Le front est une présentation où la tête est dans une attitude intermédiaire entre la flexion extrême du sommet et la déflexion extrême qu’est la face. C’est la région du front et la grande fontanelle qui se présentent en premier au détroit supérieur.
Etiologies
La présentation du front se constitue surtout pendant le travail et serait parfois favorisée par des anomalies modérées du bassin, type bassin plat.
On distingue:
*La variété frontale vraie
— C’est une présentation rare (1 pour mille).
— C’est la plus défléchie des diverses variétés de front.
— C’est la région du front qui se présente au détroit supérieur. Le plus grand diamètre est donc l’occipito-mentonier mesurant 13,5 cm et donc parfaitement inacceptable pour le bassin.
*La variété bregmatique
— Sa fréquence est de 1 %.
— Elle est un peu plus fléchantanelle qui se présente en premier au détroit supérieur.
Son plus grand diamètre est l’occipito-nasal mesurant 12 cm qui est tout aussi inacceptable pour le bassin.
La présentation du front est dystocique
Les deux variétés : front vrai et bregma ont en commun leur caractère dystocique. L’engagement y est impossible ou pourrait n’être obtenu qu’au bout d’un certain temps au prix de déformations plastiques importantes menaçant gravement l’enfant.
Si un mécanisme d’accouchement a été décrit dans certains cas de présentation du front, cela ne peut s’observer que pour une tête très petite dans un bassin très vaste. Il s’agit en fait de têtes mal fléchies au moment de l’engagement qui s’accomodent ensuite.
Étude clinique
Il s’agit d’une présentation céphalique dont la dilatation stagne ou qui ne s’engage pas après un début de travail en apparence banal.
La présentation du front se constitue en cours de travail et ne peut être reconnue qu’au toucher vaginal.
La racine du nez est le repère de la présentation. Le toucher perçoit également une surface dure, plus saillante que dans le sommet ; les deux bosses frontales sont au centre avec au pourtour, d’un côté la grande fontanelle et de l’autre les arcades orbitaires et la saillie molle des globes oculaires.
S’il s’agit d’un front vrai, la grande fontanelle est un peu plus périphérique que dans le bregma où elle occupe le centre de l’excavation. On ne doit pas sentir la fontanelle postérieure, ce qui élimine un sommet mal fléchi, ni le menton, ce qui élimine une face mal défléchie.
On ne doit pas parler de «front» tant que la tête n’est pas fixée. La constitution d’une bosse séro-sanguine peut masquer les repères, rendant le diagnostic difficile et un certain nombre de présentations du front sont ainsi méconnues et sont en fait césarisées pour stagnation de la progression du travail.
Si la césarienne ne devait pas être réalisée, des complications surviendraient :
— l’enclavement de la tête, ou échec de l’engagement, ayant pour corollaire la survenue d’une dystocie dynamique ;
— la souffrance fœtale aiguë, prélude de la mort fœtale ;
— la rupture utérine, conséquence de la dystocie.
Conduite à tenir
Lorsque le diagnostic de présentation du front est posé, ce qui est loin d’être toujours facile, la césarienne s’impose, même devant une variété bregmatique. Il n’est pas légitime d’accepter une tentative d’engagement en force, peut-être possibles au prix de déformations plastiques importantes et dangereuses pour le fœtus et pour la mère. Seul l’accouchement d’un prématuré ou d’un deuxième jumeau pourrait être envisagé par voie basse avec une surveillance tout particulièrement attentive.