L’accouchement est l’aboutissement de phénomènes dynamiques et mécaniques. Les phénomènes dynamiques sont le fait des tissus mous et regroupent : les contractions utérines, la dilatation du col et les modifications périnéales liées au passage de l’enfant. On appelle phénomènes mécaniques la nécessaire adaptation du fœtus, et en particulier de sa tête, à la forme de la cavité pelvienne de la mère.
I-Déterminisme du travail
Malgré les nombreux travaux consacrés au sujet, force est de constater que nous ignorons actuellement la cause précise de la mise en route du travail. Plusieurs facteurs jouent un rôle probable mais seules des hypothèses permettent de les relier les uns aux autres.
Facteurs impliqués dans le déterminisme du travail
–Les facteurs mécaniques
-La distension utérine augmente les forces agissant sur l’ouverture du col. On connaît le risque d’accouchement prématuré des grossesses gémellaires ou des hydramnios.
–La maturité du col. Elle est nécessaire au déclenchement artificiel du travail. Par contre, son rôle dans le déclenchement spontané ne semble pas prédominant. Un col mâture pourrait cependant émettre une sorte de signal, par l’intermédiaire des prostaglandines ou de l’ocytocine, conditionnant la mise en travail : on sait induire le travail par distension du col (réflexe de Ferguson).
–Le rôle des hormones stéroïdiennes
– La corticosurrénale fœtale
Il semble exister une augmentation de la cortisolémie fœtale précédant la mise en route spontanée du travail. Le fœtus lui-même participerait ainsi à la programmation de sa propre naissance. On sait par ailleurs que la grossesse est souvent prolongée en cas d’anencéphalie, en raison d’une involution du cortex surrénal du fœtus.
–Le rapport œstrogènes/progestérone
La progestérone a une action utérorelaxante et on en a fait l’élément essentiel du maintien de la grossesse par un mécanisme d’inhibition des contractions. Chez certaines espèces animales une chute de la progestérone associée à une élévation des œstrogènes semble précéder la mise en travail. Une modification de ce type du rapport œstrogènes/progestérone est probable dans l’espèce humaine.
-Le rôle de l’ocytocine
Malgré les effets bien connus de l’ocytocine de synthèse utilisée en pratique courante dans le but de renforcer les contractions du travail, l’hypophyse ne semble pas avoir un rôle aussi important que les usages thérapeutiques pouvaient le laisser penser en ce qui concerne le déclenchement spontané du travail. Il est par contre possible que l’ocytocine d’origine maternelle, et plus encore fœtale, joue un rôle important dans l’entretien des contractions utérines du travail.
–Le rôle des prostaglandines
Les prostaglandines jouent probablement un rôle important. On sait que l’administration de PGE2 ou de PGF2 alpha est capable de provoquer des contractions utérines dès le deuxième trimestre de la grossesse. On connaît également le rôle tocolytique de l’indométacine qui inhibe la synthèse des prostaglandines. Par ailleurs, la concentration amniotique de ces acides gras augmente en fin de grossesse, pour atteindre un maximum au moment de l’expulsion.
Il semble que les prostaglandines pourraient activer les contractions physiologiques de fin de grossesse, dites de Braxton-Hicks, mais leur action serait plus importante au cours du travail où, sous l’effet de la distension du segment inférieur et du col par la présentation, se produirait une importante libération de prostaglandines déciduales et amniotiques permettant d’entretenir et de renforcer les contractions.
-Hypothèse synthétique
On peut supposer qu’il se produit d’abord une augmentation de la sécrétion de cortisol d’origine fœtale, le fœtus lui-même étant ainsi à l’origine de la mise en travail. Cet afflux hormonal provoque une modification des productions placentaires avec une baisse de la progestérone et une augmentation des œstrogènes. Ces modifications entraînent une synthèse accrue de prostaglandines, responsable de la mise en activité du myomètre. La libération d’ocytocine par l’hypophyse fœtale, en présence de taux élevés d’œstrogènes, complète cette action.
Une fois ces mécanismes mis en route, les contractions utérines s’auto-entretiennent, aidées par le système nerveux sympathique et la sécrétion fœtale d’ocytocine.
Un tel schéma reste cependant hypothétique et le déclenchement spontané du travail demeure encore un phénomène mal expliqué.
II-Physiologie de la contraction utérine
A-Méthodes d’étude
In vivo, on peut enregistrer l’activité des contractions utérines du point de vue électrique ou mécanique.
-Enregistrement de l’activité électrique
Des électrodes sont introduites par voie transcervicale en extra-amniotique. On recueille ainsi l’activité électromyographique par la face interne de l’utérus, la déciduale se comportant comme un simple tissu conducteur. Cette technique renseigne sur l’activité locale du myomètre au cours de la contraction utérine.
–Enregistrement mécanique: la tocodynamographie
Cette méthode, couplée à l’enregistrement continue du rythme cardiaque fœtal, constitue le monitorage obstétrical tel qu’il doit être systématiquement réalisé pour la surveillance du travail.
-La tocographie externe
Elle consiste à enregistrer, à l’aide d’un capteur manométrique placé sur l’abdomen en regard du fond utérin, les changements de forme et de consistance de l’utérus. Bien que très utilisée en pratique courante en raison de sa simplicité et de son innocuité, cette méthode ne permet d’enregistrer que des déformations et non pas de véritables pressions. Elle renseigne sur l’existence et la fréquence des contractions mais pas sur leur intensité.
-La tocographie interne
Les variations de tension, captées à l’aide d’un cathéter, sont, après amplification et étalonnage, reconverties à l’affichage en variations de pressions par l’intermédiaire de variations de tension électrique.
B-Caractéristiques de la contraction utérine
Les contractions utérines sont :
— involontaires ;
— intermittentes et rythmées : entre les contractions, l’utérus se relâche et la pression résiduelle mesurée est celle du tonus de base ;
— douloureuses, mais la douleur n’apparaît qu’à partir d’une certaine intensité de contraction, variable d’une personne à l’autre, appelée seuil de Polaillon ;
— totales : les contractions utérines intéressent tout l’utérus progressant à partir de ce qu’il est convenu d’appeler des zones pace-maker, non pas anatomiques mais fonctionnelles, situées au niveau des cornes utérines et le plus souvent sur la droite. La contraction progresse ensuite du fond vers le col selon un gradient de puissance décroissant de haut en bas mais de telle sorte que l’acmé de l’onde contractile coïncide dans le temps au niveau des différents territoires activés. Il existe ainsi une harmonie contractile de l’utérus.
Analysées par tocographie interne, les contractions ont les caractéristiques suivantes.
–Le tonus de base. C’est le niveau minimal du tracé, représentant le repos clinique entre deux contractions, mais c’est un degré modéré et permanent d’activité du muscle utérin. Elle est en moyenne de 5 mmHg en début puis de 9 mmHg en fin de travail. Les limites supérieures admissibles sont de 11 puis 18 mmHg.
–L’intensité totale des contractions augmente également en cours de travail. En moyenne 35 puis 50 mmHg avec des limites supérieures de 60 puis 80 mmHg.
–L’intensité vraie, ou amplitude, est égale à l’intensité totale diminuée du tonus de base.
–La fréquence des contractions est de 4 toutes les 10 mn, avec une limite supérieure de 7 par 10 mn.
–La durée moyenne des contractions est de 85 secondes avec une limite supérieure de 130 secondes.
–rois types graphiques de contractions normales peuvent être décrits :
-aspect en cloche, symétrique, dont la phase descendante est analogue à la phrase ascendante ;
-aspect asymétrique, le plus fréquent, avec une phase ascendante rapide et une phase descendante plus longue, se prolongeant jusqu’au début de la contraction suivante ;
-aspect alternant associant les deux types précédents.
C-Les modifications de la contraction utérine
1-Les inhibiteurs de la contraction utérine
Exceptionnellement utilisés au cours du travail ces produits ont surtout pour but la menace d’accouchement prématuré.
2-Les produits stimulateurs de la contraction utérine
L’ocytocine est le produit de référence.
– présentations
L’ocytocine existe sous deux formes :
–l’extrait posthypophysaire total est une poudre obtenue par extraction à l’acétone du lobe postérieur de l’hypophyse de bœuf. Cet extrait total est à la fois ocytocique, vasopresseur et antidiurétique ;
–l’ocytocine de synthèse (Syntocinon®) a les même propriétés ocytociques que l’extrait post-hypophysaire sans effet vasopresseur. Elle se conserve à + 4°C. C’est l’ocytocine actuellement utilisée en pratique courante.
–Voies d’administration
–La voie intramusculaire doit être proscrite car elle ne permet pas un contrôle continu de son action et comporte donc des risques d’hypertonie utérine.
–La voie intramurale utérine, transpariétale, ne serait envisageable qu’après la délivrance pour compléter la rétraction utérine ; avant l’accouchement, elle tuerait l’enfant par hypertonie.
–La voie habituelle de l’administration de l’ocytocine est donc la perfusion intraveineuse lente qui seule permet une adaptation du débit à la fréquence et l’intensité des contractions. L’utilisation d’un perfuseur électrique ou d’un pousse seringue est conseillée. On utilise habituellement 5 UI d’ocytocine diluée dans 500 cc de sérum glucose en commençant par un débit très lent de 10 à 20 gouttes par minute. On règle ensuite le débit de la perfusion en fonction des caractéristiques des contractions physiologiques du travail.
-Précautions d’utilisation
Les dangers des ocytociques sont l’hypertonie et la rupture utérine.
–L’hypertonie est un mauvais relâchement du myomètre entre les contractions. Elle peut être responsable d’une souffrance fœtale aiguë par anoxie, voire si elle persiste, d’une rupture utérine. Un arrêt immédiat de la perfusion d’ocytocine amène généralement une sédation rapide. Dans les cas sévères une injection de bêta-mimétiques par voie veineuse peut-être utilisée.
–La rupture utérine peut survenir soit à la suite d’une hypertonie ou d’une hypercinésie non traitées, soit pour des contractions d’intensité normale sur un utérus fragilisé (par exemple par un antécédent d’hystérotomie corporéale). Lorsque l’on envisage la possibilité d’un accouchement par voie basse, l’ocytocine n’est donc en aucun cas contre-indiquée. Son utilisation doit seulement être prudente en restant toujours dans le cadre d’une physiologie normale surtout en cas d’utérus fragile (cicatrice utérine, insertion basse du placenta, utérus surdistendu par gémellaire ou hydramnios, multiparité). Dans ces cas, elle ne doit pas être employée systématiquement et doit surtout ne pas servir à induire des contractions supra-physiologiques. Elle doit avoir pour seul but de corriger une insuffisance contractile (hypocynésie). La mesure de la pression intra-utérine par capteur interne est indispensable en cas d’utérus fragilisé. L’ocytocine n’est donc contre-indiquée que si la mise en travail en vue d’un accouchement par voie basse est contre-indiquée. Ces cas sont alors une indication de césarienne systématique avant tout début de travail.
L’ocytocine est contre-indiquée seulement lorsque le travail est contre-indiqué.
L’ocytocine ne doit jamais servir à entretenir des contractions supraphysiologiques.
III-La dilatation du col
Les contractions utérines du travail ont pour effet de pousser le fœtus vers le bas hors des voies génitales. Cela n’est possible que si d’une manière concomitante elles provoquent l’ouverture du col.
Pour obtenir l’ouverture de cet obstacle cervical il faut que s’exercent sur lui des forces de traction centrifuges et horizontales. Pour cela, les forces exercées par les contractions utérines, qui sont verticales, doivent être horizontalisées. Le système de transmission permettant cette modification de l’axe des forces est assimilable à une poulie de réflexion et est constitué par le segment inférieur appuyé sur la poche des eaux puis sur la présentation elle-même après la rupture des membranes.
Le segment inférieur
–Description
Le segment inférieur est la zone amincie de l’utérus gravide, comprise entre le col et le corps utérin qui coiffe en coupole le pôle inférieur de l’œuf. Il se forme à partir du 6e mois de grossesse à partir de la région isthmique aux dépens de fibres d’origine cervicales.
–Rôle
Il se comporte comme la courroie d’une poulie de réflexion modifiant la direction des forces de traction, qui de verticales deviennent horizontales, ouvrant ainsi l’anneau cervical.
Un segment inférieur souple et bien amplié est un élément prédictif important d’une mécanique obstétricale correcte. Cette ampliation dépendant en grande partie de la hauteur de la présentation par rapport au bassin, elle est en outre généralement meilleure chez la primipare que chez la multipare dont la présentation reste souvent haute en début de travail, ce qui n’est donc pas nécessairement synonyme de mauvais pronostic.
IV-La poche des eaux
On appelle poche des eaux, la partie membraneuse du pôle inférieur de l’œuf qui apparaît dans l’aire de la dilatation. Elle est formée par le chorion et l’amnios tendus par le liquide amniotique. Elle est normalement plate, peu saillante en dehors des contractions, tendue et légèrement bombante sous la contraction. Plus la présentation est eutocique, plus la poche des eaux est plate. Elle est par contre saillante si la tête est mal appliquée, en cas de siège, de position transverse, etc…
–Rôle
La poche des eaux est d’abord une barrière isolant le fœtus du milieu extérieur et le protégeant ainsi contre les agressions mécaniques ou infectieuses. Elle joue aussi un rôle dans la dilatation du col :
— en maintenant la courbure du segment inférieur : tant qu’elle n’est pas rompue, elle représente la poulie sur laquelle glisse la courroie qu’est le segment inférieur ;
— en s’enfonçant comme un piston dans la lumière du col, elle tend à en écarter les bords. Ce mouvement est d’autant plus efficace que les membranes glissent librement sur le segment inférieur, c’est-à-dire que le pôle inférieur de l’œuf est largement décollé.
-La rupture de la poche des eaux
–Définitions
Elle peut être décidée par l’accoucheur : c’est la rupture artificielle des membranes.
Elle peut survenir spontanément :
— avant tout début de travail, c’est la rupture prématurée ;
— en début de travail, c’est la rupture précoce ;
— à dilatation complète, c’est la rupture tempestive.
-Quand faut-il rompre les membranes ?
Pour les anciens auteurs il fallait rompre les membranes à dilatation complète afin de préserver le plus longtemps possible le fœtus des agressions extérieures et limiter ainsi le risque de souffrance fœtale. Cela se concevait à une époque où le travail était long, la direction du travail inexistante ou mal maîtrisée et la surveillance de l’état du fœtus peu fiable.
Pour des raisons mécaniques, la rupture à dilatation complète reste une règle absolue en cas de présentation de siège, si la voie basse est acceptée.
Les attitudes ont ensuite évolué et pour beaucoup d’accoucheurs on rompt les membranes, en présentation du sommet, à 5 ou 6 cm de dilatation. On remplace ainsi la poche des eaux par la tête fœtale qui, en présentation du sommet, est bien arrondie et joue bien le rôle de piston et de poulie de réflexion. Le travail en est ainsi généralement accéléré.
Actuellement, la généralisation souhaitable du déclenchement artificiel du travail amène deux observations :
La rupture des membranes est le temps essentiel du déclenchement. Elle est le premier geste à réaliser ; c’est elle qui induit le travail (par la libération de prostaglandines).
Lorsque la mise en travail s’est faite spontanément, il faut rompre les membranes le plus tôt possible dès que cela est réalisable. Une telle attitude a pour intérêt de raccourcir la durée du travail. L’interposition de liquide entre la présentation et le col empêche leur contact intime. Or, le rôle mécanique de la présentation est toujours meilleur que celui de la poche des eaux. La poche des eaux n’est utile que lorsque la présentation est incapable d’assurer correctement son rôle de poulie de réflexion (siège, transverses, etc…).
En outre la rupture est impérative dès qu’elle est possible en cas d’insertion basse du placenta et de décollement d’un placenta normalement inséré.
-Risques
Deux accidents sont possibles lors de la rupture des membranes :
— la procidence du cordon ;
— l’hémorragie de Benkiser par effraction d’un vaisseau funiculaire en cas d’insertion vélamenteuse du cordon.
V-Modalités de l’ouverture du col
Le diagnostic de la mise en travail spontané
Le critère essentiel de la mise spontanée en travail est la modification du col. Le début du travail peut-être affirmé lorsque sous l’influence de contractions de plus en plus fréquentes, régulières et intenses, on constate à deux examens successifs à une heure d’intervalle une modification du col qui se dilate mais surtout qui s’efface.
La rupture spontanée prématurée des membranes est une modalité non exceptionnelle de mise en travail. En l’absence d’activisme médical, le début du travail (c’est-à-dire contractions + modifications du col) n’en découle pas toujours immédiatement et une telle rupture ne fait souvent qu’annoncer l’imminence du travail qui se déclenche habituellement spontanément dans les 48 heures.
L’Effacement et la dilatation du col
Deux phases sont à distinguer : l’effacement et la dilatation. Ces phases se succèdent en général chez la primipare ; elles sont volontiers imbriquées chez la multipare, l’effacement devant être complet après 3 cm.
Le col se modifie en fin de grossesse
Plusieurs semaines avant la mise en travail, le col subit, sous l’influence de contractions plus ou moins perceptibles, des modifications préalables : on dit qu’il «mûrit». Ce mûrissement est parfaitement observé lors de la surveillance des derniers jours avant la programmation de l’accouchement. Le col, de tonique qu’il était, devient ramolli sur toute sa longueur ; il peut se centrer et commence à se raccourcir et à s’ouvrir, cela avant tout début de travail. Le ramollissement et le début d’ouverture du col sont les deux principaux éléments morphologiques qui vont permettre d’envisager le déclenchement du travail.
L’effacement
L’effacement est directement lié à l’existence de contractions utérines. Il se complète en début de travail s’il ne l’est déjà avant. Il aboutit à une véritable disparition du relief cervical. Le canal cervical devient un orifice sans hauteur, et le col, qui était un tube de 3 cm de long, s’étale en un disque plat percé d’un orifice. Le canal cervical devient la face supérieure du disque et l’ancien orifice interne du col très agrandi représente la circonférence externe du disque, à l’endroit où il se continue avec le segment inférieur. Ainsi, l’effacement du col est déjà une dilatation, mais une dilatation invisible ne portant que sur l’orifice interne du col.
La dilatation
Le col s’ouvre progressivement en s’incorporant en haut au segment inférieur, en bas à la partie haute du vagin. Lorsque la dilatation est complète, le diamètre du cercle cervical atteint 10 à 11 cm ; les bords de l’orifice atteignent alors les parois pelviennes et le vagin fait directement suite au canal cervico-segmentaire.
La vitesse de la dilatation n’est pas régulière. Friedman a mis deux périodes en évidence :
— une première phase de dilatation lente, jusqu’à 4 ou 5 cm ;
— une deuxième phase de dilatation accélérée qui se ralentit souvent au voisinage de la dilatation complète.
Il n’est pas possible d’agir directement sur la dilatation du col car on ne peut en modifier la structure tissulaire. Toute dilatation forcée «au doigt», est non seulement inutile mais particulièrement dangereuse et donc formellement interdite. Les seuls moyens d’action sont indirects :
-la première condition pour une dilatation rapide, et qui dépend généralement assez peu de la volonté de l’accoucheur, est l’existence d’une présentation bien régulière appuyant efficacement sur le segment inférieur permettant ainsi la meilleure transmission possible des forces verticales des contractions utérines en forces horizontales centrifuges ouvrant le col. Une telle condition peut cependant être prise en compte en vue d’un déclenchement à programmer ;
–la rupture artificielle des membranes favorise la dilatation en remplaçant la poche des eaux par la présentation qui aura généralement un meilleur effet de poulie de réflexion des forces ;
–les ocytociques, en augmentant l’intensité des contractions utérines, augmentent du même coup les forces centrifuges qui tendent à ouvrir le col, à la seule condition que la transmission en soit correcte, toujours par l’intermédiaire d’un segment inférieur bien amplié ;
–les antispasmodiques sont à peu près inefficaces et certains peuvent être dangereux pour le fœtus s’ils sont administrés peu avant de la naissance ;
–l’anesthésie péridurale n’a pas d’effet direct ni sur les contractions utérines ni sur le col. Cependant, par l’analgésie et le confort qu’elle procure, elle permet de lever le spasme cervical lié à l’anxiété et à la douleur. Elle peut donc, indirectement, contribuer à raccourcir la durée du travail.
VI-Modifications périnéales
Au cours du dégagement, la tête fœtale pilonne le périnée dont la partie postérieure puis antérieure se distend considérablement formant ce que l’on appelle le «bassin mou». La longueur ano-vulvaire passe de 3-4 cm à 12-15 cm ; l’orifice anal devient béant, une émission d’urine survient souvent et si le rectum n’est pas vide la pression de la tête chasse au dehors le bol fécal (un modeste lavement administré avant le déclenchement permet d’éviter ce désagrément en améliorant l’asepsie, ce qui n’est pas l’un des moindres avantages du déclenchement). L’orifice vulvaire de vertical qu’il était, devient horizontal, et son diamètre atteint celui de la grande circonférence de la dilatation.