I-Définition
Le placenta praevia ou placenta recouvrant, est une anomalie de la localisation du placenta dans l’utérus, qui s’insère dans le segment inférieur de l’utérus et recouvre partiellement ou entièrement l’orifice interne du col de l’utérus.
II-Physiopatahologie et classification
On distingue:
-Placenta praevia à implantation latérale : insertion du placenta dans le segment inférieur de l’utérus sans atteindre l’orifice interne du col utérin
-Placenta praevia à implantation marginale : insertion du placenta dans le segment inférieur de l’utérus sans recouvrir l’orifice du col utérin
-Placenta praevia partiel : insertion du placenta dans le segment inférieur de l’utérus recouvrant partiellement l’orifice interne du col utérin
-Placenta praevia total : insertion du placenta dans le segment inférieur de l’utérus recouvrant entièrement l’orifice interne du col utérin.
III-Causes
Elles peuvent être diverses bien que parfois inconnues:
-Malformation utérine
-Multiparité
-Antécédent traumatique de la cavité utérine
-Cicatrice utérine
-Fibrome sous-muqueux
-Atrophie de l’endomètre
-Tabac
IV-Repérage échographique du placenta
Il faut repérer l’orifice interne du col, ce qui nécessite, par voie abdominale, une bonne réplétion vésicale. Mais en cas de vessie trop remplie, le segment inférieur est écrasé ce qui remonte faussement le niveau apparent de l’orifice interne et le bord placentaire peut paraître recouvrir le col . Toute suspicion d’insertion basse doit donc être contrôlée, vessie vide, par échographie vaginale.
Les rapports de l’insertion placentaire et du col peuvent largement évoluer au cours de la grossesse. Avant 20 semaines, un assez grand nombre de placentas sont bas insérés, leur bord inférieur atteignant ou même recouvrant le col. Cela est dû à la grande surface placentaire relativement au volume utérin. Après 20 semaines, le placenta semble «migrer» en s’éloignant du col. En fait il ne «migre» pas, ce n’est pas un placenta «polder» mais ce phénomène étant lié à :
-la croissance plus rapide de l’utérus alors que l’aire placentaire reste stable ;
-la formation du segment inférieur qui écarte le col du corps utérin ;
-la régression choriale en zone de faible vascularisation (col et isthme utérin) qui explique bien l’asymétrie d’implantation du cordon en cas d’insertion initialement basse du placenta (cordon bas implanté, voire insertion vélamenteuse .
Donc avant 20 semaines, on ne retiendra que les insertions recouvrantes qui doivent être surveillées.
Après 20 semaines, les risques de complications hémorragiques ou obstétricales sont élevés pour les distances :
-inférieures à 1 cm à 5 mois ;
-nférieures à 2 cm à 7 mois ;
-inférieures à 3 cm dans le dernier mois.
Une autre méthode consiste à repérer la position du bord supérieur du placenta, quelle que soit la situation du bord inférieur et l’on distingue::
-groupe 1 : le bord supérieur atteint ou dépasse le milieu du fond utérin ; l’évolution sera toujours favorable par la migration placentaire ;
-groupe 2 : le bord supérieur est dans la moitié supérieure de l’utérus ; faible risque de persistance de l’insertion basse (moins de 10 %) mais contrôle après sept mois ;
-groupe 3 : le bord supérieur du placenta est dans la moitié inférieure de l’utérus ; groupe à haut risque car le placenta a toute chance de rester bas, voire recouvrant.
Globalement, la valeur limite (cut-off) au troisième trimestre est de 2 cm : en dessous de cette valeur, la césarienne sera très probablement nécessaire et on doit discuter d’une intervention programmée. Ce risque est d’autant plus élevé que l’insertion est postérieure et que l’épaisseur du placenta inséré bas est importante, supérieure à 1 cm
V-Complications des placentas bas insérés
Il s’agit essentiellement de métrorragies abondantes de sang rouge avec des contraction utérine non douloureuses, un utérus souple et des signes de choc hémorragique avec rapidement des signes de souffrance foetale.
VI- Examens et signes paracliniques
Pas de toucher vaginal : risque de saignement
Echographie obstétricale : permet de confirmer le diagnostic
Examen gynécologique avec pose de spéculum : métrorragie
Cardiotocographie (monitoring foetal) pour surveillance du rythme cardiaque foetal (RCF)
Examens biologiques: Numération formule sanguine (NFS) – Plaquettes Hémostase,Groupe sanguin ABO, rhésus, recherche d’agglutinines irrégulières (RAI).
VII-Conduite à tenir
En cas de placenta praevia asymptomatique:
-Repos et arrêt de travail à discuter.
-pas d’hospitalisation systématique.
-prévention de l’anémie et consultation anesthésique faite préventivement.
En présence de métrorragies:
-gestes généraux : voie veineuse, groupe bilan d’hémostase, bilan HTA et si nécessaire, commande de sang, consultation anésthésique, antibioprophylaxie en cas de rupture des membranes associée.
-Pas de toucher vaginal. Mais échographie par voie abdominale ou vaginale si nécessaire mais prudente. Monitorage du cœur fœtal.
-Conduite obstétricale
-Avant 36 semaines : tocolyse (Atosiban) ; corticothérapie avant 34 semaines. Césarienne si les métrorragies, abondantes persistent malgré la tocolyse.
-Après 36 semaines : rupture des membranes et direction du travail (sauf placenta recouvrant ou membranes inaccessibles). Dans les autres cas ou si les métrorragies persistent : césarienne.