I-Généralités sur la physiologie thyroïdienne
La glande thyroïde produit les hormones T3 (tri-iodothyronine) et T4 (tétraiodothyronine ou thyroxine). La thyroxine ou T4 est en fait une prohormone qui, pour être pleinement active, doit être désiodisée en triiodothyronine (T3) par une enzyme appelée thyroxine 5’-désiodase. 90% de la T3 provient de cette transformation, la glande n’en secrétant que 10%. La production de ces hormones est régie par la thyréostimuline ou TSH (Thyroid-Stimulating Hormone), produite par l’anté-hypophyse et nécessite un apport en iode. Cette fonction de l’anté-hypophyse est elle-même contrôlée par la TRH (Thyreotropine Releasing Hormone) secrétée par l’hypothalamus. Les taux de T3 et T4 exercent un rétro-contrôle négatif sur l’hypothalamus.
II-La thyroïde fœtale
La formation embryologique de la thyroïde fœtale débute dès le premier trimestre de la grossesse et la synthèse de la thyroglobuline commence vers 12 semaines. La fonctionnalité complète de la glande est acquise vers 20 semaines. Les hormones thyroïdiennes ont un rôle essentiel dans le développement du cerveau fœtal avec pour conséquence les capacités d’apprentissage et d’acquisition de l’enfant à naître.
Il faut donc savoir que la maturation du système nerveux central du fœtus ne dépend pas de la TSH maternelle car elle ne traverse pas le placenta. Jusque vers 20 semaines cette maturation dépend de la T4 maternelle et ensuite la thyroïde fœtale devient sensible à la TSH fœtale ainsi qu’aux anticorps anti-récepteurs de la TSH (appelés TRAK). Le placenta reste par ailleurs perméable à l’iode.
III-La physiologie thyroïdienne chez la mère
L’HCG a un effet thyréostimulant ce qui provoque, au cours du premier trimestre, une diminution de la TSH. Cela entraîne une élévation normale de la T4 libre au premier trimestre la plaçant dans les valeurs hautes de la normale. Les besoins en iode augmentent. Une augmentation du volume thyroïdien peut être observée par diminution de la TSH et un certain déficit en iode.
IV-Les pathologies thyroïdiennes gravidiques
A-Les hypothyroïdies maternelles avec répercussions fœtales
1-Signes maternels
Le dépistage systématique par TSH à la recherche d’une hypothyroïdie infraclinique n’est pas une obligation en France mais peut être raisonnablement envisagée. Ce dépistage doit au moins porter sur les femmes à risque (antécédent d’hyper ou d’hypothyroïdie, goitre, présence d’anticorps antithyroïdiens, diabète de type 1).
Les signes cliniques d’hypothyroïdie sont souvent frustres à type de crampes musculaires, constipation, fatigue, rétention hydrique, bradycardie, prise de poids excessive, sécheresse cutanée ou apparition d’un goitre.
2-Les complications d’une hypothyroïdie non contrôlée sont :
-pour la mère : fausses couches spontanées, anémie, hypertension artérielle gravidique, pré-éclampsie, hématomes rétroplacentaires;
-pour le fœtus : retard de croissance intra-utérin, mort fœtale in utéro ;
-ultérieurement pour l’enfant, les séquelles dépendent du degré de la carence en iode :
-si elle est majeure c’est le classique crétinisme (rare de nos jours en France) qui associe un déficit mental, une surdité et une diplégie spastique ;
-mais qui, mineure, a aussi des conséquences par baisse du transfert materno-fœtal de la T4 au premier trimestre puis par baisse de la thyroxinémie fœtale par la suite, l’apport en iode n’étant qu’en provenance de la mère. Ainsi, pour une TSH élevée durant la grossesse (moyenne : 13,2mU/l) on a une baisse du QI de 4 à 10 points en moyenne et une petite baisse des performances générales.
3-Les causes
-Auto-immunes ; c’est la maladie de Hashimoto confirmée par la présence d’anticorps anti-thyroperoxidase (AC anti-TPO).
-Carence endémique en iode
-Thyroïdite subaigue transitoire
-Causes iatrogènes : post thyroïdectomie, post iode 131, surdosage en traitement antithyroïdiens de synthèse.
4-Conduite à tenir
a-Le traitement de l’hypothyroïdie repose sur l’administration d’hormone de substitution, la levothyroxine.
Pour les patientes prenant déjà la levothyroxine avant la grossesse, il faut tenir compte du fait que l’augmentation des besoins du médicament est en moyenne de 50% au cours de la grossesse. La posologie doit donc être adaptée et augmentée dès le début de la grossesse de 25 à 30% avec des contrôles de la TSH toutes les 4 à 6 semaines. La TSH doit idéalement rester inférieure à 2,5mU/l ce qui correspond idéalement à une valeur de la T4 qui soit à la limite supérieure de la normale et cela dès la période pré conceptionnelle. La lévothyroxine étant une hormone thyroïdienne de synthèse à marge thérapeutique étroite, l’équilibre thyroïdien du patient peut être sensible à de très faibles variations de dose.
En post-partum, on peut reprendre la posologie antérieure à la grossesse au bout de 6 semaines. Il n’y a pas de contre-indication à l’allaitement.
b-Augmenter les apports en iode.
Une supplémentation en iode en période périconceptionnelle, et probablement en début de grossesse, paraît être une mesure cohérente et utile particulièrement dans les zones carencées. La grande majorité de l’iode présent dans l’environnement se trouve dans l’eau de mer (et donc dans les animaux et végétaux qui s’y trouvent), même si une toute petite quantité transite dans l’atmosphère et les terres proches de la mer, par le biais des précipitations. Voilà pourquoi les personnes vivant loin de la mer, et a fortiori à une altitude élevée, ont peu de chances de couvrir tous leurs besoins en iode. Si la supplémentation systématique du sel de table dans les années 1950 (on a alors ajouté 10 à 15 microgrammes d’iode par gramme de sel) a permis d’augmenter les apports en France, il faut également privilégier une alimentation variée car l’excès de sel n’est pas souhaitable. Il est recommandé aux futures mères de consommer des aliments riches en iode comme du poisson (haddock, saumon et morue), du beurre et des œufs. Ensuite, la supplémentation en iode, grâce à une solution de Lugol ou des comprimés qui existent généralement en quantité de 150 mcg/comprimé. Pour les femmes en âge de procréer 150mg/jour sont recommandés et 250mg/jour pour les femmes allaitantes.
Enfin, il faut veiller à ne pas passer à côté d’une hypothyroïdie post-thyroïdectomie sur Basedow car les anticorps, même sans thyroïde peuvent être encore présents.
B-Les hyperthyroïdies maternelles avec répercussions fœtales
L’hyperthyroïdie caractérisée par une baisse de la TSH et une augmentation des hormones T3 et T4 concerne 1 à 3% des grossesses.
1-Signes cliniques : amaigrissement, asthénie, tachycardie, sueurs, tremblements, énervement, anxiété, diarrhée, insomnie.
2-les risques:
-pour la mère : hypertension, pré-éclampsie, insuffisance cardiaque, thyrotoxicose aigue.
-Pour le fœtus : hyperthyroïdie fœtale par passage transplacentaire des TRAK ou hypothyroïdie fœtale par passage transplacentaire des antithyroïdiens de synthèse ; mais aussi : retard de croissance, mort fœtale in utero, prématurité, goitre avec compression des voies aérodigestives supérieures (excès de liquide amniotique) ou hyperextension cervicale (risque de dystocie mécanique).
3-Causes
La maladie de Basedow est la plus fréquente et concerne une femme sur 1500. Son diagnostic repose sur la mise en évidence d’anticorps antirécepteurs à la TSH (TRAK). Une amélioration en cours de grossesse est possible mais un rebond est possible en post-partum. Elle expose au risque de pré-éclampsie, de crise aiguë thyrotoxique et d’insuffisance cardiaque. Les autres causes sont la thyrotoxicose gestationnelle, certaines thyroïdites, l’adénome toxique, la thyrotoxicose factice, les grossesses molaires et les mutations de TSH-R (TRAK).
Le traitement de la maladie de basedow repose sur les anti-thyroïdiens de synthèse qui équilibrent la mère mais exposent au risque d’hypothyroïdie fœtale par bloquage de l’hormonogenèse thyroïdienne fœtale avec apparition d’un goitre. Il faut donc utiliser la dose minimale efficace et maintenir la maternelle à la limite supérieure de la normale. Le recours à la chirurgie, possible dès le 2ème trimestre, reste très rare en cas d’échec ou d’intolérance du traitement.Tous les mois, il faut contrôler la TSH, T3 et T4 libres et TRAK. La thyroïde fœtale doit être contrôlée tous les mois à partir de 20 semaines. En cas de goitre fœtal, la surveillance porte sur les taux de TRAK maternels, la dose d’antithyroïdiens de synthèse, le rythme cardiaque fœtal, la maturation osseuse et le Doppler thyroïdien fœtal pour distinguer hypo et hyperthyroïdie fœtale.
Il existe deux mécanismes principaux de formation de goitre :
-les TRAK qui passent la barrière placentaire et être à l’origine de goitres fœtaux hyperthyroïdiens ;
-les antithyroïdiens de synthèse qui passent aussi la barrière placentaire et causer des goitres hypothyroïdiens fœtaux.
Le risque d’hypothyroïdie fœtale dans le cadre d’un basedow maternel est plus important que le risque d’hyperthyroïdie fœtale lié au surdosage d’antithyroïdien.
La mesure de la thyroïde fœtale est possible dès 18 semaines. En dépistage et en l’absence de goitre seul son diamètre suffit. En cas de goitre, il faut mesurer le diamètre et le périmètre et le reporter à l’une des multiples courbes existantes.
La recherche des points d’ossification se fait dès 25 semaines en cas de TEAK positifs impliquant un risque d’hyperthyroïdie et d’avance de maturation osseuse, ou dès 32 semaines en cas de prise d’antithyroïdiens seule pouvant induire une hypothyroïdie et donc un retard de maturation.
La ponction de sang fœtal qui est le meilleur moyen d’apprécier le statut hormonal fœtal reste possible mais réservée à des cas particulièrement difficiles.
Il existe deux groupes d’antithyroïdiens de synthèse :
-les imidazolines : carbimazole (= neomercazole) et thiamazole. Ils ont un risque malformatif.
-les dérivés du thiouracile (PTU) et benzylthiouracile. Ils ont un risque hépatique et d’agranulocytose (nécessité de contrôles mensuels de NFS et bilan hépatique complet).
Le PTU est préféré au premier trimestre du fait de risques malformatifs avec le neomercazole. On le change pour le neomercazole à partir du 2ème trimestre en raison des risques hépatiques et d’agranulocytose sous PTU.
L’allaitement est possible avec ces traitements.
En fonction de l’état maternel, un traitement symptomatique par bêtabloquants peut parfois être nécessaire.
En cas d’antécédent de maladie de basedow, il faut doser les TRAK en début de grossesse. S’ils sont négatifs et en l’absence d’antithyroïdiens de synthèse, il n’y a pas de risque fœtal et pas de surveillance spécifique nécessaire. S’ils sont positifs ou en cas de prise d’antithyroïdiens de synthèse, la mise en place de la surveillance fœtale s’impose.