La cholestase intrahépatique gravidique est une affection hépatique spécifique de la grossesse caractérisée par un prurit maternel du troisième trimestre et une élévation des acides biliaires sériques pouvant mettre en en jeu le pronostic fœtal.
Etiologie
L’étiologie en est complexe et non complètement élucidée. Cependant, elle semble résulter de l’effet cholestatique des hormones stéroïdiennes de la grossesse chez des patientes présentant un terrain génétique préexistant. Les mécanismes de survenue des complications fœtales sont également mal connus.
On note des taux à 20-22% dans les grossesses gémellaires et discrètement plus élevés en cas de grossesses survenues après PMA (2,7% versus 0,7%).
Les lithiases biliaires sont plus fréquentes quand il y a des antécédents familiaux de lithiase biliaires, et des vomissements prolongés du 1er trimestre.
La cholestase apparaît le plus souvent au dernier trimestre de la grossesse et disparaît après l’accouchement. Elle peut réapparaître à l’occasion d’une contraception orale par œstro-progestatifs. La progestérone est elle aussi incriminée pour son rôle possible dans la cholestase.
Enfin des variations saisonnières de l’incidence de la cholestase gravidique et des augmentations en cas de carences alimentaires corrigées par l’alimentation, font évoquer des facteurs nutritionnels comme le déficit en oligo-éléments (sélénium).
Diagnostic
A-Sur le plan clinique
Prurit, plus ou moins sévère des extrémités, +/- du tronc, dans 90% des cas sans lésion cutanée et sans notion de contage. Apparition tardive, le plus souvent au 3ème trimestre. Rarement accompagné d’un ictère (10%), ou d’une stéatorrhée responsable de déficit en vitamine K.
B-Sur le plan biologique
L’élévation des transaminases peut précéder ou suivre l’augmentation des acides biliaires.
Les ALAT sont plus spécifiques = 2 à 10 fois la normale.
La bilirubine est le plus souvent normale, ainsi que les gamma-GT. Leur élévation doit faire évoquer une altération hépatique due à la maladie génétique sous-jacente éventuelle ou nu autre diagnostic.
Les phosphatases alcalines sont peu interprétables en raison de l’abondance des isoformes d’origine placentaire.
Le dosage des sels biliaires chez la femme enceinte est inférieur à 10 micromoles par litre.
Diagnostics différentiels
Il ne faudra pas passer à côté de:
-Pathologie vésiculaire (lithiases), ou de la voie biliaire principale.
-Une PUPP (Pruritic Urticarial Papules and Plaques of Pregnancy).
-Une réaction allergique.
-Un prurit d’ origine rénale .
-Un prurit d’ origine hématologique (Hodgkin, polycythémie).
-Les vomissements gravidiques de début de grossesse) .
-Une stéatose hépatique (fin de grossesse).
-Une pré-éclampsie avec ou sans HELPP syndrome.
-Hépatites virale, alcoolique, médicamenteuse.
-Cholestase d’origine infectieuse, qui s’accompagne d’une cytolyse due à l’atteinte virale.
Les risques pour le foetus
-Le risque de mort foetale in utéro existe classiquement pour une augmentation des sels biliaires maternels > 40 micromoles/litre.
-Il y a d’autre part une corrélation entre l’augmentation des acides biliaires >40 et les complications suivantes:
-prématurité spontanée;
-Détresse respiratoire néonatale indépendante de la prématurité;
-Liquide méconial.
Conduite à tenir
A-Le bilan initial comprend:
-ASAT, ALAT, PAL, ɣGT, bilirubine, TP, TCA, fibrinogène, NFS, plaquettes, uricémie, créatinémie,
-Sérologies VHA, VHB, VHC, VHE, CMV, HSV, EBV.
-Sels biliaires sériques si ALAT >10xN
-Echographie hépatique
-Echographie foetale
B-l’hospitalisation s’impose avec:
-Corticothérapie si < 34 SA.
-Monitoring 3 fois par jour.
-Surveillance clinique du prurit.
-Bilan hépatique 2 fois par semaine, puis une fois par semaine après le début de la décroissance.
-Bilan de coagulation en cas d’ictère.
C-Le traitement médicamenteux
On peut utiliser:
-L’acide ursodésoxycholique (Delursan®, Ursolvan®): 1 gr/jour en deux prises de 500 mg jusqu’à l’accouchement. Il peut être prolongé dans le post partum, même en cas d’allaitement. Plusieurs essais contrôlés utilisant l’acide ursodésoxycholique, stimulant de la sécrétion hépatocytaire des acides biliaires, ont montré une amélioration significative du prurit et des anomalies biologiques hépatiques, une normalisation du taux des acides biliaires sériques maternels, et une restauration du flux transplacentaire des acides biliaires vers la circulation maternelle. Le taux de naissances d’enfants à terme et eutrophe est amélioré sous traitement, sans aucune complication materno-fœtale rapportée.
-L’hydroxyzine(Atarax®): 25 à 50 mg le soir. L’hydroxyzine est un antihistaminique antagoniste des récepteurs H1 centraux et périphériques présentant des propriétés anticholinergiques mais avec un effet sédatif. Si l’on veut éviter cet effet sédatif, on peut utiliser la cétirizineà la dose de 10 mg une fois par jour (un comprimé). La cétirizine, métabolite de l’hydroxyzine, est un antagoniste puissant et sélectif des récepteurs H1 périphériques. Elle passe dans le lait maternel et devra être évitée en cas d’allaitement.
-La polaramine®: 6 mg matin et soir. On l’utilisera qu’au 3e trimestre que si nécessaire, en cas de nécessité (prurit gênant) et en se limitant à un usage ponctuel. Si l’administration de ce médicament a eu lieu en fin de grossesse, il semble justifié d’observer une période de surveillance des fonctions neurologiques et digestives du nouveau-né. Il existe un passage faible, mais réel, de la dexchlorphéniramine dans le lait maternel. Compte tenu des propriétés sédatives de ce médicament, la prise de ce médicament pendant l’allaitement est déconseillé.
-La vitamine K est prescrite à la dose de 100mg/jour si le taux de prothrombine est abaissé.
D-Conduite obstétricale
La naissance doit être provoquée dès que la maturation pulmonaire fœtale est atteinte afin d’éviter des morts foetales in utero tardives imprévisibles, même avec des transaminases et des taux d’acides biliaires normaux. La méthode dépend des conditions obstétricales. La date choisie est en général:
-à 36 semaines en cas de grossesse multiple;
-à 37 semaines en cas
-d’ictère
-de cholestase apparue au 2ème trimestre
-de bilirubine > 30μmol/l
-d’acides biliaires > 40μmol/l (faits à 36 semaines car il faut une semaine pour avoir les résultats)
-d’antécédent de mort foetale in utero sur cholestase gravidique
-d’absence d’amélioration du bilan hépatique malgré le traitement
-d’anomalies du rythme cardiaque foetal.
-à 39 semaines ce cas d’absence de signes de gravité.
E-Dans le post-partum
-Arrêt de l’acide Ursodésoxycholique
-Bilan hépatique 10 jours après l’accouchement
-La contraception va privilégier les progestatifs seuls ou les stérilets. On évitera les oestroprogestatifs sauf en cas de nécessité et dans ce cas avec une surveillance étroite du bilan hépatique.
-La grossesse suivante devra être suivie en hospitalisation de jour.