La procidence du cordon est la descente du cordon, avant le foetus, lors de l’accouchement. Le cordon se retrouve alors gravement comprimé entre les os du bassin maternel et les os du crâne fœtal. Il s’agit là d’un accident gravissime, entrainant la plupart du temps une souffrance foetale aiguë majeure. C’est une urgence obstétricale majeure.
I-Terminologie
-Procubitus du cordon : le cordon est situé en avant de la présentation, les membranes étant intactes.
-Procidence du cordon : le cordon est situé en avant de la présentation, les membranes étant rompues.
-Latérocidencedu cordon : le cordon est situé latéralement à côté de la présentation, il n’est pas facilement repéré au toucher vaginal. La latérocidence se traduit par de brefs ralentissements du rythme cardiaque fœtal qui peuvent disparaître si l’on repousse la tête ou si l’on change la position maternelle.
II-Facteurs favorisants
-Siège complet (risque × 40).
-Présentation de l’épaule (risque × 40).
-Prématurité (risque × 3 si poids < 2 500 g).
-Grossesses multiples.
-Placenta praevia.
-Hydramnios.
-Rupture prématurée des membranes.
-Disproportion fœto-pelvienne.
-Multiparité.
-Tumeurs praevia.
-Amniotomie ou rupture artificielle des membranes si la présentation est haute et mobile.
III-Diagnostic
Le procubitus est soupçonné devant le fait qu’à la palpation on perçoit une masse pulsatile située dans la poche des eaux avant la rupture. La preuve du procubitus peut être fournie par un ralentissement du rythme cardiaque fœtal, lorsque la présentation s’engage, ou par une image échographique. Le diagnostic différentiel est celui d’un vaisseau praevia, associé à une insertion vélamenteuse du cordon. L’échographie Doppler réalisée en salle de naissance peut aider au diagnostic.
La procidence est facile à diagnostiquer car le cordon est palpé dans le vagin lors de la rupture artificielle de la poche des eaux. C’est une tige turgescente pulsatile, synchrone au pouls fœtal. Parfois, le cordon est visible à la vulve.
La latérocidence est plus difficile à diagnostiquer. Elle est suspectée sur la notion de ralentissements variables sévères non corrigés par le latérocubitus et l’oxygénothérapie. Le refoulement de la tête peut corriger le ralentissement.
IV-Conduite à tenir
1-Procubitus
C’est une indication formelle de césarienne avant la rupture de la poche des eaux.
2-La Procidence
C’est l’urgence obstétricale type. Il faut :
-maintenir la présentation élevée par le palper ou par le toucher vaginal appuyé qui refoule la présentation pour éviter la compression du cordon (la femme est mise en position dite de Trendelenburg c’est-à-dire latête plus basse que les jambes). Le remplissage de la vessie avec 500 mL de sérum physiologique peut aussi être utile ;
-oxygéner la patiente ;
-une tocolyse par injection de 0,25 mg de terbutaline en sous-cutané peut être utile si les contractions sont fortes;
-et éaliser une césarienne au plus vite quel que soit le type de présentation ou le stade de dilatation car le fœtus est en danger de mort ;
-la voie basse ne sera envisagée que si le fœtus est mort ou non viable (grand prématuré).
Si la présentation est engagée et la dilatation complète, le refoulement de la présentation est impossible, et alors l’extraction par voie basse doit être choisie et très rapide.
3-Latérocidence
Le mode d’extraction dépend du tracé, du pH et de la saturométrie : c’est le problème d’une asphyxie fœtale en cours de travail.
V-Traitement préventif
La procidence du cordon n’est pas toujours évitable car elle peut se produire spontanément lors d’une rupture spontanée des membranes. On ne peut que conseiller:
-de déconseiller formellement la mode de l’accouchement à domicile car la procidence du cordon reste une complication grave, la mortalité fœtale étant de 10 à 20 %, mais elle est réduite à 2 % si la procidence a lieu en salle de naissance;
-de respecter les règles de la rupture artificielle des memebranes: à la fin d’une contraction en s’aidant d’une pression sur le fond utérin.