Définir la grossesse prolongée supposerait de connaître la durée «normale» de la grossesse. Or la durée normale de la grossesse, cela n’existe pas, et nous verrons par la suite qu’il est nécessaire de procéder par des approches différentes. S’il faut définir, nous donnerons deux types de définitions, I’une classique, fondée sur des critères chronologiques, I’autre plus actuelle reposant sur des notions de bien-être fœtal.
On parle de grossesse prolongée à partir de 41 semaine +0 jour, soit du 1er jour de la 42e semaine d’aménorrhée, soit du lendemain du «terme». C’est la définition adoptée notamment par la Fédération Internationale des Gynécologues et Obstétriciens français. On notera que dans les pays anglosaxons le terme est plaçé une semaine plus tôt…. On rappelle par ailleurs que les anglosaxons parlent en semaines de grossesse et non pas en semaines d’aménorrhée ce qui fait une différence de 2 semaines. Cette limite qui est exprimée en durée d’aménorrhée tendrait à inclure certaines erreurs de date et doit être corrigée en fonction de la date estimée du début de grossesse.
Ainsi calculée, la fréquence des grossesses dites prolongées serait de 5 à 10 % des grossesses.
Complications fœtales et néonatales
Elles sont liées au vieillissement du placenta:
-Oligoamnios
-Souffrance fœtale (anomalies du rythme cardiaque, liquide méconial)
-Syndrome d’inhalation méconiale
-Mort in utero
-Plus grande fréquence de : convulsions, séquelles psychomotrices, épilepsie , etc.
Datation de la grossesse
Elle est essentielle pour pouvoir parler de grossesse prolongée. Cela repose en général sur la pratique d’une échographie du premier trimestre.
Conduite à tenir
1-Attitude préventive
Un grand nombre de ces grossesses prolongées et de leur complications pourraient être évitées par des politiques de programmation de l’accouchement entre le milieu de la 39ème semaine et la fin de la 40ème, période où les fœtus se portent statistiquement le mieux. Pour diverses raisons ce type de politique n’est pratiqué que dans quelques centres qui restent minoritaires. Plus de détail dans le chapitre « la programmation de l’accouchement », mais rappelons que ce type de conduite suppose un col mûr (favorable) et l’utilisation d’une rupture précoce des membranes accompagnée d’ocytocine. Il n’y a pas de place dans ce cas pour les applications de gels de prostaglandines.
2-Surveillance des grossesses prolongées
Bien qu’il soit recommandé de proposer un déclenchement en cas de grossesse prolongée en raison de la majoration des risques foetaux, la surveillance de l’état du foetus peut être une alternative, chaque situation étant à évaluer cas par cas. la surveillance commence à 40 semaines et 0 jours, au rythme de 2 à 3 fois par semaine. On va se baser sur:
-la diminution des mouvements foetaux;
-le monitorage foetal (monitoring);
-la recherche d’un oligo-amnios par échographie en utilisant la méthode de Chamberlain qui mesure verticalement la plus grande citerne de liquide amniotique. On y décrit 4 grades:
Les autres examens parfois proposés ne semblent pas utile: amnioscopie, test à l’Ocytocine, Indices Doppler , score biophysique de Manning.
3-Le déclenchement du travail
Il devrait être proposé dès que possible à partir du moment où le terme est dépassé, mais se pose parfois la question de l’acceptation de son principe par la patiente.
Ensuite, si tout le monde est d’accord, se pose la question de la technique de déclenchement.
a-Si le col est mûr où au sens plus large si les conditions sont favorables, la méthode «gold standard» est la rupture précoce des membranes associée à une perfusion d’Ocytocine (voir les parties de ce site traitant du sujet: la programmation de l’accouchement et le livre l’accouchement programmé). La maturité du col est classiquement évaluée par le score de Bishop (déclenchement possible à partie de 6). Ce score est à respecter par les praticiens n’ayant pas une fréquente expérience du déclenchement. Avec l’expérience on s’aperçoit que l’on déclenche avec succès sur certains cols avec des scores bas car le Bishop ne prend pas en compte l’ensemble des données, notamment la parité et qu’il existe d’ailleurs d’autres scores d’évaluation. On doit se souvenir que ce score a été décrit à l’origine chez les multipares pour évaluer la probabilité d’une mise en travail spontanée et non pas pour décider d’un déclenchement, en particulier chez les nullipares.
b-Si les conditions locales sont défavorables, si le col n’est pas mûr, outre la poursuite de la surveillance on peut avoir recours à d’autres techniques qui visent plus à accélerer la maturation du col qu’au déclenchement proprement dit. Nous citerons:
-Les Prostaglandines E2 (Dinoprostone) que l’on utilise actuellement sous forme de tampon intravaginal. Cette méthode est assez éfficace même sur col non mûr mais a l’inconvénient
-d’entraîner parfois des hypercinésies et des hypertonies sources de souffrance foetale aiguë ce qui est souvent synonyme de césarienne en urgence; elle est formellement contre-indiquée en cas d’utérus cicatriciel,
-ou d’agir après un délai assez long (2 ou 3 jours) malgré des contractions douloureuses ce qui est peu apprécié des patientes.
-Les Prostaglandines E1 (Misoprostol) sont très efficaces, notamment sur col très défavorable, sont peu onéreuses. Elles ont obtenu tardivement l’AMM. Les voies d’administration sont diverses: orale, buccale, sublinguale, vaginale, rectale. Des doses faibles sont conseillées du type 25 microgramme toutes les 3 à 6 heures par voie orale ou de préférence par voie vaginale. On dispose de l’Angusta ® dosé à 25µg.
-Les moyens mécaniques représentés par la mise en place d’une sone de Foley ou mieux d’une sonde à double ballonnet de Cook, au niveau du col (voir plus loin).
-D’autres méthodes sont plus «artisanales» et ont une efficacité trop inconstante. C’est le cas de l’acupuncture, la stimulation mammelonnaire, l’activité sexuelle ou le décollement des membranes. Concernant ce dernier, il faut rappeler qu’il est douloureux, très peu efficace et que si l’on peut passer un doigt dans le col pour bien décoller les membranes, c’est qu’il s’agit le plus souvent d’un col mûr que l’on peut déclencher avec la méthode classique.
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Compléments
Le déclenchement par le ballonnet de Cook
Il permet la maturation et la dilatation du col, en douceur, sans médicaments, par une libération naturelle de prostaglandines. Il permet d’éviter les effets indasirables des traitements médicamenteux renouvellés (Prostaglandines). Iles formé de ballonets en silicone qui s’adaptent au contour du canal cervical.
Sa mise en place est facile et il peut être retiré rapidement .
Voici les étapes de sa mise en place:
