Les cancers d’origine génétique
90% des cancers du sein sont d’appartion sporadique. 10% sont d’origine génétique et liés principalement à deux types de mutations concernant les gènes BRCA1 et BRCA2. Certaines rares mutations concernent les gènes TP53, LKB1, PTEN, et CDH1. Il existe aussi des gènes encore inconnus qui représentent 35% des mutations en cause.
Une enquête gébétique doit être mise en route devant:
-au moins 3 cancers mammaires chez des sujets apparentés;
-au moins 2 cancers mammaires chez des sujets unis par des liens de premier degré et dont l’âge au moment du diagnosticpour l’un des deu est inférieur à 40 ans ou dont l’un des deux est bilatéral;
-un âge au moment du diagnostic inférieur ouégal à 35 ans;
-l’existence parmi les cas familiaux: de cancers bilatéraux ou multifocaux, d’autant plus qu’ils sont de survenue précoce, ou de cancer du sein chez l’homme, ou de cancers liés au cancer du sein dans le cadre de syndromes identifiés comme le cancer de l’ovaire.
Cette enquête permet de réaliser un calcul de risque. On considére comme patientes à haut risque (c’est-à-dire un risque globalement
> ou = à 15 – 20 % de développer un cancer du sein, les patientes entrant dans l’une de ces trois catégories :
–Mutation délétère identifiée de BRCA 1 ou BRCA2 avec un risque de cancer du sein variant de 20 à 65 % et un risque de cancer de l’ovaire variant de 15 à 40 % selon le type de mutation et la durée d’évaluation du risque cumulé.
–Antécédents familiaux de cancer du sein avec calcul de risque par logiciel aboutissant à un risque de plus de 20 % sans mutation identifiée.
–Les hyperplasies atypiques et les carcinomes lobulaires in situ avec par risque croissant :
– Les hyperplasies atypiques épithéliales planes
– Les hyperplasies lobulaires atypiques (HLA)
– Les hyperplasies canalaires atypiques
– Les carcinomes lobulaires in situ (CLIS)
Rappelons que les HLA et CLIS constituent le groupe des néoplasies lobulaires in situ.
Plus de détail sur ce lien: http://www.gynecologie-pratique.com/journal/article/qu-est-ce-qu-une-femme-risque-genetique-de-cancer-du-sein
Prise en charge
La prise en charge des femmes génétiquement prédisposées est très délicate, et sera nécessairement multidisciplinaire.
A-prise en charge mammaire
Deux grandes stratégies peuvent être proposées aujourd’hui : soit la surveillance par IRM mammaire, soit le recours à des méthodes de prévention chirurgicale ou médicamenteuse.
1-La surveillance
Elle repose sur un dépistage très attentif afin de détecter précocement des petits cancers du sein potentiellement curables. L’American Cancer Society a récemment recommandé que l’IRM mammaire soit proposée en plus de la mammographie aux femmes qui optent pour la surveillance. Il est recommandé un examen clinique tous les 6 mois à partir de l’âge de 20 ans et une surveillance associant mammographie, échographie, et IRM mammaire annuellement à partir de l’âge de 30 ans, ou 5 ans avant l’âge du cancer du sein le plus précoce dans la famille, si celui-ci est survenu avant l’âge de 35 ans. Il est également conseillé d’effectuer un bilan mammaire complet avant la mise en route d’une grossesse.
2-La mastectomie prophylactique
La mammectomie prophylactique consiste à retirer la glande mammaire et la plaque aérolomamelonnaire et s’accompagne en général d’une reconstruction mammaire dans le même temps opératoire. On notera que cela permet d’obtenir une réduction du risque de plus de 90%, ce qui est bien, mais le plus souvent pas de 100% car de minimes reliquats glandulaires peuvent persister. Le choix de réaliser une mastectomie prophylactique ne peut donc se concevoir que si la femme concernée est parfaitement informée des autres options que l’on peut lui proposer.
3-La chimioprévention
Il existe un faisceau d’arguments pour penser que la tumorigenèse chez les femmes génétiquement prédisposées est, au moins initialement, sensible aux estrogènes et aux antiestrogènes.
À ce jour, plusieurs antiestrogènes ont été ou sont testés chez des femmes « à risque de cancer du sein » : le tamoxifène, le raloxifène et les antiaromatases.
B-Prise en charge ovarienne
La surveillance par échographie pelvienne est recommandée annuellement dès l’âge de 35 ans chez les jeunes femmes génétiquement prédisposées. Cette surveillance est malheureusement décevante car elle n’est ni sensible, ni spécifique. En pratique, on recommande aujourd’hui aux jeunes femmes génétiquement prédisposées une annexectomie prophylactique. Outre la réduction considérable (de l’ordre de 80 à 95 % selon les séries) du risque de cancer de l’ovaire que cette intervention confère, on constate également une réduction d’environ 50 % du risque de cancer du sein. L’annexectomie prophylactique est recommandée en principe à partir de l’âge de 40 ans, voire dès 35 ans chez les jeunes femmes qui ont réalisé leur désir parental; elle peut être différée à 45 voire 50 ans, en cas de mutation du gène BRCA2. Elle est suivie d’une ménopause chirurgicale. La prescription d’un traitement hormonal de substitution est controversée. Elle est acceptable chez les jeunes femmes qui le souhaitent, qui sont bien informées de leur risque particulier de cancer du sein, et à condition que ce traitement ne soit pas prolongé au-delà de l’âge habituel de la ménopause .