Le certificat pénuptial et la consultation prénuptiale ont été supprimés en 2007. Il n’en reste pas moins que ce que l’on va appeler un bilan préconceptionnel reste utile et conseillé lors d’une demande d’arrêt d’une contraception, en cas de projet de mariage ou en réponse aux demandes spontanées d’une femme ou d’un couple qui a un projet de grossesse.
Ce bilan comporte des aspects cliniques, biologiques et préventifs.
Données de l’interrogatoire
-Consanguinité du couple.
-Âge inférieur à 18 ans ou supérieur à 35 ans.
-Un surpoids.
-Des antécédents familiaux tels qu’une maladie ou un problème de santé chronique ; des maladies génétiques; des anomalies liées à la prise de Distilbène® par la mère.
-Des antécédents familiaux de malformations ou de maladie héréditaire imposent une consultation de conseil génétique.
-Les antécédents gynécologiques et les complications éventuelles de grossesses précédentes.
Données de l’examen clinique
-Mesure de la pression artérielle
-Mesures du poids, de la taille et calcul de l’indice de masse corporelle
-Examen gynécologique, en particulier examen clinique des seins, frottis cervical de dépistage (s’il date de plus de 2 à 3 ans), recherche de mutilations de
l’appareil génital, etc.
Examens biologiques
-Détermination du groupe sanguin (A, B O, phénotypes rhésus complet et Kell) si la femme ne possède pas de carte de groupe sanguin complète (2 déterminations sont nécessaires) ; en cas de rhésus négatif, il est proposé d’informer la femme de l’intérêt de la détermination du groupe sanguin du futur père.
-Recherche d’agglutinines irrégulières en cas d’antécédent de transfusion .
-Examens sérologiques de la toxoplasmose(en l’absence de preuve écrite de l’immunité) et de la rubéole
-Sérologie VIH 1 et 2 à proposer à la femme ou au couple.
-Autres dépistages à proposer
-taux d’anticorps anti-Hbs chez une femme vaccinée, sinon antigène Hbs
-sérologie VHC
-sérologie de la syphilis
-recherche de Chlamydia par PCR sur le premier jet urinaire
-Glycémie à jeun pour dépistage du diabète de type 2 en cas de facteurs de risque ou d’antécédents.
-En cas de diabète préexistant, il est fortement souhaitable d’obtenir un équilibre correct du diabète avant la grossesse, soit une hémoglobine glycosylée inférieure à 6,5%
-Selon l’origine géographique du couple, une électrophorèse de l’hémoglobine peut être indiquée. Ainsi, la thalassémie dite mineure est très fréquente dans les populations du pourtour méditerranéen et en cas d’hétérozygotie des deux parents, une éventuelle thalassémie homozygote chez leur enfant serait gravissime.
Evaluation des traitements en cours
Dans tous les cas, le rapport bénéfice/risque de toute prescription médicamenteuse doit être attentivement évalué chez une femme qui exprime un désir de grossesse.
En cas de maladie chronique ou de traitement au long cours, il faut anticiper les éventuels ajustements thérapeutiques à effectuer, si besoin avec le spécialiste de la maladie concernée. Ce peut notamment être le cas des antiépileptiques, des antidiabétiques, des antihypertenseurs, des anticoagulants, des psychotropes, etc. Il est possible de consulter le Centre de Référence des Agents Tératogènes : www.lecrat.org
Le point sur les vaccinations
Dans tous les cas, vérifier le carnet de vaccination de la femme et envisager avec elle les rappels ou vaccinations indispensables, en particulier tétanos-diphtérie-poliomyélite-coqueluche.
– Coqueluche : s’assurer d’une vaccination efficace du couple et proposer un éventuel rattrapage, ou vacciner les adultes suseptibles de devenir parents dans les mois ou années à venir. La vaccination contre la coqueluche est recommandée à partir du deuxième trimestre de grossesse (en privilégiant la période entre 20 et 36 semaines d’aménorrhée).
-Rubéole : vacciner les femmes dont la sérologie est négative. En raison du risque tératogène, il est nécessaire de s’assurer de l’absence d’une grossesse débutante et d’éviter toute grossesse dans les 2 mois qui suivent la vaccination. Pour les femmes nées après 1980 on utilise plutôt le vaccin trivalent – rougeole, rubéole, oreillons – au lieu d’un vaccin rubéoleux seul.
-Varicelle: vacciner les femmes en âge de procréer, notamment celles qui ont un projet de grossesse et pas d’antécédent clinique de varicelle (en cas de doute, un contrôle sérologique préalable peut être pratiqué). La vaccination est possible si le test de grossesse est négatif, et, une contraception efficace de 3 mois est recommandée après chaque dose de vaccin.
-La vaccination maternelle antigrippale est recommandée en cas de pathologie maternelle respiratoire, cardiologique ou vasculaire, neurologique, néphrologique, de déficit immunitaire ou de diabète.
-La vaccination des femmes enceintes contre le Covid 19 est recommandée dès le 1er trimestre de grossesse.
Hygiène et mode de vie
-Alimentation et activité physique: proposer une alimentation variée et équilibrée associée à une activité physique régulière. Ces conseils ne sont pas un scoop mais relèvent du bon sens et doivent être rappelés inlassablement. Notamment :
-Des conseils visant à prévenir la listériose et, le cas échéant, la toxoplasmose doivent être donnés en cas de projet de grossesse à court terme.
-En cas de surpoids, augmenter le niveau d’activité physique associé au suivi de conseils diététiques.
-En cas d’obésité, de grande maigreur, voire d’anorexie, compléter le recueil d’informations et l’examen clinique et proposer une prise en charge adaptée.
-Automédication: souligner les risques de l’automédication et expliquer à la femme que la prise de médicaments sans prescription est déconseillée dès qu’un projet de grossesse existe. S’informer des médicaments dangereux auprès de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé sur http://afssaps.fr
ou du centre de renseignements sur les agents tératogènes http://www.lecrat.org
-Alcool: en cas de consommation régulière compléter le recueil d’informations et proposer des modalités de sevrage si besoin. En cas de consommation arrêter la prise d’alcool dès le début de la grossesse.
-Tabac (consommation active ou/et passive) : proposer une aide au sevrage tabagique si besoin. Souligner les effets du tabac sur le développement de l’enfant durant la grossesse et expliquer à la femme et au couple l’intérêt de cesser de fumer avant la grossesse.
-Cannabis et autres substances psycho-actives: identifier l’ensemble des consommations (produits, doses, etc.), compléter le recueil d’informations et l’examen clinique et proposer une aide au sevrage si besoin.
-Caféine : diminuer la consommation à moins de 5-6 tasses par jour (café, sodas).
-Pénibilité du travail, risques professionnels: connaître le métier et le poste de travail de la femme, la distance entre le domicile et le travail. Déterminer l’exposition éventuelle à des produits tératogènes en prenant contact avec le médecin de la santé au travail si besoin.
-Recherche des situations de précarité: identifier des difficultés d’accès aux soins, unisolement social, un emploi précaire, un risque d’exposition au plomb, etc. Compléter le recueil d’informations et proposer à la femme ou au couple de les orienter vers des dispositifs visant à améliorer l’accès aux soins et l’accompagnement psychosocial.
-Recherche des situations de maltraitance, de violence domestique ou d’autres facteurs de vulnérabilité pouvant être source de difficultés ultérieures : mettre la femme en confiance afin qu’elle puisse s’exprimer en toute liberté lors d’un entretien singulier si possible.
Prescription d’acide folique
La prévention des anomalies de fermeture du tube neural par un apport de folates est conseillée à partir du moment où la femme a un souhait de grossesse, prescrire des folates lors de la consultation préconceptionnelle et prolonger la prise jusqu’à la12ème semaine d’aménorrhée à la dose de 400 microgrammes par jour (=0,4mg/jour).