La rééducation périnéale vise à obtenir :
— une prise de conscience de la musculature du périnée ;
— une intégration de cette musculature dans la vie quotidienne comme muscles complétant la continence, comme un moyen d’améliorer la gène fonctionnelle due à la tendance au prolapsus et pour améliorer la qualité de la fonction sexuelle.
Elle devrait être systématique après l’accouchement.
Conséquences périnéales de l’accouchement
La musculature périnéale subit constamment un affaiblissement et des déchirures plus ou moins importantes selon les circonstances, qu’il y ait eu ou non une épisiotomie.
L’épisiotomie peut permettre d’accélérer l’accouchement, elle peut permettre d’éviter une déchirure périnéale incontrôlable dont les conséquences pourraient être catastrophiques, mais elle ne peut prétendre empêcher l’écrasement en avant de la région sphinctérienne vésicale ni l’affaiblissement par distension excessive de toute la musculature périnéale.
Il faut dire que le traumatisme de l’accouchement lié au passage de la tête fœtale rompt automatiquement un équilibre musculaire qui est spontanément précaire chez la quasi-totalité des femmes, même en dehors de toute grossesse. Cela est dû au fait que cette musculature n’est habituellement jamais sollicitée dans la vie courante et que, pour des raisons culturelles (qui sont celles de notre civilisation occidentale), rien n’est fait pour la renforcer. Le corps médical lui-même s’est curieusement longtemps désintéressé de l’importance de ces muscles et de la pathologie dont leur abandon est responsable, notamment en matière urinaire et sexuelle.
Les muscles du périnée soutiennent les organes pelviens dont ils représentent le véritable «plancher». Ils comportent :
— le diaphragme des releveurs avec un faisceau externe ou sphinctérien et un faisceau interne ou élévateur ;
— les muscles du périnée superficiel qui participent à la formation du noyau fibreux central du périnée.
Lors de l’accouchement normal, le périnée est le dernier obstacle à franchir et il se produit toujours une distension des éléments périnéaux, un affaiblissement du pouvoir contractile des releveurs une élongation des éléments fibro-ligamentaires.
Les conséquences cliniques de ces phénomènes peuvent être de divers ordres :
— incontinence urinaire d’effort avec ou sans survenue de phénomènes d’instabilité vésicale ou urétrale ;
— incontinence anale ;
— troubles de la statique pelvienne : effondrement du périnée postérieur, rectocèle, cystocèle, hystéroptose, etc. ;
— troubles sexuels : dyspareunie, frigidité, etc. ;
— algies pelviennes dont la cause n’est pas retrouvée par la cœlioscopie
— cicatrices périnéales douloureuses.
La prévention et le traitement de ces troubles repose essentiellement sur la rééducation périnéale, un examen urodynamique pouvant être parfois utile dans certains cas.
La rééducation périnéale en pré-parfum
Elle a un but préventif et devrait être systématique en cours de grossesse, au moins chez les femmes ayant certains facteurs de risque :
— antécédents familiaux d’incontinence ou de prolapsus ;
— antécédents personnels d’énurésie ou de fuites occasionnelles ;
— surcharge pondérale ;
— l’apparition de fuites urinaires au 2e ou au 3e trimestre de la grossesse qui ont une valeur prédictive ;
— une insuffisance des muscles releveurs, superficiels et/ou profonds lors de l’examen clinique : ils sont cotés de 0 à 5 et peuvent être considérés comme bons, médiocres, insuffisants ou inéxistants, associés ou non à une inversion de commande.
Outre la rééducation, l’enseignement du «stop-test» peut être conseillé.
La rééducation périnéale dans le post-partum
La rééducation périnéale nécessite dans les cas habituels dix séances, parfois plus, jamais commencées avant la sixième semaine après l’accouchement, et effectuées au rythme de deux séances par semaine, du moins au début. Elle repose sur une information précise des patientes concernant leur anatomie et leur physiologie, et des techniques de rééducation musculaires par biofeedback et électrothérapie. On peut attendre de ces techniques, si elles sont correctement appliquées :
— une disparition de l’incontinence ;
— une amélioration de la qualité des relations sexuelles ;
— une disparition des douleurs au niveau des cicatrices périnéales (électrothérapie) ;
— un meilleur confort périnéal d’une manière générale, particulièrement en cas de prolapsus modéré.
Le résultat ne doit jamais être considéré comme acquis définitivement, aussi est-il bon d’encourager les patientes à continuer d’effectuer certains exercices chez elles et de prévoir au moindre trouble des séances «d’entretien».
Il existe différentes méthodes:
1-La rééducation manuelle a pour principe de renforcer la musculature périnéale. Elle débute par la prise de conscience de l’état de tension et de relâchement des muscles de la zone du bas-ventre. Elle nécessite d’apprendre à réaliser une contraction du périnée sans solliciter les abdominaux ou les adducteurs. Les exercices appris chez le rééducateur sont ensuite intégrés dans votre vie quotidienne.
A chaque début de séance, afin d’évaluer l’amélioration, le praticien procède à un toucher vaginal permettant l’évaluation de la tonicité musculaire appelé testing. Ce dernier permet d’évaluer la force des muscles périnéaux et leurs endurances. Il permet d’obtenir une cotation de 0 à 5 et ainsi, suivre l’évolution de la première séance jusqu’à la dernière. L’évaluation se fait également par l’intermédiaire du ressenti de la patiente et de la résolution des troubles symptomatologiques. Afin de faciliter l’évaluation, la rééducation manuelle peut être pratiquée en parallèle lors des séances. Celle-ci permettant au praticien de ressentir sur ses doigts la contraction produite par la femme lors du toucher vaginal.
2-Le biofeedback musculaire a pour but d’apprendre la contraction périnéale en dépistant, puis en évitant les contractions contradictoires des abdominaux. Ces contractions sont détectées par une sonde vaginale et par des électrodes collées à la sangle abdominale. Un signal lumineux ou sonore vous indique le moment de la contraction. La méthode par sonde endo-vaginale est facile d’utilisation et permet à la sage femme, grâce à un logiciel, de sélectionner différents modes selon la pathologie dont souffre la patiente. Le praticien vérifie la bonne contraction du muscle par l’intermédiaire de la représentation schématique de la force contractile retransmise sur l’écran. La patiente pourra elle-même, en regardant l’écran, vérifier l’efficacité de sa contraction et la rectifier si besoin. La prise de conscience des anomalies permet une autocorrection et l’appareillage un contrôle immédiat de la bonne correction.
3-L’électrostimulation utilise un courant électrique permettant de stimuler les muscles du périnée. Le courant électrique est choisi pour être efficace sur le renforcement musculaire. Ce courant électrique est appliqué par une électrode située sur une sonde vaginale. L’électrostimulation a différents objectifs: une aide à la prise de conscience du mouvement et facilitation de la contraction, une aide au reforcement musculaire, des effets antalgiques et enfin un effet d’inhibition vésicale (par la mise en jeu du réflexe N°3 de Mahony) utile en cas d’instabilité vésicale. Une électrostimulation active, c’est-à-dire accompagnée d’une contraction volontaire de la patiente pendant les impulsions, est encore plus efficace.
4-Et puis des méthodes «empiriques», non évaluées scientifiquement:
-La méthode « Connaissance et Maîtrise du périnée »
C’est une méthode de rééducation éducative créée par Dominique Trinh Dinh, sage-femme, dans les années 90 qui se base sur une phase de connaissance de l’anatomie du périnée et une phase de maîtrise du périnée. En effet, cette rééducation a pour objectif principal d’optimiser l’autonomie périnéale à la fin de la rééducation. Cette technique vise à développer un travail moteur des muscles périnéaux entraînant par la suite une perception sensitive des différentes zones vaginales travaillées précédemment. L’ensemble de la sphère uro-génitale va être prise en charge à travers les différents exercices. Douze zones vulvo-vaginales vont être travaillées individuellement : la vulve avec les différents muscles de l’espace périnéal superficiel, la zone urétrale avec l’urètre et son sphincter strié, la zone vésico-utéro- cervicale comprenant le col vésical. Les neuf autres zones sont délimitées par les faisceaux du releveur de l’anus, les muscles coccygiens et les muscles obturateurs internes. Cet ensemble de muscles constitue en quelque sorte trois « hamacs » qui sont divisés chacun en une partie médiane, droite et gauche (il s’agit d’un travail moteur qui s’effectue grâce à un phénomène de visualisation de chaque zone musculaire). La pratique s’effectue par l’intermédiaire d’un toucher vaginal avec différents exercices, chacun travaillant une zone musculaire périnéale. Ce travail va être possible grâce au phénomène de visualisation sélective de chaque zone musculaire. Le praticien caractérise chaque zone vaginale par une image, cette dernière va être visualisée par la patiente permettant ensuite par ce processus de visualisation de contracter la zone demandée.
– L’eutonie.
L’eutonie est apparue en 1957 et a été créée par Gerda Alexander. Elle traduit « une tonicité harmonieuse équilibrée et en adaptation constante, en rapport juste avec la situation ou l’action de vivre ». La rééducation du périnée fait partie d’un de ces champs d’applications. Selon l’ouvrage de Françine Doucé en rééducation périnéale, l’eutonie aura pour objectif de rééquilibrer le corps et d’agir sur l’ensemble de la tonicité. C’est une technique d’éducation du mouvement. A l’inverse, des méthodes de rééducation, l’eutonie a pour but de relâcher le périnée. En effet, cette méthode se fond sur l’hypothèse qu’un grand nombre des pathologies provient d’un excès de tensions musculaires émotionnelles et/ ou psychologiques. L’évaluation de cette méthode se base essentiellement sur le ressenti des patientes. Aucun moyen n’est mis à disposition pour le praticien afin d’évaluer l’amélioration. Les exercices proposés seront adaptés et modifiés en fonction des besoins des patientes selon leurs ressentis et leurs sensations existantes.
L’incontinence urinaire du post-partum
30 % des accouchées signalent une incontinence urinaire transitoire et 10 % conservent une incontinence définitive.
On distingue actuellement les incontinences dites d’efforts, les dysfonctionnements vésico-urétraux et les incontinences mixtes.
L’incontinence urinaire d’effort est la plus classique des incontinences de la femme. Dans sa forme pure, les fuites surviennent uniquement à l’effort : éternuement, toux, saut, rire, gymnastique etc…, sans perception du besoin et sans trouble mictionnel associé. De telles anomalies sont généralement la conséquence des accouchemments. Il existe aussi d’autres causes parmi lesquelles nous ne retiendrons ici que les affections augmentant la pression intra-abdominale et diminuant le gradient de pression urétro-vésicale (tumeurs abdomino-pelviennes, fibromes, bronchite, asthme, obésité, pratique sportive intensive).
Les dysfonctionnements vésico-urétraux se manifestent par des fuites d’urine non liées à l’effort, des mictions impérieuses et de la pollakiurie. Le dysfonctionnement vésical s’explique le plus souvent par une hyperreflectivité du détrusor : c’est l’instabilité vésicale. Au niveau urétral, l’instabilité se traduit par des chutes intermittentes de la pression intra-urétrale.
Les incontinences mixtes. On considère schématiquement que près de la moitié des incontinences sont mixtes, c’est-à-dire associant dans des proportions variables les éléments précédents. Dans ces cas les bilans urodynamiques peuvent permettre un analyse des différentes composantes de l’incontinence.
Le bilan urodynakmique
La demande d’un examen urodynamique ne doit pas être systématique devant toute fuite urinaire du post-partum.
Une incontinence urinaire strictement d’effort, d’importance modérée, chez une femme ayant une musculature périnéo-sphinctérienne insuffisante n’a pas besoin d’être explorée et doit être guérie rapidement par une rééducation appropriée.
Un bilan urodynamique est par contre indispensable chaque fois que l’interrogatoire et l’examen clinique sont en faveur d’un dysfonctionnement vésico-urétral ou laissent planer un doute sur la possibilité d’une incontinence mixte. De même, il est préférable d’explorer les incontinences d’effort lorsqu’elles sont importantes ou si elles se manisfestent malgré une musculature périnéale de bonne qualité.
Comme tout examen complémentaire, l’examen urodynamique ne peut donner des renseignements précis et utiles que s’il est réalisé après l’interrogatoire et l’examen clinique qui restent indispensables.
Une exploration urodynamique comporte quatre études de la fonction du bas appareil urinaire :
— débimétrie ;
— urétrocystomanométrie ;
— sphinctérométrie ;
— et électromyographie.
1-La débimétrie
Elle étudie la qualité du jet urinaire qui dépend de la force d’éjection vésicale et de la résistance urétrale. Elle doit montrer l’absence de dysurie et le résidu post-mictionnel doit être inférieur à 50 cc.
2- l’urétrocystomanométrie
Elle enregistre les variations de pression au niveau de la vessie et de l’urètre en tenant compte des variations de la pression abdominale. Pour cela on met en place deux sondes vésicales, une pour le remplissage de la vessie à l’aide de serum physiologique, l’autre pour le relevé des pressions vésicale et urétro-sphinctérienne. On met également en place une sonde rectale enregistrant la pression intra rectale qui est le témoin de la pression intra abdominale. Toutes ces variations de pressions sont transcrites sur papier. Elle doit montrer une courbe de pression vésicale lors du remplissage, régulière et légèrement ascendante. En fin de remplissage des tests provocatifs (bruit de l’eau, contact avec de l’eau froide, toux etc…,) ne doivent pas perturber la courbe. Pour terminer, la miction est demandée et permet d’apprécier la contractibilité vésicale et la relaxation urétrale. La première envie d’uriner survient vers 200 cc (B1), l’envie normale (B2) vers 350 cc et l’envie intolérable (B3) vers 450 cc. La capacité vésicale maximale étant aux alentours de 600 cc.
La compliance vésicale, traduisant les facultés d’adaptation du détrusor au remplissage (on pourrait parler de «complaisance» vésicale), est le rapport du volume maximal de liquide injecté sur la pression mesurée à l’issue de ce remplissage ; ses valeurs normales se situent entre 40 et 50.
Simultanément, l’urétromanométrie donne une courbe régulière, légèrement ascendante sans chute brutale de pression.
L’instabilité vésicale peut être de type hypertonique avec une compliance basse ou de type hypercontractile, se traduisant par des contractions du détrusor lors du remplissage.
3-La sphinctérométrie
Elle explore les mécanismes de clôture cervico-urétrale c’est-à-dire la zone de la continence. Au repos, c’est la sphinctérométrie statique, à l’effort, c’est la sphinctérométrie dynamique. La courbe de pression urétrale sera donnée par le retrait à vitesse constante (5 cm/mn) de la sonde vésico-urétrale. La spinctérométrie statique étudie trois paramètres principaux de la courbe de pression urétrale : la pression de clôture du sphincter urétral, qui doit être égale à 100 cm d’eau moins l’âge de la patiente (dizaine d’années), la longueur fonctionnelle de l’urètre qui est égale à 30 + 5 mm, et la zone de continence qui est égale à 20 + 5 mm. La pression de clôture est effondrée lorsqu’elle est inférieure à 25 cm d’eau quel que soit l’âge. La longueur fonctionnelle de l’urètre est insuffissante au-dessous de 25 mm. La sphinctérométrie lors des efforts de retenue permet d’objectiver le gain ainsi obtenu au niveau du pic de pression sphinctérien. Ce gain est révélateur de l’efficacité des muscules du périnée et plus particulièrement des releveurs de l’anus.
La spinctérométrie dynamique enregistre simultanément les pressions vésicales et urétrales lors d’efforts de toux. Les pics de pression urétrale doivent être au moins égaux à 80 % de la valeur des pics de pression vésicale pour qu’il y ait continence. La pression différentielle entre ces deux courbes est également inscrite sur le tracé. La négativation des pressions dans l’urètre lors des efforts de toux traduit undéfaut de transmission. Une mauvaise transmission des pressions lors de la sphinctérométrie dynamique est la manifestation urodynamique d’une incontinence urinaire d’effort pure. Elle se traduit sur la courbe différentielle par des pics négatifs lors des efforts de toux. Le défaut de transmission est dit modéré lorsque le rapport entre la pression urétrale est la pression vésicale est compris entre 70 % et 80 %, il est moyen entre 60 % et 70 % et important entre 50 % et 60 %.
4-L’électromyographie
Elle a pour but d’apprécier la valeur fonctionnelle des muscles striés génito-urinaires afin de déterminer l’existence d’éventuelles lésions neurologiques périphériques.