Le bilan urodynamique

Le bilan urodynamique est un examen composé de plusieurs tests permettant de mesurer les volumes, les pressions et les débits urinaires dans le but de déterminer l’origine d’une incontinence urinaire lorsque les divers examens (cliniques, imageries, biologiques) n’ont pas permis de la comprendre. Parfois, il comprend également la mesure de l’activité électrique du périnée. Il n’est donc pas systématique.

Exemple de colonne d’urodynamique

Il comprend différents temps: la débimétrie, la cystomanométrie, la prifilométrie statique et dynamique et éventuellement un électromyogramme.

I-La Débimétrie

Débimétrie: matériel et installation

C’est l’enregistrement du débit urinaire au cours d’une miction. Il est réalisé sur des toilettes spéciales qui enregistrent la puissance du jet, la régularité de la miction et le volume uriné. Le récepteur de l’urine peut être à disque rotatif ou à système de pesée en fonction du temps. Les données sont retransmises sur un écran. On demande une miction en un seul jet.

On obtient normalement une courbe « en cloche » de débit en ml/seconde et le volume uriné. On mesure ensuite le résidu post-mictionnel (soit lors du sondage, soit par échographie) qui doit être inférieur à 50cc. Le débit maximum (Qmax) est >15ml/s, normalement de l’ordre de 25ml/s. et le volume supérieur à 120ml.

Débimétrie normale

La débimétrie sert à mettre en évidence une dysurie (difficulté à vidanger la vessie) : attente pour uriner, nécessité de pousser, aspect polyphasique, baisse du débit, présence d’un résidu.

Différents types de dysurie

La débimétrie peut être associée à une mesure de la pression rectale gràace à un cathéter intra rectal car une poussée per-mictionnelle peut générer une courbe décimétrique faussement normale.

II-La Cystomanométrie

Cystomanométrie: installation

La cystomanométrie mesure l’augmentation de la pression intra vésicale lors du remplissage très progressif de la vessie (30 à50 ml/min) (par la sonde urinaire) en même temps que la pression intra abdominale (par un deuxième capteur de pression introduit dans le rectum). On va noter les sensations de besoin (b1: premier besoin, b2: besoin plus important, b3: besoin urgent) apparaissant au cours du remplissage de la vessie. Normalement, b1 apparait à 250ml, b2 à 350ml et b3 à 450ml. On mesure également la compliance vésicale c’est-à dire la capacité de distension de la vessie (on pourrait parler de complaisance de la vessie à se laisser distendre) et elle peut mettre en évidence des contractions non inhibées. La pression intra-vésicale augmente très progressivment et l’examen est arrêté lorsque la sensation de besoin urgent est atteinte. Environ 500ml correspondent à une capacité physiologique normale). La compliance normale est le rapport Volume / Pression = 30 à 50. La puissance de la contracte du détrusor doit être de 30à 60cm d’eau.

Cystomanométrie normale. La pression intra-vésicale augmente très progressivment et l’examen est arrêté lorsque la sensation de besoin urgent est atteinte (ici B3= 486 ml, ce qui correspond à une capacité physiologique normale. Au début de l’examen et à plusieurs reprise pendant l’examen, on demande au patient de tousser. Ceci déclenche un pic de pression intra- abdominale (flèche rouge) qui se répercute entièrement sur la pression intra-vésicale (flèche verte).

La vessie hyperactive (instabilité vésicale)

On observe l’apparition spontanée, lors du remplissage, de pics de pression (>15cm d’eau), sans qu’il y ait de poussée abdominale.

Instabilité vésicale. La pression intra vésicale augmente brutalement lorsque le remplissage vésical atteint 131 ml (flèche verte). Ce pic de pression n’est pas concomitant d’un pic de pression intra abdominal et correspond donc à une véritable contraction isolée du détrusor (muscle lisse vésical). A 428 ml de remplissage on note un deuxième pic de pression intra vésicale qui s’accompagne cette fois ci de fuites urinaires.

La perte de la complainte vésicale

Lors du remplissage, la pression augmente rapidement provoquant vite des contractions vésicales rapprochées qui finissent par provoquer une fuite d’urine. cela traduit l’impossibilité de la vessie à se distendre sufisament.

Baisse de la complainte vésicale. la pente de pression intra vésicale augmente trop rapidement en début d’examen (lignes rouges) et se poursuit par de violentes contractions détrusoriennes incontrôlées et continues qui finissent par forcer la résistance sphinctérienne urétrale et déclencher des fuites urinaires en jet.

III-La profilométrique statique (chez la femme)

Elle consiste à mesurer les variations de pression sur toute la longueur de l’urètre jusqu’au méat urétral. Ce test évalue les mécanismes sphinctériens. Il s’effectue en retirant progressivement la sonde à 1mm/s (à l’aide d’un système motorisé) et permet de mesurer la pression urétrale maximale, à mi-distance au niveau de la zone d’enchevêtrement des sphincters lisses et striés. L’urètre chez la femme est doté d’un système sphinctérien complexe composé d’une part du Sphincter musculaire lisse (lisso-sphincter) du col de la vessie (le sphincter cervical de la vessie) qui représente le système sphinctérien proximal à commande involontaire et est composée des musculaires lisses, entourant en avant et en arrière l’ostium urétral interne et assure l’occlusion cervicale vésicale. Cette composante sphinctérienne lisse est sous influence hormonale d’où les modifications des pression de clôture urétrale à ce niveau en fonction de l’âge et au cours du cycle menstruel, et d’autre part de trois sphincters musculaires striés: urétral supérieur, moyen et inférieur. Ce système sphinctérien à pour rôle de maintenir la continence urinaire et ne se relâche pas qu’au moment de la miction afin de laisser l’urine détenue dans la vessie sortir vers l’extérieur du corps à travers le canal urétral et le méat urinaire. En dehors de la phase de miction. En cas d’insuffisance de ce système sphinctérien urétral, c’est-à-dire la faiblesse de la tonicité des fibres musculaires qui le compose, on peut voir apparaître des incontinences urinaires à l’effort (toux, rire, port de charge lourdes, sauts…), et parfois les fuites urinaires sont continues dans les insuffisances sphinctériennes graves.  

Lors du retrait du capteur la pression augmente à mi-distance de l’urètre car c’est à ce niveau que ce trouve le sphincter strié urétral, ce qui donne une courbe « en cloche ». Pendant cet examen, la pression est aussi mesurée dans la vessie. Celle-ci reste stablecar il n’y a pas de remplissage vésical pendant cet examen. L’ordinateur calcul en permanence la distance entre la pression intra vésicale (qui ne se modifie pas) et la pression intra urétrale qui varie en fonction de la position de la sonde de pression.

On va ainsi mesurer:

-La pression de clôture (PC, mesurée sur la courbe différentielle correspond à la pression « de réserve » qui règne dans l’urètre pour faire face à une augmentation brusque de la pression intra-abdominale. Pression de clôture uréthrale = pression uréthrale maximale – pression vésicale. Plus la pression de clôture est basse, plus le risque de fuite à l’effort (augmentation de la pression abdominale) est important. (Normalement chez la femme = 110 – âge ). C’est pathologique si < 30 cm H2O. Ce paramètre ne doit pas être utilisé comme critère diagnostique de l’in- continence urinaire mais comme critère pronostique. L’allure de la courbe est un critère qualitatif important permettant, le cas échéant, de mettre en doute la réa- lité de la mesure. Un pic étroit peut faire penser à une sténose, un artefact, alors qu’un aspect en cloche permet de penser que la mesure est faite correctement.

-La longueur fonctionnelle urétrale est la longueur d’urètre où il règne une pression supérieure à la vessie. Elle est de 3 +/- 0,5cm; elle diminue un peu après la ménopause.

Schéma de la profilométrie statique urétrale chez la femme (elle est différente chez l’homme). PV=pression vésicale; PUM=pression urétrale maximale; PCMU=pression de clôture maximale de l’urètre; LF= longueur fonctionnelle de l’urètre.
Exemple de courbe de profil statique de l’urètre.

IV-La profilométrie dynamique

1-Recherche d’un défaut de transmission

On refait une profilométrie comme précédemment mais en demandant à la patiente de faire des efforts de toux. la toux provoque des augmentations de pression abdominale qui se transmettent sur la vessie et l’urètre. L’analyse du pourcentage de transmission est étudié. Lorsque l’augmentation des pressions urétrales est supérieure ou égale à 70% de l’augmentation des pressions vésicales, il n’y a pas de trouble de transmission. Si ce pourcentage est inférieur à 70% on dit qu’il existe un défaut de transmission. Ce défaut de transmission est la traduction urodynamique de l’incontinence urinaire d’effort (qui pourra être traitée chirurgicalement).

Profilométrie dynamique. La pression est enregistrée pendant des efforts répétés de toux, dans la vessie (PV) et dans l’urètre (PU). La pression différentielle est calculée automatiquement (PU-PV). Sur cette dernière courbe on peut mesurer, sous les pics de pression, les valeurs « résiduelles » de la pression de clôture et de la longueur fonctionnelle de l’urètre. Le coefficient de transmission est le rapport d’amplitude des pics de pression dans l’urètre et dans la vessie.

2-Possibilités de contractions volontaires du sphincter urétral

Le capteur étant bloqué dans l’urètre au maximum des pressions, on demande un effort de retenue. Ondoit alors voir une augmentation des pressions urétrales, isolée, c’est-à-dire sans augmentation des pressions vésicales et qui doit durer au mois 30 secondes et d’être d’au moins 15cm d’eau.

3-Recherche d’une instabilité urétrale

Normalement, lors du remplissage vésical, les pressions urétrales restent jusqu’à la miction puis on observe à la miction une chute des pressions urétrales avec une contraction vésicale. S’il existe une instabilité des pressions urétrales avec variation des valeurs de clôture on parle d’instabilité vésicale. Ce phénomène peut être la cause de besoins impérieux d’uriner ou de fuites d’urines.

Instabilité urétrale

V-L’électromyogramme

Lors du remplissage de la vessie pendant la cystomanométrie, il est parfois nécessaire, mais ce n’est pas systématique, d’enregistrer l’activité du sphincter strié de l’urètre à l’aide d’une électrode aiguille à usage unique ou d’électrodes autocollantes.  cela permet d’apprécier l’état d’innervation des sphincters et du périnée (c’est-à-dire de l’état et l’intégrité des nerfs qui les commandent).