La césarienne

La césarienne est une intervention chirurgicale permettant d’extraire le fœtus par voie abdominale.

Sa fréquence

La fréquence de la césarienne est des plus variables d’un endroit à l’autre. La seule chose évidente est que sa fréquence augmente semble-t-il inexorablement. Les statistiques disponibles autour des années 2010-2011  montrent en france un taux de césarienne qui semble se stabiliser autour de 21%, mais on atteind des taux beaucoup plus importants dans certains pays comme la Suisse ou les USA (33%), l’Italie (37%), le Mexique (49%) et le record détenu par le Brésil avec 52%.

A cela s’ajoute la demande de certaines femmes d’avoir une césarienne sans indication particulière pour des raisons de confort ou par peur de l’accouchement ou de ses conséquences périnéales. 

Ci-après les taux de césarienne en Europe pour l’OCDE:

Indications

On distingue:  

-Les césariennes avant tout début de travail ou césariennes programmées, comme par exemple:

        -les utérus cicatriciels pour lesquels la solidité de la cicatrice est douteuse;

        -les cols non déclenchables à la fin de la 41e semaine malgré d’éventuelles tentatives de maturation;

        -la souffrance fœtale chronique en dehors du travail: syndrome pré-éclamptique, décollement d’un placenta normalement inséré, hémorragie d’un placenta prævia, diabète non équilibré, allo-immunisation, etc.;

         -les présentations obliques, transverses ou du siège;

         -les obstacles prævia : kyste ovarien, placenta recouvrant;

        -Certaines lésions périnéales : prolapsus opérés, poussée d’herpès, végétations vénériennes,etc.;

        -Certaines maladies maternelles contre-indiquant le travail ou l’expulsion : certaines cardiopathies, antécédents d’accidents vasculaires cérébraux, etc…

        -Demande personnelle de la femme, sans indication purement médicale.

-Les césariennes en cours de travail

Elles se résument à deux grands types d’indications : 

     -La souffrance fœtale aiguë, qu’elle qu’en soit la cause ;

     -La stagnation de la dilatation ou l’absence d’engagement à dilatation complète ou même la descente insatisfaisante de la tête fœtale faisant renoncer à un forceps difficile. La césarienne reste toujours préférable à un accouchement traumatique pour l’enfant.

Ces deux types de césariennes sont très différents tant au niveau des risques liés à l’opération qu’à la qualité du souvenir qui sera laissé la patiente. Les césariennes programmées comportent en effet beaucoup moins de risques que les secondes et l’un des challenges pour les obstétriciens est de privilégier les premières pour éviter dans la mesure du possible les secondes.

La césarienne est une intervention chirurgicale. Cela veut dire que sa réalisation exige de la part de l’obstétricien une formation chirurgicale générale le rendant apte à faire face à toute difficulté technique ou complication imprévue (rupture utérine, hystérectomie, plaie digestive, plaie vésicale ou urétérale, etc.)

L’anesthésie doit être loco-régionale c’est-à-dire rachi-anesthésie ou péridurale, c’est-à-dire des anesthésies ne portant que sur le bas du corps. Tout doit être fait dans un service d’obstétrique pour ne pas avoir à effectuer de césarienne sous anesthésie générale. L’anesthésie générale ne s’impose que dans des cas exceptionnels: refus absolu de la patiente pour l’anesthésie loco-régionale ou contre-indication à cette dernière.

Ces anesthésies loco-régionales comportent moins de risque pour la mère et pour le bébé que l’anesthésie générale et permettent à la maman de participer et de voir immédiatement le bébé.

Les codes couleur

Un code couleur est maintenant utilisé pour quantifier le degré d’urgence des césariennes. Le but est de réduire le délai décision-naissance notamment pour les césariennes extrêmement urgentes et urgentes. Ce code est suffisamment parlant pour que les acteurs concernés n’aient aucune question à se poser quant au degré d’urgence. L’appel de tous les intervenants est centralisé et le code couleur leur est indiqué. Il ne s’applique évidemment pas aux césariennes programmées. Trois couleurs sont utilisées: rouge, orange et vert.

Code rouge

Implication

Le code rouge vise à obtenir la naissance en moins de 15 minutes à partir de la prise de décision. On n’attend pas les brancardiers, et tout le personnel présent est mobilisé. Pas de rasage, pas de pré-badigeon, mais sondage vésical. Concernant l’anesthésie, si une péridurale efficace est en cours, on rajoute 5 ml de xylocaïne 2% non-adrénalinée si cela est possible dans le cathéter. Au moment d’inciser, si la patiente ressent la douleur en pinçant la peau, ou s’il n’y a pas de péridurale, une anesthésie générale est pratiquée.

Indications

Bradycardie fœtale, Suspicion d’hématome rétroplacentaire (DPPNI), Hémorragie maternelle abondante (placenta praevia, hémorragie de Benkiser), Procidence du cordon, Suspicion de rupture utérine, Eclampsie.

Code orange

Implication

L’extraction est à réaliser dans les 30 minutes : en pratique sous rachi-anesthésie ou Renforcement d’une péridurale en cours. Pas de rasage, pas de pré-badigeon, mais sondage vésical.

Indications

Etat fœtal non rassurant (en dehors de la bradycardie), Echec d’extraction instrumentale (sans anomalie du rythme cardiaque fœtal).

Code vert

Implication

La naissance est nécessaire à obtenir prochainement mais sans menace à court terme. L’extraction est à réaliser dans un délai d’une heure permettant de mettre en place les procédures habituelles.

Indications

Echec de déclenchement, Stagnation de la dilatation, Présentation dystocique, Patientes ayant une césarienne prévue et entrant en travail spontanément.

Aspects techniques de la césarienne

L’opération césarienne a bénéficié ces dernières années de réels progrès, bien sûr sur le plan anesthésique, mais aussi sur le plan technique, la rendant plus simple, plus rapide et avec des suites opératoires tout à fait comparable à un accouchement normal par voie basse (ce qui n’était naguère pas le cas).

On privilégie aujourd’hui la méthode dite de Stark ou aussi du Misgav Ladach Hospital  (du nom de l’hôpital où exerce son initiateur, le Docteur Michael Stark), dont l’esprit  est une technique  basée sur le principe du geste chirurgical minimal bannissant tous les gestes inutiles ou superflus. Les principes sont les suivants: incision cutanée horizontale au bistouri  allant jusqu’à une moucheture sur l’aponévrose. Pour Stark elle se situe 3cm au-dessus de l’incision traditionnelle dite de Pfannenstiel, mais nous dirons qu’elle doit être idéalement dans un plis cutané horizontal, mais pas trop bas donc. Ensuite la dissection se fait aux doigts au niveau aponévrotique musculaire et péritonéal. L’hystérotomie horizontale est faite également aux doigts. L’extraction de l’enfant reste classique. La délivrance spontanée (non artificielle) du placenta diminue le risque d’endométrite postopératoire  les pertes sanguines peropératoires. Une antibioprophylaxie systématique est réalisée en peropératoire. Une révision utérine est systématiquement faite après la délivrance. La suture utérine est faite par un surjet en 1 plan. La toilette péritonéale est réduite au minimum limitant  ainsi le risque d’adhérences ultérieures. Le péritoine n’est pas refermé, ni le viscéral, ni le pariétal. L’aponévrose est refermée par un surjet. La meilleure suture cutanée reste pour moi un surjet sous-cutané et des agrafes de Michel (retirées au bout de 48 heures pour ne pas laisser de marques).  Ainsi réalisée la césarienne dure  en général autour d’une dizaine de minutes ce qui contribue à la qualité des suites opératoires.