Les phénomènes mécaniques de l’accouchement sont déterminés par la forme et les dimensions de la tête fœtale, la forme et les dimensions du bassin maternel et les rapports que doivent contracter ces deux éléments au cours du travail et de l’expulsion.
I-Le mobile foetal
A-La tête
1-Description
La tête est la partie du fœtus offrant les plus grands diamètres. Elle a la forme d’un ovoïde à grosse extrémité postérieure dont le grand axe va du menton à un point situé un peu en avant de la saillie de l’occiput. Elle comprend deux parties : le crâne et la face.
a- Le crâne. On lui décrit deux parties : la voûte et la base
-La voûte, convexe, plus large en arrière qu’en avant, est formée par les deux moitiés du frontal en avant, les deux pariétaux et les deux écailles temporales au milieu et latéralement, l’écaille de l’occipital en arrière. Mais il s’agit d’os de membrane dont l’ossification est incomplète, ce qui confère au crâne une certaine souplesse. Les os du crâne sont reliés entre eux par une membrane non ossifiée. Entre deux os voisins cette membrane constitue la «suture» et l’entrecroisement des sutures définit les fontanelles. Certaines sutures et fontanelles sont particulièrement intéressantes sur le plan obstétrical. Ce sont : la suture longitudinale qui va de la racine du nez à l’occiput. Elle sépare en avant les deux os frontaux, en arrière les deux pariétaux. Elle permet de déterminer l’orientation de la tête dans l’un des grands diamètres de l’excavation pelvienne; les sutures transversales qui partent perpendiculairement de la suture longitudinale. L’antérieure sépare les frontaux et les pariétaux, la postérieure sépare les pariétaux de l’écaille de l’occipital; la fontanelle bregmatique ou fontanelle antérieure ou encore grande fontanelle est le point de rencontre de la suture longitudinale avec la suture transversale antérieure. Elle est située entre les deux frontaux en avant et les deux pariétaux en arrière. Elle est de forme losangique à grand axe antéro-postérieur et à chacun de ses quatre angles aboutit une suture ; la fontanelle postérieure ou lambdoïde ou petite fontanelle se trouve au point de rencontre de la suture longitudinale et de la suture transversale postérieure. Elle est située entre les deux pariétaux et l’écaille de l’occipital. Elle est triangulaire et très petite.
Ces fontanelles renseignent sur la variété de présentation céphalique et sur son degré de flexion.
-La base du crâne est un massif ostéo-cartilagineux solide et indéformable.
b-La face
C’est un massif osseux indéformable qui s’étend de la grande fontanelle jusqu’au menton. Ses dimensions sont inférieures à celles de la voûte crânienne:
-Diamètres antéro-postérieurs. Ils correspondent à une tête se présentant dans une position intermédiaire entre la flexion et la déflexion (front vrai ou variété bregmatique) :
occipito-nasal = 13 cm (de l’occiput à la racine du nez, il correspond à la présentation bregmatique) ;
sous occipito-bregmatique = 9,5 cm (correspond à la présentation habituelle du sommet tête bien fléchie) ;
sous occipito-frontal = 11 cm (de l’occiput au point le plus saillant du frontal) ;
occipito-mentonnier (ou syncipito-mentonnier) = 13,5 cm (du menton au point le plus saillant de l’occiput).
Occipito-nasal = 13 cm (de l’écaille de l’occipital à la racine du nez).
-Diamètres verticaux
sous mento-bregmatique = 9,5 cm (correspond à la présentation de la face, tête défléchie).
-Diamètres transversaux
bipariétal = 9,5 cm ;
bitemporal = 8 cm.
-Circonférences crâniennes :
grande circonférence = 37 cm (correspondant au diamètre occipito-mentonnier) ;
petite circonférence = 33 cm (correspondant au diamètre occipito-bregmatique).
2-Les possibilités de réduction des dimensions du crâne fœtal
Certaines dimensions du crâne fœtal sont incompatibles avec un accouchement normal, c’est-à-dire avec le passage à l’intérieur du bassin maternel. C’est le cas des présentations mal fléchies ou mal défléchies qui offrent des diamètres incompatibles avec ceux du bassin tels l’occipito-mentonnier, l’occipito- frontal ou l’occipito-nasal. La tête ne peut présenter ses plus petites dimensions (9,5 cm) qu’à la condition qu’elle soit totalement fléchie (sous occipito-bregmatique) ou totalement défléchie (présentation de la face, diamètre sous mento-bregmatique).
Le passage dans la filière génitale, outre ces positions bien précises, impose à la tête fœtale des déformations plastiques qui sont rendues possibles par l’ossification incomplète du crâne. Ainsi :
— le chevauchement des pariétaux permet la réduction du diamètre transversal de la voûte ;
— le glissement de l’écaille de l’occipital sous les pariétaux diminue le diamètre antéro-postérieur.
Ces déformations, pour être acceptables, doivent être modérées, progressives et se produire dans le cadre d’une présentation eutocique, c’est-à-dire bien fléchie ou fortement défléchie. Il ne faut pas compter sur elles pour amoindrir un trop grand diamètre lié à un défaut de flexion.
B-Les épaules
Le diamètre biacromial est de 12 cm, réductible par tassement à 10 cm ce qui permet aux épaules de franchir aisément le bassin. La dystocie des épaules est très rare et n’est possible qu’en cas de très gros enfant.
C-Les hanches
Le diamètre bitrochantérien est de 9,5 cm, donc acceptable pour le bassin.
II-La filière génitale
La mécanique si particulière de l’accouchement dans l’espèce humaine est imposée par la forme de la filière génitale. Elle comporte :
— un canal osseux : le bassin ;
— un diaphragme musculo-aponévrotique situé à la partie basse du bassin.
A-Le bassin osseux
Les lignes innominées divisent le bassin en deux parties :
— en haut le grand bassin représenté par l’évasement des ailes iliaques, la face supérieure des ailerons sacrés et la face antérieure de la colonne lombaire. Il n’a pas d’intérêt obstétrical ;
— en bas le petit bassin ou pelvis. Sa traversée constitue l’essentiel de l’accouchement.
La cavité pelvienne des mammifères quadrupèdes a la forme d’un cylindre. L’acquisition de la station verticale par l’espèce humaine a été responsable d’une nette courbure du cylindre pelvien et d’un rétrécissement du détroit supérieur contribuant ainsi à compliquer la mécanique de l’accouchement.
Le pelvis féminin a donc la forme d’un segment de cylindre courbe à concavité antérieure, s’enroulant en avant autour du pubis et limité en arrière en grande partie par le sacrum. On lui décrit un orifice d’entrée ou détroit supérieur, et un orifice de sortie ou détroit inférieur. Ces deux orifices limitent la cavité pelvienne.
1-Le détroit supérieur
Le détroit supérieur représente l’obstacle le plus difficile à franchir pour la tête fœtale.
a-Limites
— en avant, le bord supérieur de la symphyse pubienne ;
— en arrière, le bord antérieur de l’aileron sacré et surtout l’angle sacro-lombaire, fortement saillant entre L5 et S1 appelé promontoire ;
— latéralement, les lignes innominées.
b-Forme
Elle est comparable à un cœur de carte à jouer en raison de la saillie du promontoire. Malgré des dimensions compatibles avec un accouchement normal, il existe différents types de bassins, classés en fonction de la forme ou des dimensions de leur détroit supérieur. Ils peuvent modifier les modalités d’engagement de la tête. Deux classification sont utilisées :
*Classification de Thoms. Elle ne tient compte que des diamètres antéro-postérieur et transverse maximum et pas de la forme du détroit supérieur :
— bassin dolichopellique : diamètre antéro-postérieur supérieur au transverse maximum ;
— bassin mésatipellique : diamètre antéro-postérieur identique ou inférieur de 1 cm au diamètre transverse maximum ;
— bassin brachypellique : diamètre antéro-postérieur inférieur de 1 à 3 cm au diamètre transverse maximum ;
— bassin platypellique : diamètre antéro-postérieur inférieur de plus de 3 cm au transverse maximum.
*Classification de Caldwell et Moloy. Elle repose sur le principe que des formes différentes peuvent correspondre à des dimensions identiques :
— le bassin anthropoïde allongé d’avant en arrière (dolichopellique) ;
— le bassin gynécoïde, arrondi, correspond aux bassins mésatipelliques et brachypelliques, s’observe chez la moitié des femmes ;
— le bassin platypelloïde, plat, allongé transversalement, est rare et correspond aux bassins platypelliques ;
— le bassin androïde, vaguement triangulaire, rappelant un bassin masculin ;
— les bassins mixtes : plat-androïde, plat-gynécoïde, androïde-gynécoïde, etc…
c-Orientation
Le plan du détroit supérieur est fortement oblique en bas et en avant réalisant un angle de 60 ° sur l’horizontale (sujet debout) car le promontoire surplombe le pubis d’environ 10 cm. L’axe du détroit supérieur va de l’ombilic à l’interligne sacro-coccygien ; il est différent de l’axe longitudinal de l’utérus.
d-Dimensions
— diamètre promonto-rétro-pubien, ou diamètre utile d’engagement : 10,5 cm ;
— diamètre promonto-sous pubien, que l’on s’efforce d’apprécier cliniquement par le toucher vaginal : 12 cm ;
— diamètre transverse médian ou utile : 12 cm ;
— diamètre transverse maximum : 13,5 cm, plus large, mais situé trop en arrière pour être utilisable par la présentation ;
— diamètres obliques : 12 cm, de l’articulation sacro-iliaque à l’éminence pectinéale du coté opposé.
2- La cavité pelvienne
a-Limites :
— en avant, la face postérieure, convexe de la symphyse pubienne ;
— en arrière, la face antérieure du sacrum et du coccyx, concave en avant ; cette paroi postérieure est beaucoup plus haute (16 cm) que la paroi antérieure pubienne (4 cm) ;
— latéralement, la face interne de l’os iliaque qui sépare le trou obturateur en avant des grande et petite échancrures sciatiques en arrière.
b-Forme :
La cavité pelvienne a la forme d’un cylindre courbe tournant autour du pubis. Elle est rétrécie au niveau des épines sciatiques qui déterminent ce qu’il est convenu d’appeler le détroit moyen de Brindeau limité par :
— en arrière S4-S5 ;
— en avant, une ligne joignant l’épine sciatique au 1/3 supérieur de la symphyse ;
— latéralement, les épines sciatiques et le bord supérieur du petit ligament sacro-sciatique.
Le détroit moyen divise la cavité pelvienne en trois parties qui sont entrées dans le langage obstétrical courant :
– la partie haute, au-dessus des épines sciatiques ;
–la partie moyenne, au niveau des épines ;
–la partie basse, au-dessous des épines.
c-Dimensions
Tous les diamètres de la cavité sont à peu près égaux et mesurent 12 cm à l’exception du diamètre transversal du détroit moyen, diamètre bisciatique, qui mesure 9,5 cm.
3-Le détroit inférieur
a-Limites :
— en avant, le bord inférieur de la symphyse ;
— en arrière, le coccyx ;
— latéralement, d’avant en arrière, le bord inférieur des tubérosités ischiatiques, le bord inférieur des ligaments sacro- sciatiques.
b-Forme :
losangique à grand axe antéro-postérieur.
c-Orientation :
Le plan du détroit inférieur est légèrement oblique en bas et en avant formant un angle de 11° avec l’horizontale. Sur la femme couchée, il est oblique en bas et en arrière, et se rapproche de la verticale.
d-Dimensions :
— diamètre coccy-sous-pubien = 9,5 cm. Cediamètre peut être augmenté jusqu’à 12 cm par la rétropulsion du coccyx due à la pression de la tête fœtale.
— diamètre sous-sacro-sous-pubien = 11 cm, fixe, unissant la pointe du sacrum au bord inférieur du pubis.
B-Le diaphragme musculo-aponévrotique
Un diaphragme musculo-aponévrotique obture vers le bas la cavité pelvienne. Il a la forme d’un entonnoir dont la périphérie s’insère sur la paroi, sensiblement au niveau du détroit moyen, et dont le sommet se situe au centre du détroit inférieur formant le plan profond du périnée. Ce sommet est ouvert par une fente à grand axe antéro-postérieur qui impose à la tête une position antéro-postérieure lorsqu’elle parvient à la partie basse de l’excavation.
Ce diaphragme est constitué par les deux releveurs de l’anus. Les faisceaux antérieurs convergent vers le raphé ano-vulvaire et le sphincter anal ; les faisceaux postérieurs vers le raphé ano-coccygien et le coccyx. L’anus, au milieu du diamètre bi-ischiatique, au sommet de l’entonnoir, sépare le périnée antérieur du périnée postérieur. Entre vulve et anus, plusieurs feuillets contribuent à former le noyau fibreux central du périnée qui correspond à l’intrication sur la ligne médiane des faisceaux pubiens antérieurs des releveurs et des deux couches de muscles transverses séparées par l’aponévrose périnéale moyenne.
III- La mécanique obstétricale en présentation céphalique ou: l’adaptation de la tête au bassin
Pour parvenir à naître, la tête de l’enfant doit parcourir toute la filière pelvi-génitale selon un mouvement complexe imposé par la nécessaire imbrication de la tête fœtale aux sinuosités du bassin.
Depuis le détroit supérieur jusqu’à l’orifice vulvaire, ce mouvement associe:
— une descente ;
— un changement d’orientation selon une courbe à concavité antérieure ;
— une rotation pour passer d’une position oblique à une position antéro-postérieure ;
— et des mouvements de flexion et extension ainsi que d’asynclitisme.
A-L’engagement
1-Définition
On dit qu’une tête est engagée lorsque son plus grand diamètre a franchi l’aire du détroit supérieur.
2-Le diagnostic d’engagement
Il est capital de reconnaître l’engagement et de ne l’affirmer qu’avec certitude…
— parce que certaines manœuvres comme la pose de forceps sont formellement contre-indiquées sur une tête non engagée, la césarienne étant la seule issue ;
— parce que tant que la tête n’est pas engagée, rien de l’accouchement n’est réellement commencé, même si le col est dilaté ;
— et inversement parce que lorsque la tête a réellement et franchement passé le détroit supérieur, elle ne doit plus rencontrer d’obstacle au niveau des autres détroits ; les éventuels défauts de descente dans l’excavation étant, en général, seulement le fait d’anomalies de flexion et de rotation.
Trois signes cliniques permettent de reconnaître l’engagement :
–le signe de Farabeuf : la tête est engagée si l’on ne peut passer non plus deux doigts mais un seul entre la présentation et la concavité sacrée. L’existence d’une bosse séro-sanguine rend ce signe difficile à interpréter et risque de favoriser de graves erreurs par excès ;
–le signe de Le Lorier : la tête est engagée si l’on ne peut plus passer trois doigts entre l’épaule antérieure et le pubis en déprimant la peau sus-pubienne ;
–le signe de Pinard dit «palper mensurateur», permet d’apprécier le débord de la tête au-dessus du pubis. S’il existe un débord, la tête n’est pas engagée. Il peut cependant exister un faux débord passager lors de l’engagement de la tête en asynclitisme, au moment où la bosse pariétale postérieure passe devant le promontoire. Inversement, si un tel asynclitisme postérieur n’évolue pas, la bosse pariétale postérieure à beau avoir franchi le détroit supérieur, la bosse antérieure est au-dessus du bassin et la tête n’est pas engagée. On reconnaît l’asynclitisme par le repérage de la suture sagittale. Le signe de Pinard n’est interprétable qu’à membranes rompues.
Il était naguère classique d’affirmer que la tête fœtale s’engageait en fin de grossesse avant tout travail chez la primipare, et seulement après le début des contractions, voire après la rupture des membranes chez la multipare. Cela n’est vrai que de temps en temps et il n’est pas rare de trouver au 9e mois une tête non engagée chez la primipare.
3-Les forces responsables de l’engagement
Le fœtus est poussé vers le bas par la force de la contraction utérine. L’axe de la poussée utérine est différent de 30 à 50 degrés de l’axe du détroit supérieur. La tête est donc propulsée en bas et en avant contre le pubis. La force résultante de la poussée utérine se décompose :
— en une force perpendiculaire au plan du pubis ;
— et en une force parallèle au plan du pubis : c’est cette dernière qui est responsable de la descente de la tête à travers le détroit supérieur. Elle est d’autant plus faible que l’angle entre l’axe du détroit supérieur et l’axe de la force utérine est plus grand. La flexion forcée des cuisses tend à augmenter la composante utile.
En fait, plus que le franchissement du «plan» du détroit supérieur, l’engagement correspond au passage de la tête dans un cylindre oblique, le «cylindre d’engagement» de Demelin délimité en avant par la moitié supérieure de la face postérieure du pubis et en arrière par le haut de la première vertèbre sacrée immédiatement sous le promontoire. L’axe de ce cylindre est sensiblement différent de la direction de la force, résultante de la poussée utérine.
4-Les nécessités de l’engagement
L’engagement nécessite deux phénomènes concomitants sans lesquels il ne pourrait avoir lieu :
— l’orientation préalable de la tête ;
— un amoindrissement de ses diamètres.
a-L’orientation
Lorsque le sommet tend à s’engager, l’occiput, qui est le repère de la présentation, peut théoriquement se trouver en face du pubis, du sacrum, d’un des ilions en avant ou en arrière, ou en transverse droit ou gauche . Cela définit huit positions :
— OP (occipito-pubienne) ;
— OS (occipito-sacrée) ;
— OIGA (occipito-iliaque-gauche-antérieure) ;
— OIGP (occipito-iliaque-gauche-postérieure) ;
— OIDA (occipito-iliaque-droite-antérieure) ;
— OIDP (occipito-iliaque-droite-postérieure) ;
— OIGT (occipito-iliaque-gauche-transverse) ;
— OIDT (occipito-iliaque-droite-transverse).
La tête en présentation du sommet emprunte les diamètres du bassin les plus grands donc les diamètres obliques. Ainsi les saillies de la tête fœtale s’emboîtent avec précision au niveau de l’arc antérieur du bassin et des sinus sacro-iliaques.
La forme ovale de la section de l’utérus gravide, sa rotation naturelle du coté droit et la réaction de la tête, asymétrique et ovalaire, contre le pubis, font que le dos du fœtus se place le plus souvent en avant et à gauche (OIGA) ou en arrière et à droite (OIDP).
b-L’amoindrissement des diamètres
Ils s’obtient grâce à plusieurs mécanismes d’importance inégale.
–La flexion de la tête est le phénomène essentiel et indispensable à l’engagement du sommet. Une fois la tête orientée dans un diamètre oblique, sous l’effet des contractions utérines, le front vient buter en arrière sur le rebord sacro-iliaque et l’occiput glisse sur la face postérieure de la symphyse, accentuant la flexion de la tête. La tête fœtale offre alors au détroit supérieur, qu’elle peut ainsi franchir, son diamètre antéro-postérieur le plus court, le sous-occipito-bregmatique de 9,5 cm.
–L’asynclitisme. La tête fœtale aborde le détroit supérieur en inclinaison sur son pariétal postérieur. Ce dernier plonge d’abord dans la concavité sacrée suivi du pariétal antérieur qui glisse contre la face postérieure du pubis. L’asynclitisme est donc un mouvement en battant de cloche permettant à la tête de s’insinuer dans le bassin. Il est favorisé par l’existence d’un sacrum très concave et gêné par l’existence d’un sacrum plan. Ce mouvement de peu d’importance dans les bassins normaux prend un intérêt capital dans certains bassins rétrécis.
L’asynclitisme est rendu possible par le fait que la tête se présente en premier au détroit supérieur ; il a peu de chances de se produire lors de l’accouchement en présentation de siège.
–Les déformations plastiques. L’ossification incomplète des os du crâne permet leur chevauchement permettant la réduction de certains diamètres. Cependant le contenu de la boite crânienne étant incompressible, toute diminution d’un diamètre s’accompagne d’une augmentation de l’autre.
D’une manière générale la tête subit un certain moulage qui donne au sommet du crâne du nouveau-né un aspect en pain de sucre, particulièrement accusé dans les présentations postérieures qui imposent les déformations plastiques les plus importantes.
Ces déformations, pour être acceptables, doivent être modérées et progressives. Il ne faut pas compter sur elles pour obtenir un engagement en force car ce serait au détriment de l’état de l’enfant. Selon la formule de Lacomme, l’engagement et l’accouchement en général doivent se dérouler «au minimum de puissance».
B-La descente et la rotation
1-Pourquoi?
La descente de la tête est imposée par les forces d’expulsion dues aux contractions utérines. La rotation qui l’accompagne résulte de la réaction entre l’arc antérieur du bassin et la tête propulsée contre lui par les contractions. Il y a rotation parce que les forces subies par la tête fœtale s’exercent asymétriquement par rapport au pivot de la rotation. Ce pivot est l’apophyse odontoïde de l’axis et, plus la tête est fléchie, plus il se projette en arrière au voisinage de l’occiput, la moindre pression exercée sur les faces latérales du crâne provoquant alors une rotation.
Lorsque la tête arrive à la partie basse, la fente des releveurs qui est antéro-postérieure vient compléter la rotation et place définitivement la tête dans ce même axe antéro-postérieur.
2-Comment?
La rotation se fait généralement en avant, amenant la tête en occipito-pubienne, même dans la plupart des cas où la présentation d’engagement était postérieure. Selon sa position d’engagement, la tête subit une rotation différente
— si la position d’engagement était antérieure, rotation d’un huitième de cercle pour passer de l’OIGA ou de l’OIDA à l’OP ;
— si la position d’engagement était postérieure , rotation de 3/8e de cercle pour passer de l’OIDP ou de l’OIGP à l’OP.
Plus rarement, la rotation se fait en arrière amenant la tête en occipito-sacrée. Cela pourrait traduire de discrètes anomalies du bassin, une présentation mal fléchie ou l’existence de releveurs hypotoniques de multipare. La descente et l’expulsion de la tête sont dans ces cas beaucoup plus laborieuses et il est utile de les aider instrumentalement.
C-Lepassage du détroit moyen
Il ne crée pas de difficulté. Le détroit moyen ne se situe en fait pas à la partie moyenne de l’excavation mais relativement bas à 4 cm environ au-dessus du plancher périnéal. Lorsque le plus grand diamètre de la tête est au niveau du détroit moyen, c’est-à-dire en regard des épines sciatiques, le périnée est déjà distendu et la tête visible à la vulve. Une tête qui a passé le détroit supérieur ne peut être arrêtée par le détroit moyen et, mis à part l’exceptionnel bassin en entonnoir des bossues historiques, il n’existe pas de dystocie du détroit moyen. Un éventuel arrêt de la progression à ce niveau traduit un défaut de flexion ou de rotation généralement modifiable à l’aide d’un simple doigt.
D-Le dégagement
1-Dégagement en occipito-pubien
C’est le plus fréquent : 98 % des cas.
Il comporte :
— un changement de la direction de la progression de la tête ;
— un changement d’attitude de la tête ;
— l’ampliation du périnée.
a-Changement de direction de la tête
Propulsée sous l’effet des contractions utérines dans l’axe ombilico-coccygien, la tête vient buter sur le coccyx et le raphé ano-coccygien. Elle est alors obligée de se diriger horizontalement en avant, puis en avant et en haut, en tournant autour du point fixe qu’est la symphyse pubienne.
b-Changement d’attitude de la tête
Lorsqu’elle complète sa descente, la tête fœtale accentue d’abord sa flexion afin de venir caler son sous occiput sous la symphyse pubienne. À partir de là, le sous occiput articulé sous la symphyse, la tête se défléchit progressivement. C’est le dernier temps du dégagement où l’on voit apparaître successivement à la vulve les bosses frontales, le nez et les yeux, la bouche et le menton.
c-Ampliation du périnée
Au cours du dégagement, la tête pilonne le périnée. Le périnée postérieur bascule en arrière et toute la région du coccyx à l’anus s’efface devant le mobile fœtal. Par contre, le noyau fibreux central du périnée, abordé de front, est refoulé en avant par la présentation qui s’en coiffe, le laminant et le distendant en tout sens. La distance ano-vulvaire triple ou quadruple et il se forme un manchon de parties molles prolongeant le cylindre courbe du bassin osseux appelé le «bassin mou». L’orifice de ce bassin mou, qui n’est autre que l’orifice vulvaire distendu par la tête fœtale, se place dans un plan presque horizontal, de sorte que la tête se dégagera de bas en haut.
Cette élongation des tissus mous aboutit à des ruptures musculo-aponévrotiques profondes voire à une déchirure cutanée qu’il faut essayer de prévenir.
2-Dégagement en occipito-sacrée
L’occiput s’étant tourné en arrière, un mouvement de flexion vient caler la racine du nez sous la symphyse. Une hyperflexion dégage alors l’occiput hors de l’orifice vulvaire, puis une déflexion dégage la face en avant.
Au cours de ce dégagement l’occiput distend fortement le périnée qui est particulièrement menacé d’éclatement. Une épisiotome est souvent utile dans ce cas.
E-L’accouchement des épaules et du siège
Il se fait sans aucune difficulté, du moins sur des fœtus normaux.