La paroi abdominale
La paroi abdominale antérieure est étudiée en coupe transversale et/ou sagittale, l’examen étant toujours centré sur le repère de l’orifice ombilical. L’épaisseur de la paroi se mesure au niveau du foie, elle dépend de l’âge et de l’adiposité, elle est de l’ordre de 6-8 mm à terme. Pour le dépistage des défauts de fermeture de la paroi abdominale, il est suffisant de visualiser l’insertion du cordon et de constater que son calibre est normal, puis que la vessie est en place (ce qui élimine l’omphalocèle, le laparoschisis et l’exstrophie vésicale).
Foie et système vasculaire
Le foie occupe la plus grande partie de l’étage supérieur de l’abdomen et son lobe gauche est, chez le fœtus, aussi volumineux que le droit. Il est facilement repéré par son échogénicité homogène qui sert de référence pour les organes de voisinage (échogénicité constante tout au long de la grossesse). Ses faces supérieures et externes sont bien délimitées par le diaphragme et la paroi. La face inférieure se différencie moins bien de la masse intestinale dont l’échogénicité est assez proche pendant une grande partie de la grossesse. La biométrie du foie se résume à la mesure de la hauteur hépatique, sur une coupe sagittale ou frontale droite, entre le sommet de la coupole et le bord inférieur.
Les vaisseaux afférents du foie constituent le système ombilico-porte qui s’étudie sur des coupes transversales et sagittales.
Sur une coupe sagittale antérieure, on suit la veine ombilicale qui, à son émergence du cordon, se coude à 90° pour monter presque verticalement, un peu vers la droite, selon un court trajet sous la paroi abdominale. Un deuxième coude porte la veine vers l’arrière, selon un trajet un peu ascendant sous puis intra-hépatique. La veine ombilicale se termine par une légère dilatation appelée récessus ombilical, à mi-chemin entre la paroi et le rachis. À partir du récessus ombilical, la coupe sagittale permet parfois d’identifier le canal d’Arantius (ou ductus venosus) dont le calibre est très inférieur (moins de 3 mm) et qui monte en haut et en arrière pour rejoindre la veine cave inférieure par la veine hépatique gauche, plus rarement par la veine hépatique moyenne. Le Doppler couleur facilite beaucoup le repérage de ce petit canal où le débit sanguin est très important avec souvent un effet d’aliasing à ce niveau.
Juste au-dessus de l’ombilic, la coupe transversale comporte l’image arrondie de la veine ombilicale puis, en glissant vers le haut, on peut saisir le trajet antéro-postérieur de la veine ombilicale jusqu’au récessus ombilical. À ce niveau, à peu près dans l’axe de la veine, se devine parfois l’origine du canal d’Arantius. Le récessus ombilical se prolonge vers la droite par le sinus porte (branche gauche de la veine porte) dont le trajet parfaitement « horizontal » va repérer la coupe transversale « idéale » de l’abdomen pour la mesure de la circonférence abdominale.
La persistance de la veine ombilicale droite va donner un aspect échographique totalement inversé, l’angle formé par le système veineux ombilico-porte regarde vers l’estomac et la vésicule biliaire se situe en dedans. Il s’agit d’une découverte fortuite, déroutante mais sans signification pathologique si elle est isolée.
Les vaisseaux efférents sont constitués par les veines hépatiques dont les coupes transversales hautes du foie permettent de saisir la convergence postérieure.
En dehors de la vésicule, les voies biliaires intra- et extra-hépatiques ne sont normalement pas visibles. La vésicule est constamment visible en deuxième moitié de grossesse, sur les coupes transversales basses du foie, à droite de la portion initiale de la veine ombilicale. Elle forme habituellement un ovoïde allongé, à contour net, dont l’extrémité arrondie vient au contact de la paroi. Sa taille est variable, elle paraît parfois assez volumineuse et elle est parfois plicaturée. Plus rarement, dans les deux derniers mois, on peut observer un contenu échogène (boue biliaire) ou de véritables petits calculs qui ne forment pas de cône d’ombre et disparaîtront dès les premières semaines de vie.
Rate
La rate s’identifie plus ou moins nettement sur des coupes transversales abordant le flanc gauche de l’abdomen. Elle forme une image en croissant, siégeant en arrière de l’estomac, se moulant dans la gouttière latéro-vertébrale. Son échogénicité, homogène, est un peu inférieure à celle du foie.
L’estomac
L’estomac commence à s’observer vers deux mois et devient constamment visible avec la mise en route de la déglutition au début du deuxième trimestre. L’estomac est habituellement bien visible sur une coupe transversale un peu plus basse que la coupe du sinus porte. À ce niveau s’inscrivent les trois repères liquidiens : estomac à gauche, au centre la partie ascendante de la veine ombilicale et à droite la vésicule. On vérifiera qu’il se situe du même côté que l’axe du cœur de façon à éliminer une anomalie de situs.
L’intestin
L’image échographique de l’intestin grêle correspond plus à une région de l’abdomen qu’à un organe délimité : c’est une zone dense médiane gauche, assez homogène, plus basse que le foie, encadrée et soulignée par les différents segments du côlon hypoéchogène. Au troisième trimestre, quelques lumières intestinales peuvent apparaître alors que s’installe un péristaltisme lent et discret
En milieu de grossesse, le grêle forme parfois une masse hyper-échogène grossièrement arrondie traduisant probablement un ralentissement du transit ou une modification biochimique du méconium, telle la déglutition de sang intra-amniotique. Cet aspect est évidemment très évocateur d’un iléus méconial lorsqu’il existe un contexte familial de mucoviscidose.
Le côlon s’individualise échographiquement à partir de cinq mois et il est surtout bien visible dans le huitième mois par son caractère très « liquidien ». Le côlon droit n’est habituellement pas visible et la coupe transversale observe bien le trajet du côlon transverse lisse ou marqué de petites haustrations, la coupe frontale permettant souvent de dérouler l’anse du sigmoïde. Le rectum (formation arrondie hypoéchogène) peut être visible à partir de 24 SA en arrière de la vessie sur une coupe transversale pelvienne basse et le recto-sigmoïde (formation oblongue hypoéchogène) en avant de la concavité sacrée et en arrière et sur le côté de la vessie sur une coupe sagittale basse du rachis.
Les gros vaisseaux de l’abdomen
Le système veineux ombilico-porte a été décrit ci-dessus.
Les deux artères ombilicales montent obliquement de part et d’autre de la vessie et convergent sous la paroi pour un court trajet parallèle avant de se couder dans l’orifice ombilical. L’aorte abdominale et la veine cave inférieure sont observées en coupe frontale postérieure de l’abdomen, formant deux axes vasculaires parallèles légèrement divergents vers le haut. La bifurcation iliaque de l’aorte est souvent bien visible. Le Doppler couleur permet le repérage et l’étude des artères rénales sur la coupe frontale, de l’artère mésentérique supérieure sur une coupe sagittale antérieure (son émergence de l’aorte abdominale est parfois difficile à distinguer de celle du tronc coeliaque qui en est très proche). Lorsque les reins ne sont pas clairement visibles, la visualisation des deux artères rénales permet d’affirmer, a priori, la présence des deux reins.
Les reins
On peut identifier les reins vers deux mois et demi en échographie vaginale et habituellement vers trois mois et demi par voie abdominale, en coupes transversales et sagittales.
Le parenchyme rénal est hypoéchogène par rapport au foie, inhomogène avec une différenciation cortico-médullaire parfois très nette. Le hile du rein est central et échogène.
La dilatation modérée du bassinet (pyélectasie) est à la fois un signe d’hydronéphrose et un marqueur faible d’anomalie chromosomique. Cette dilatation peut être considérée comme physiologique si l’épaisseur ne dépasse pas 1 mm par mois de grossesse, et s’il n’y a pas de dilatation calicielle et que sl’uretère n’est pas visible.
Les surrénales
Les surrénales sont beaucoup plus volumineuses chez le fœtus que chez l’adulte. Elles coiffent le pôle supérieur du rein et débordent sur sa face antérieure et interne. On peut déjà les repérer vers deux mois et demi. Malgré leur volume, elles sont souvent difficiles à localiser sur les coupes sagittales ou frontales en raison des ombres costales: elles forment un petit chapeau triangulaire et hypo-échogène . En revanche, on les retrouvera fréquemment au troisième trimestre sur la coupe transversale de l’abdomen passant par le récessus ombilical.
Les uretères
Normalement, les uretères ne sont pas visibles. Très rarement, on peut observer une partie de leur trajet lors d’une vidange pyélique, mais l’image est toujours fugace et animée d’un net péristaltisme (et doit quand même faire suspecter un reflux vésico-urétéral).
La vessie
Elle apparaît vers deux mois et demi et est presque constamment visible à trois mois. Le Doppler couleur retrouve les artères ombilicales en périphérie.