La tomosynthèse du sein est une nouvelle technologie d’imagerie médicale qui produit des images 3D d’une extrême finesse permettant aux radiologues d’établir un diagnostic plus précoce et plus précis.
La mammographie conventionnelle est en deux dimensions, et peut ne pas détecter les petites tumeurs qui sont cachées par les tissus qui se chevauchent.
Au cours d’un examen par tomosynthèse de multiples images du sein sont acquises sous des angles différents. . L’acquisition des images se fait par déplacement du tube à rayons X en arc de cercle au-dessus du sein sur un angle d’environ 15°. On obtient ainsi une succession de mammographies correspondant chacune à un plan du sein. Cela améliore donc la visibilité d’une pathologie à une profondeur donnée en masquant les structures glandulaires situées dans des plans différents. L’acquisition des images se fait en 4 secondes. La tomosynthèse peut être réalisée indifféremment en oblique, cranio-caudal ou profil pur. Il est possible à partir des images de tomosynthèse grâce à un algorithme mathématique de reconstituer une mammographie, permettant ainsi de diminuer l’irradiation de moitié. La sensibilité et la spécificité de cette mammographie «synthétique» sont similaires à celles de la mammographie conventionnelle. Le problème de recouvrement des tissus étant pratiquement éliminé, la tomosynthèse permet au radiologue de voir une tumeur beaucoup plus facilement.
L’examen par tomosynthèse nécessite un mammographe numérique équipé de cette technologie.
Principe de la tomosynthèse
Les images élémentaires en tomosynthèse
Les masses
La tomosynthèse permet de mieux évaluer les contours d’une masse en s’affranchissant des structures parenchymateuses de voisinage siégeant au contact de la masse .
Les microcalcifications
La tomosynthèse n’a pas de valeur additionnelle consensuelle pour la détection des microcalcifications, bien que la mammographie « synthétique », reconstruction 2D à partir de la 3D, permette une excellente visualisation de ces dernières. La plupart des équipements de tomosynthèse permettent à présent de manière simple et extrêmement fiable de proposer des macrobiopsies sous tomosynthèse. Cette nouvelle technique facilite grandement le repérage donc la rapidité et la précision de la procédure.
Les asymétries de densité
Les asymétries de densité sont des anomalies mammographiques regroupant des anomalies anatomiques, des lésions bénignes et des lésions malignes. Elles peuvent être dues à la superposition de plages fibroglandulaires. C’est là que la tomosynthèse trouve tout son intérêt en pratique clinique : elle permet rapidement de statuer sur le caractère « construit » d’une asymétrie de densité d’origine glandulaire » et, inversement, elle va orienter vers la malignité en identifiant des signes de distorsion associés. On élimine donc ainsi un grand nombre de faux positifs et de faux négatifs de la mammographie.
L’apport de la tomosynthèse permet d’augmenter de façon très significative la sensibilité de la mammographie quelle que soit la densité mammaire ; le gain obtenu par la tomosynthèse est toutefois deux fois plus important en cas de seins denses que de seins de structure lipomateuse.
Les avantages de la mammographie 3D comprennent:
une détection précoce cancers du sein en particuliers les cancers de petite taille qui peuvent être masqués pendant la mammographie 2D;
une plus grande précision pour l’analyse de la taille, la forme et la localisation des anomalies;
elle permet de distinguer les anomalies radiologiques « inoffensives » des réelles tumeurs. Cette technique permet ainsi moins de biopsies inutiles ou d’examens supplémentaires, source d’angoisses et d’anxiété importante pour la patiente;
une plus grande probabilité de détecter d’éventuelles tumeurs mammaires multiples, éventualité retrouvée dans 15% des patients atteints de cancer du sein. Ce dernier élément représentant une information essentielle pour le choix du traitement;
enfin la dose de rayons délivrée est inférieure à celle de trois clichés de mammographie numérique standard.
Cet examen est réalisé en même temps que la mammographie conventionnelle en 2D .Le positionnement et la compression du sein sont identiques à une mammographie 2D. Le matériel utilisé pour la tomosynthèse est agréé par l’organisation de validation américaine FDA (Food Drug Administration) avec une irradiation qui répond aux recommandations internationales.
Tomosynthèse et dépistage organisé
Plusieurs études en situation de dépistage de masse retrouvent à nouveau des augmentations du taux de cancers détectés et une diminution du taux de rappel.
Elles ont donc conduit à l’adoption de la tomosynthèse en diagnostic et dépistage en incidence de face et oblique par la FDA depuis 2011 aux États-Unis. La mammographie 2D synthétique a obtenu la même autorisation 2 ans plus tard. La tomosynthèse n’est pas encore validée en France dans le cadre du dépistage organisé. La mammographie synthétique non plus.
Elle peut cependant être réalisée dans ce cadre-là comme aide à la lecture, ne dispensant pas, pour le 2e lecteur, des clichés localisés ou de la nécessité de faire une échographie. Son essor pourrait remettre en cause la pratique de la double lecture systématique dans le dépistage, puisque la tomosynthèse seule serait aussi performante que la mammographie en double lecture
Ainsi la Tomosynthèse ou Mammographie 3D représente un progrès pour le diagnostic et la détection précoce des cancers du sein. Elle permet également d’affirmer plus facilement et avec plus de certitude la normalité d’une mammographie. Des études sont en cours pour préciser ses indications: tomosynthèse seule ou associée à un ou plusieurs clichés de mammographie. À l’heure actuelle, la tomosynthèse peut être utilisée pour l’analyse de lésion difficilement interprétable à la mammographie ou en cas de sein dense, mais elle n’est pas préconisée dans le cadre du dépistage organisé.