrobiopsie assistée par aspiration (type Mammotome)
Il s’agit d’une macrobiopsie guidée sous stéréotaxie. Ce système nécessite une table dédiée, un repérage stéréotaxique et un système de prélèvements. La patiente est positionnée sur le ventre, le sein exploré étant placé sous la table dans un mammographe dédié. Après anesthésie locale, des prélèvements sont réalisés à l’aide d’une aiguille 20 G qui tourne sur elle-même et sous aspiration, positionnée en un temps sur la zone d’intérêt. La technique est peu ou pas douloureuse, Un hématome sans gravité peut survenir au point de ponction. La cicatrice résiduelle de l’ordre de 2mm disparait par la suite.
Les précautions particulières sont la réalisation de l’examen en première partie de cycle (imagerie utilisant les Rx) et l’arrêt des anticoagulants et antiagrégants plaquettaires lorsque cela est possible.
Plusieurs prélèvements sont obtenus, au maximum une douzaine, en forme de petites carottes. Cette technique d’applique à des lésions non palpable et non visible en échographie telles que les foyers de microcalcifications. Un contrôle radiologique vérifie la présence des calcifications dans les prélèvements et la disparition des calcifications dans le sein en fin d’examen confirmant l’éxérèse complète des lésions.
Un résultat de type bénin est considéré comme fiable et aucun autre geste complémentaire n’est nécessaire. En cas d’anomalie une reprise chirurgicale sera proposée. En fin d’examen, un clip est mis en place au niveau de la zone de résection pour guider une éventuelle ré-intervention. Ce type de prélèvement qui est rapide et très peu douloureux permet d’éviter une large biopsie chirurgicale.
Il existe cependant des limites à ce type de prélèvement. Ce sont:
-les difficultés d’évaluation de la taille précise de la lésion en cas de malignité;
-la possibilité de la perte d’informations architecturales;
-parfois quelques difficultés d’interprétation.
Le système intact
Un nouveau système, le système «intact» permet de palier à certaines insuffisance du mammotome. Basé sur le principe d’une sorte pince à sucre il permet de réaliser une «grosse» biopsie en monobloc, jusqu’à 3cm de diamètre, ce qui permet d’une part de retirer parfois une lésion en totalité mais d’améliorer aussi la performance et la fiabilité de l’examen histologique. Un clip de repérage est également placé en fin d’examen.
Biopsie chirurgicale avec repérage par «harpon» métallique
Dans certains cas de tumeurs non palpables ou de foyers de microcalcification pour lesquels la macrobiopsie n’est pas possible ou pas disponible, on a recours à la biospie chirurgicale du foyer supect après repérage par un fil métallique se terminant en forme de harpon mis sous contrôle radiologique. La zone retirée est contrôlée radiologiquement pour vérifier la présence du foyer de calcification et le caractère complet de son ablation. Un clip est mis en place dans le foyer chirurgical et en cas d’oncoplastie envisagée, un repérage par clip est placé à chaque extrémité distale du signal radiologique. En cas de repérage sous guidage échographique, un repère cutané en regard de la lésion en position opératoire pourra être réalisé.
Compte-rendu standardisé de biopsie mammaire
Il est souhaitable de disposer d’un compte-rendu qui soit standardisé comportant l’ensemble des informations nécessaires comme ci-dessous:
L’EXPLORATION PRÉ-OPÉRATOIRE DES GANGLIONS AXILLAIRES
Une exploration échographique axillaire doit être réalisée systématiquement et dans le même temps que l’échographie mammaire diagnostique ou lors de la biopsie tumorale mammaire. La présence d’un seul des critères échographiques suivants est suffisante pour justifier un prélèvement ganglionnaire percutané : épaississement cortical global ou localisé, forme arrondie, disparition partielle ou complète du hile.
Il est proposé que le prélèvement percutané axillaire soit fait, en cas de ganglion(s) suspect(s) dans le même temps que la biopsie tumorale. Ce prélèvement peur être réalisé soit par cytoponction (à l’aiguille fine) soit par microbiopsie.
Les prélèvements ganglionnaires axillaires percutanés, échoguidés, ont une sensibilité de 75 % et une spécificité de 98,5 % ce qui permettrait de réaliser un curage axillaire d’emblée dans 17,7 % des cas sur une population N0 clinique. Si le résultat du prélèvement échoguidé n’indique pas d’envahissement ganglionnaire, la procédure du ganglion sentinelle reste indiquée.
Les données ne permettent pas de préciser la supériorité de l’un des deux types de prélèvement (cytoponction ou microbiopsie). En pratique, le choix dépend de la présentation ganglionnaire et de l’expérience des opérateurs. En effet, plusieurs auteurs ont mentionné l’importance de l’expérience du clinicien sur les performances de l’échographie axillaire et du prélèvement percutané. La biopsie tumorale mammaire peut entraîner des remaniements inflammatoires secondaires des ganglions, susceptibles de modifier l’interprétation échographique du ganglion si cet examen est réalisé après la biopsie. Il est donc préférable de le faire dans le même temps que l’échographie mammaire diagnostique ou lors de la biopsie tumorale.