C’est le décès du foetus avant le début de travail, au cours des deux derniers trimestres, c’est-à-dire à partir de 14 semaines +0 jours (d’aménorrhée). Le diagnostic est affirmé par l’échographie qui montre l’absence d’activité cardiaque et éventuellement des signes de macération. La fréquence est estimée autour de 8 cas sur 1000.
I-Les causes des MFIU
A-Les causes annexielles
1-Aigues : hématome rétroplacentaire (5 à 15% des MFIU), nfarctus placentaire (si atteinte de plus de 30% du placenta), placenta praevia (en cas d’hémorragie), hémorragie de Benkiser, anomalies du cordon (les noeuds au cordon multiplient par 4 le risque de MFIU), brides amniotiques
2-Chroniques : retard de croissance intra-utérin, dépassement de terme, chorioangiome placentaire (tumeur vasculaire bénigne du placenta).
B-Pathologies maternelles
1-Générales : âge maternel, parité, facteurs socio-économiques, antécédents deMFIU.
2-Diabète : 3% des MFIU, surtout les diabètes insulino-dépendants mal équilibrés.
3-Hypertension artérielle : soit préexistante à la grossesse, soit la prééclampsie et ses complications (HRP, éclampsie, HELLP).
4-Les thrombophilies biologiques : syndrome des antiphospholipides, les mutations du facteurs V Leiden et du gêne 20210A de la prothrombine, les déficit en antithrombine III, en proteïne C et S et l’hyperhomocysteïnemie.
5-Les pathologies hépatiques : la cholestase gravidique, Hellp syndrome (donne 20 à 30% de MFIU), la stéatose hépatique aigue gravidique.
6-Lupus érythémateux aigu gravidique (risque de 20% de MFIU).
7-Les pathologies thyroïdiennes : principalement la maladie de Basedow avec un taux d’anticorps élevé. Les toxicomanies : alcool, drogue, médicaments ….
8-Traumatismes (accidents de la voie publique, violences physiques, chutes…….).
C-Causes infectieuses
1-Surtout la pyélonéphrite aigue par contamination hématogène (E.Coli). ou par voie ascendante : streptocoque B et E.Coli.
2-Les pathologies virales dominées par le CMV et le Parvovirus B19.
3-La listériose.
4-La toxoplasmose.
D-Causes fœtales
1-Anomalies chromosomiques : 5 à 10% des MFIU.
2-Malformations foetales (multiples).
3-Anémie foetale : alloimmunisation Rhésus surtout, les infections à Parvovirus B19, plus rarement les thalassémies et déficit en pyruvate kinase.
4-La grossesse gémellaire : 1 à 7% de MFIU. Le risque est multiplié par 3 en cas de grossesse monochoriale : syndrome transfuseur-transfusé, jumeau acardiaque et l’insertion vélamenteuse du cordon.
E-Cause inconnue
Dans 30% des cas aucune cause n’est retrouvée malgré un bilan complet.
II-Bilan étiologique
A-Pour la mère
Glycémie à jeun et hyperglycémie provoquée, HbA1c, NFS, plaquettes, fibrinogène, TP, TCA, ionogramme sanguin, créatinine, urée, RAI, Test de Kleihauer, Bilan hépatique et acide urique, sérologies virales : toxoplasmose, rubéole, CMV, Parvovirus B19, TSH, prélèvement vaginal, endocol, ECBU, Anticorps anticardiolipides, facteur antinucléaire, antithrombine III, proteïnes C et S, mutation du facteur 5 LEIDEN, mutation du gêne de la prothrombine 20210A, hyperhomocystéïnemie (à distance).
B-Prélèvement de liquide amniotique et/ou prélèvement de sang foetal
Caryotype foetal PCR à la recherche de CMV, ParvovirusB19.
C-Placenta
Examen bactériologique et parasitologique et examen anatomopathologique.
D-Pour le fœtus
Examen macroscopique : recherche de malformations apparentes, mensurations (périmètre crânien, taille, poids), sexe, prélèvements cutanés et de cordon, radiographies du squelette, photographies et bien souvent autopsie.
III-Conduite à tenir
L’hospitalisation dans un premier temps n’est pas nécessaire, une fois le bilan réalisé et qu’une pathologie infectieuse ou de la coagulation (CIVD) a été éliminée.
L’expulsion doit être programmée et expliquée à la patiente. Voir les détails au chapitre « interruption médicale de grossesse ».
On parle de fausse couche tardive jusqu’à 22 semaines. On parle d’enfant né sans vie à partir de 22 semaines ou d’un poids > ou= à 500g.
Entre 15 et 22 semaines il n’y a pas de congés de maternité ni d’acte de naissance. l’enfant n’est pas considéré comme une personne au sens juridique: enfant mort sans jamais être né. Il n’est pas sujet de droits (filiation, donation, succession). L’officier d’état civil peut dresser à la demande des parents un acte d’enfant né sans vie à partir du moment où le « corps de l’enfant est formé » (en pratique après 15 SA, et donc avant 22 SA), sur production d’un certificat médical attestant de l’accouchement de la mère. Un prénom estpossible, mais non obligatoire. Aucun nom de famille ni de filiation sont possibles.
A partir de 22 semaines, des formalités doivent être faites : certificat d’accouchement, déclaration à l’état civil (acte d’enfant né sans vie). La démarche parentale est volontaire et non soumise à délai. L’enfant n’a pas de personnalité juridique : pas de droit de filiation, de donation et de succession. Sur le livret de famille : Possibilité d’inscription « enfant né sans vie », le prénon n’étant pas obligatoire. Pour la maternité : inscription normale dans le cahier d’accouchement mais pas d’inscription dans le registre des naissances. Si une autopsie est utile, elle nécessite l’autorisation signée de la mère (inclus demande de conservation de tissu foetal) , les frais d’examen étant à la charge de l’établissement demandeur. Un accord parental de la patiente mineure est requispour l’autopsie, mais la décision de la demande reste médicale. Le transport du corps est réglementé. Prise en charge possible des obsèques par les parents qui peuvent réclamer le corps dans un délai de 10 jours (prorogés de 4 semaines en cas d’autopsie). Si pas de réclamation du corps après 10 jours, crémation organisée par l’établissement dans un délai de 48 heures. Concernant les droits sociaux : Droit aux congés maternité : 100% par la sécurité sociale, si déclaration de grossesse faite, 1er ou 2ème enfant : 16 semaines de congés ; 3ème enfant ou plus, dont au moins deux enfants nés viables mis au monde : 26 semaines (qui commencent au jour de l’accouchement si pas entamé). Documents à fournir : Copie de l’acte d’enfant sans vie à la mairie, certificat de grossesse précisant le seuil de viabilité atteint. Droit au congé paternité : durée de 11 jours calendaires (jusqu’à 18 en cas de naissances multiples). Document à fournir : copie du livret de famille. Prime à la naissance: si déclaration de grossesse faite et mère toujours enceinte le 1er jour du mois civil qui suit le 5ème mois de grossesse.