Qu’est-ce-que l’épilepsie ?
L’épilepsie est le trouble neurologique le plus fréquent après la migraine. En France, il y aurait 400.000 à 500.000 personnes épileptiques. Chaque année, 4.000 enfants de moins de 10 ans deviennent épileptiques. L’épilepsie ne connaît pas de limites géographiques, raciales ou sociales. Environ 5% de la population mondiale connaîtra une crise au cours de sa vie. On estime à 40 millions le nombre de personnes souffrant d’épilepsie sur le globe, en majorité des enfants, des adolescents et des personnes âgées. En raison des ressources économiques et des conditions sociales, 3 personnes épileptiques sur 4 ne sont pas soignées.
L’épilepsie est un trouble neurologique cérébral se traduisant par des crises épileptiques, causées par le fonctionnement anormal transitoire de cellules nerveuses cérébrales (des neurones). Ce fonctionnement excessif et simultané des neurones donne pour résultat des décharges « électriques » soudaines, les décharges épileptiques, qui se traduisent cliniquement par les crises épileptiques. Ces crises peuvent avoir lieu dans différentes régions du cerveau et se traduisent alors par diverses expressions cliniques. En fonction de la localisation et du rôle des cellules cérébrales touchées, on observe des crises ayant des manifestations cliniques différentes. Ces différents types de crises peuvent être divisés en deux grands groupes : les crises généralisées et les crises partielles.
Les crises généralisées affectent l’ensemble ou une grande partie du cortex cérébral. Elles se caractérisent par une perte de conscience et des secousses musculaires répétées ou par des absences caractérisées par une rupture du contact.
Les crises partielles n’impliquent qu’une partie limitée du cerveau. Elles peuvent évoluer vers une crise généralisée. Les crises partielles se divisent en deux catégories : les crises partielles simples et les crises partielles complexes.
On devrait parler des épilepsies, car de nombreuses causes, de nombreuses maladies cérébrales, sont à l’origine d’épilepsie qui se traduit par la répétition de crises épileptiques.
Causes de l’épilepsie
Une crise d’épilepsie peut survenir de façon ponctuelle et isolée, sans qu’il s’agisse d’une maladie épileptique. C’est le cas en cas de problème métabolique comme une hypoglycémie chezune personne diabétique, une hypocalcémie…), après la prise d’un médicament épileptogène (certains neuroleptiques, antidépresseurs…), lors d’une intoxication : au plomb, cocaïne, amphétamines, monoxyde de carbone, excès alcoolique ou sevrage alcoolique.
La « maladie épileptique » est une maladie plurifactorielle, mais il arrive qu’aucune cause ne soit trouvée. L’épilepsie est dite alors idiopathique. C’est plus souvent le cas chez l’enfant que chez l’adulte.
Divers facteurs sont en cause dans la survenue d’une épilepsie :
- une composante génétique : elle semble présente dans deux tiers des épilepsies. En dehors de certaines formes familiales dues à une anomalie d’un gène unique, l’épilepsie est le plus souvent en lien avec des anomalies concernant plusieurs gènes ;
- des lésions du cerveau : tumeurs, AVC;
- hématome cérébral après la prise d’anticoagulants… ;
- une maladie infectieuse du système nerveux (encéphalite, méningite ;
- un traumatisme crânien (il n’y a pas de corrélation entre l’importance de celui-ci et la survenue d’une épilepsie) ;
- une malformation cérébrale, liée par exemple à une sclérose tubéreuse de Bourneville (maladie héréditaire touchant la peau et le système nerveux) ;
- une maladie systémique comme le Lupus;
- un alcoolisme chronique
- une anomalie du développement de certaines zones du cortex.
Epilepsie et contraception orale
Certains antiépileptiques réduisent significativement l’efficacité de la pilule contraceptive. Ce sont la carbamazépine (TEGRETOL et génériques), l’oxcarbazépine (TRILEPTAL et génériques), le topiramate (EPITOMAX et génériques), la primidone (MYSOLINE), la phénytoïne (DI-HYDAN). En cas de prise de l’un de ces antiépileptiques, une pilule dosée à au moins 50 μg d’œstrogènes associée à des moyens contraceptifs mécaniques (préservatifs, crème spermicide) est nécessaire pour assurer la contraception. Les contraceptifs contenant uniquement un progestatif (pilule ou implant) ne conviennent pas chez les femmes qui prennent ces antiépileptiques.
La lamotrigine (LAMICTAL et génériques) ne semble pas modifier l’efficacité des contraceptifs oraux. En revanche, ces contraceptifs associant un progestatif et un estrogène peuvent réduire l’efficacité de la lamotrigine en diminuant sa concentration dans le sang.
Contraception par DIU
Les dispositifs intra-utérins au cuivre ou avec un progestatif n’interfèrent pas avec les médicaments utilisés pour traiter l’épilepsie. Cette contraception peut donc être utilisée par les femmes qui prennent un antiépileptique susceptible de diminuer l’efficacité d’un contraceptif oral.
La pilule du lendemain
Les barbituriques, la primidone, la phénytoïne ou la carbamazépine peuvent aussi diminuer l’efficacité des contraceptifs d’urgence contenant du lévonorgestrel (NORLEVO, LEVONORGESTREL BIOGARAN et leurs génériques). Par conséquent, l’Agence du médicament a publié en janvier 2017 des recommandations pour les femmes qui utilisent ces médicaments. Il vaut mieux utiliser une contraception d’urgence non hormonale, à savoir un dispositif intra-utérin au cuivre. Il peut être placé jusqu’à 5 jours après un rapport sexuel non protégé (efficacité de 99,8%).
Epilepsie et grossesse
Sans traitement efficace, une femme épileptique s’expose à la réapparition de crises préjudiciables pour elle et pour son enfant : les crises de convulsions tonico-cloniques entraînent une baisse momentanée de l’apport d’oxygène au fœtus et la répétition des crises augmente le risque d’accouchement prématuré.
La grossesse d’une femme épileptique se déroule le plus souvent sans difficulté grâce à un suivi régulier et à condition de bien prendre son traitement. Dans un tiers des cas, la grossesse ne modifie pas la fréquence des crises, elle les diminue pour un second tiers des cas, et elle peut les augmenter pour le tiers restant. La croissance fœtale doit être particulièrement surveillée.
Une analyse de différentes études, incluant plus de 2,8 millions de grossesse de femmes épileptiques, a été publiée en 2015. Elle confirme que l’épilepsie, avec ou sans traitement, est associée à une augmentation, légère mais significative, de plusieurs risques, dont celui de fausse couche, d’hémorragies maternelles et de retard de croissance pour le fœtus. Néanmoins, les auteurs de cette analyse sont plutôt rassurants sur la possibilité de mener une grossesse non compliquée en cas d’épilepsie. Ils recommandent de bien informer sur les risques potentiels et de surveiller davantage la grossesse.
Lorsqu’une grossesse est envisagée par une patiente épileptique sous traitement, le médecin réévalue d’abord les bénéfices et les risques du traitement pour la future mère et en discute avec elle. Il recherche ensuite le médicament qui permettra d’équilibrer le mieux possible l’épilepsie, tout en faisant courir le risque le plus faible à l’enfant.
Dans le cas où aucune crise ne serait survenue au cours des dernières années, il peut même envisager d’arrêter toute médication et ce, dès six mois avant la conception. Si, en revanche, un traitement doit être maintenu, le médecin privilégie la prescription d’une seule substance plutôt que de plusieurs substances associées, à la dose la plus faible possible.
Un apport complémentaire en acide folique (vitamine B9) avant la grossesse peut diminuer le risque de malformation de la colonne vertébrale. Cette supplémentation débute deux mois avant la conception et est poursuivie pendant le premier mois de la grossesse. Elle est proposée à toutes les femmes épileptiques en traitement (même si des doutes subsistent quant à son efficacité).
Le risque tératogène (risque de malformations du fœtus) est plus élevé chez la femme sous antiépileptique que dans la population générale, notamment si l’épilepsie nécessite la prescription d’une association d’antiépileptiques. Néanmoins, il ne faut pas modifier son traitement sans avis médical, car il est important que l’épilepsie soit bien contrôlée pendant la grossesse.
L’acide valproïque (ou valproate de sodium) est le plus tératogène des médicaments antiépileptiques. Le risque de malformations est proportionnel à la dose utilisée. Il doit être remplacé en cas de grossesse, sauf absolue nécessité. Les enfants exposés pendant la grossesse aux médicaments à base de valproate ou ses dérivés présentent un risque élevé de malformations congénitales ainsi qu’un risque accru de troubles graves du développement.
Compte tenu de ces risques, l’ANSM a restreint la prescription et la délivrance de ces médicaments pour les filles, adolescentes, femmes en âge de procréer et femmes enceintes.
Ces médicaments ne doivent pas être prescrits chez ces patientes, sauf en cas d’inefficacité ou d’intolérance aux alternatives médicamenteuses. Cette interdiction sera donc étendue aux spécialités à base de valproate indiquées dans l’épilepsie.
La prescription initiale annuelle est désormais réservée aux neurologues, psychiatres et pédiatres.Elle doit faire l’objet d’un accord de soins entre ce médecin spécialiste et la patiente et/ou son représentant légal. Le renouvellement de la prescription au cours de l’année reste possible par tout médecin.
Les malformations les plus fréquentes sont :
- des anomalies cardiaques ;
- des anomalies de formation de la colonne vertébrale (spina bifida) ;
- des malformations du pénis, des reins ou des membres ;
- des fentes labiales.
La carbamazépine augmente également le risque d’anomalie de la formation de la colonne vertébrale (essentiellement spina bifida).
Certains antiépileptiques (phénobarbital, phénytoïne, carbamazépine, primidone) entraînent une carence en vitamine K, vitamine qui permet à l’organisme de lutter contre les hémorragies. Chez les femmes traitées par ces médicaments, une supplémentation en vitamine K est prescrite pendant les quinze jours qui précèdent la date prévue de l’accouchement.
L’accouchement et l’allaitement chez la femme épileptique
L’accouchement a lieu en milieu médicalisé, car il provoque une crise d’épilepsie généralisée chez environ 5 % des patientes.
L’allaitement est déconseillé aux mères qui prennent des médicaments antiépileptiques. Cependant, l’allaitement est possible avec certains antiépileptiques en prenant soin de faire téter le bébé avant la prise de médicaments (pour limiter la quantité de principe actif qui passe dans le lait).