On appelle anomalie chromosomique toute modification du nombre ou de la structure des chromosomes. La plus connue et la plus fréquente est la trisomie 21 ou syndrome de Down (Down syndrome) ou mongolisme. Il en existe aussi beaucoup d’autres; certaines étant incompatibles avec la vie et provoquent généralement des fausses couches, d’autres sont responsables de handicaps psychomoteurs plus ou moins lourds, d’autres enfin peuvent être parfaitement compatibles avec une vie normale.
Le risque que l’enfant soit atteint d’une anomalie chromosomique est proportionnel à l’âge de la mère comme le montre le tableau ci-après.
La seule façon de savoir avec certitude si le bébé n’est pas porteur de ce type d’anomalie est de réaliser un prélèvement invasif, c’est-à-dire soit une amniocentèse soit une biopsie de trophoblaste (= biopsie de tissu placentaire), afin de dresser le caryotype de votre bébé. Le caryotype étant la carte génétique du bébé. Cependant, ce type d’examen comporte un risque de provoquer une fausse couche, aussi n’est-il pas proposé systématiquement mais uniquement lorsque l’on considère que le risque qu’il y ait une telle anomalie est suffisamment élevé pour justifier le risque du prélèvement.
I-L’estimation du « risque » d’anomalie
Il s’agit donc de chercher à évaluer de la manière la plus fiable possible le pourcentage de risque qu’il y ait une anomalie chromosomique.
Il existe d’assez nombreuses méthodes pour calculer ce risque et ne tenir compte que de l’âge de la mère est très insuffisant dans la mesure où les femmes enceintes jeunes étant plus nombreuses que les femmes âgées, les trisomiques se rencontrent plus souvent chez les moins de 38 ans! Elles ont toutes été scientifiquement évaluées, la meilleure méthode étant celle qui induit le plus petit nombre de prélèvements inutiles (donc de fausses couches injustifiées), tout en permettant de dépister le plus grand pourcentage possible d’anomalies chromosomiques.
Compte tenu de ces impératifs, la technique actuellement recommandée par l’ensemble de la communauté scientifique est une méthode qui associe, selon un algorithme de calcul statistique, les trois éléments suivants :
1-Le risque lié à votre âge : on sait que plus l’âge de la mère augmente, plus le risque d’anomalie est important. Par exemple il passe de 1/1500 à 20 ans à 1/128 à 39 ans.
2-Le risque lié à l’épaisseur de la nuque du fœtus. Cette mesure sera faite par votre gynécologue à l’aide de l’échographie, entre 11 et 13 semaines d’aménorrhée.
3 -Le risque calculé d’après certains dosages effectués au premier trimestre (bêta-hCG et protéine PAPP-A) ) aussi appelé HT21. Une valeur basse de PAPP-A et/ou une valeur élevée de β-hCG libre sont associées à un risque plus élevé de trisomie 21.
Ces trois éléments permettent d’établir un pourcentage global de risque d’anomalie chromosomique.
II-Le diagnostic prénatal non invasif (DPNI)
Il est aujourd’hui possible de réaliser sur le sang maternel une étude de l’ADN foetal et celà dès la 10ème semaine d’aménorrhée.
Le test de dépistage prénatal par l’étude de l’ADN fœtal est une nouvelle méthode qui offre la possibilité de dépister les trois principales trisomies (21, 13 et 18) et les anomalies des chromosomes sexuels à partir d’une simple prise de sang maternel, sans biopsie de trophoblaste ou amniocentèse (dont les risques de fausse couche, même très faibles, ne sont pas nuls).
Dès la 11ème semaine d’aménorrhée, sur les populations à haut risque, ce test peut détecter les anomalies chromosomiques avec une sensibilité de 99,1% pour la trisomie 21, de 99,9% pour la trisomie 18 et de 91,7% pour la trisomie 13. Cela signifie que ce test n’est pas un test diagnostic mais un test de dépistage à haute sensibilité.
Il existe en fait trois types de tests:
-Un premier test recherchant seulement les anomalies les plus fréquentes, à savoir: Trisomies 21, 13 et 18. Ce test est remboursé depuis 2019 par la Sécurité Sociale.
-Un test qui permet de dépister les trois principales trisomies (21, 13 et 18) et les anomalies des chromosomes sexuels. Il s’est graduellement enrichi de la recherche des trisomies 16 et 22 ainsi que des principales microdélétions dépistables de manière non invasive avant la naissance. La plupart sont rares, certaines plus fréquentes, telles le syndrome de Di George (environ 1/2000). Sont actuellement disponibles les recherches de délétion 22q11 (syndrome de Di George), 5p (syndrome du cri du Chat), délétion 1p36, délétion 15q (syndromes d’Angelman et Prader-Willi), 11q (syndrome de Jacobsen), 8q (syndrome de Langer Giedon), 4p (syndrome de Wolf-Hirschorn).
-Enfin un test plus complet qui en plus du dépistage des trisomies 13,18 et 21, dépiste plus de 95% des anomalies déséquilibrées supérieures ou égales à 7 Mégabases. Ce test porte sur chaque chromosome du génome, ce qui en fait un test de dépistage dont le seuil de détection est équivalent à celui d’un caryotype fœtal réalisé à partir d’une biopsie de trophoblaste ou d’une amniocentèse. C’est le plus complet et le plus précis actuellement disponible, mais dont le prix est de plus de 1000 euros et qui n’est réalisé qu’aux Etats-Unis.
Les résultats sont rendus en une dizaine de jours après la réalisation du test.
-Un résultat négatif n’est pas sûr à 100% mais il divise par 100 le risque de trisomie 21 dans les groupes à risque mentionnés ci-dessus.
-Un résultat positif signifie que la probabilité que l’enfant soit atteint de trisomie 21 est quasi certaine (sûr à plus de 99% pour la trisomie 21), mais ce résultat devra néanmoins être confirmé par une amniocentèse.
Il est aujourd’hui possible de réaliser sur le sang maternel une étude de l’ADN foetal et celà dès la 10ème semaine d’aménorrhée.
Indications du DPNI
Selon l’arrêté du 14/12/2018 ce test est recommandé dans les cas suivants:
- Risque supérieur à 1/1000 par les marqueurs sériques maternels. (Le choix de proposer un test ADNlcT21 à partir d’un seuil de risque de 1/1000 plutôt que 1/250 permet de diagnostiquer 80 T21 fœtales supplémentaires par rapport à la procédure standard, de réduire le nombre de faux-négatifs de 85, pour un nombre de pertes fœtales évitées équivalent, mais un coût supplémentaire de 17,5 M€ par an.)
- Antécédent de grossesse avec trisomie 21
- Parent porteur d’une translocation Robertsonienne impliquant un chromosome 21
- Grossesse gémellaire, en dépistage primaire, si absence d’anomalies échographique
- Profils atypique (hors borne) pour les marqueurs sériques maternels de la trisomie 21
- Age maternel supérieur à 38 ans et dépistage par les marqueurs sériques de la trisomie 21 non réalisés (Hors nomenclature)
Les résultats sont rendus en une dizaine de jours après la réalisation du test.
-Un résultat négatif n’est pas sûr à 100% mais il divise par 100 le risque de trisomie 21 dans les groupes à risque mentionnés ci-dessus.
-Un résultat positif signifie que la probabilité que l’enfant soit atteint de trisomie 21 est quasi certaine (sûr à plus de 99% pour la trisomie 21), mais ce résultat devra néanmoins être confirmé par une amniocentèse.
En résumé, la stratégie de dépistage est la suivante (on entend par prélèvement invasive une amniocentèse ou une biopsie de trophoblaste):
Contre-indications du test
Dans les cas suivants, ce test n’est pas réalisé et un prélèvement invasif est proposé d’emblée:
- en cas de clarté nucale supérieure ou égale à 3,5 mm,
- en cas d’anomalies échographiques autres.
Quelques limites cependant du test utilsé actuellement et remboursé:
Ce test ne permet pas de détecter les anomalies de structure des chromosomes; ce n’est pas un caryotype.
Il ne détecte pas les anomalies chromosomiques autres que les trisomies 21, 13 , 18 et les anomalies des chromosomes sexuels ( 45 X Syndrome de Turner, XXY Syndrome de Klinefelter, 47 XXX ou trisomie X).
Il ne détecte pas les maladies génétiques.
Il ne permet pas de détecter les trisomies rares ou les anomalies des chromosomes sexuels lorsqu’elles sont en mosaïques, en particulier en mosaïques faibles (c’est-à-dire non présentes dans toutes les cellules).
L’ADN fœtal étudié étant d’origine trophoblastique, ce test ne permet pas de détecter les discordances chromosomiques rares entre fœtus et placenta.
Compte tenu de la méthode utilisée et des performances du test, il peut être utilisé en cas de grossesses multiples d’après l’expérience du laboratoire. Cette situation pose toutefois des problèmes particuliers d’interprétation.
En cas d’arrêt d’évolution précoce chez un fœtus dans le cas d’une grossesse multiple, l’interprétation du test peut être difficile.
Pour les patientes présentant un surcharge pondérale importante, la fiabilité du test peut être réduite.
La sensibilité de ce test est en cours de validation dans les populations à risque faible d’anomalies chromosomiques.
III-Que faire si le compte de chromosomes montre l’existence d’un fœtus porteur de trisomie 21 ?
C’est une annonce difficile à entendre.
Il est nécessaire de prendre le temps de se faire accompagner et de s’informer sur la trisomie 21 et sa prise en charge.
Il existe alors plusieurs possbilités :
-Poursuivre la grossesse et accueillir votre bébé,
-Poursuivre la grossesse et confier le bébé dans le cadre d’une adoption, –Demander une interruption médicale de la grossesse (IMG).
Pour vous aider à établir votre choix :
-Les professionnels de santé qui vous entourent (gynécologue-obstétricien, radiologues, sage-femme, médecin généraliste, pédiatre, généticiens, psychologues) sont là pour vous aider à prendre une décision. Dans chaque région existe un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal dans lequel tous ces professionnels travaillent en équipe pour vous aider.
➢-Des associations de familles vivant avec des personnes porteuses de trisomie 21 sont aussi à votre disposition pour vous aider : n’hésitez pas à les contacter.
