les principales causes de fièvre sont avant tout l’endométrite +++ autrefois appelée infection puerpérale,, l’infection urinaire, les phlébites et les problèmes d’allaitement. L’infection d’une cicatrice d’épisiotomie donne plutôt une désunion de la cicatrice. Toutes ces causes doivent être recherchées systématiquement et traitées. On s’attardera ici sur les infections puerpérales.
Les infections puerpérales étaient autrefois fréquentes et redoutables ce qui nous oblige à rester vigilants et ne pas occulter les risques liés au défaut d’hygiène, au retard de diagnostic et au recours à une antibiothérapie mal adaptée. Il faut craindre l’infection puerpérale. Même si elle paraît peu préoccupante aujourd’hui grâce à l’asepsie et aux antibiotiques. Il faut garder présent à l’esprit ce qu’elle représentait autrefois pour réaliser que la sécurité actuelle est fragile et que le moindre relâchement des mesures prophylactiques d’asepsie, l’apparition de germes résistants et la généralisation des techniques nouvelles (capteurs internes de pression, pH-métrie fœtale, …) risquent de nous replonger dans le cauchemar.
L’infection puerpérale tue actuellement en Europe une femme pour 10 000 accouchements. Au XIXe siècle, elle en tuait à Paris 500 à 900 pour 10 000 ! Elle représentait la première cause de mortalité. En 1864 une épidémie en emporta 310 accouchées sur 1 530 soit une sur trois ; un décès par jour…
Les choses commencèrent à s’améliorer à la suite des travaux d’un accoucheur hongrois, Semmelweiss, qui dès 1859, donc bien avant Pasteur, démontra le caractère contagieux de la maladie, sa propagation par l’intermédiaire des mains des médecins et sa prévention par le simple lavage des mains. Il ne fut pas écouté. Ce n’est que quelques années plus tard que la généralisation de l’asepsie fit chuter la mortalité qui s’établissait en 1900 à 2 pour 1000.
Les travaux de Pasteur permirent en 1897 de mettre en évidence les germes microbiens en cause.
La mortalité ne connut une nouvelle chute qu’à partir de l’introduction des sulfamides en 1935. La pénicilline a fait le reste.
Les germes ont une origine endogène (contamination vaginale) ou exogène (faute d’asepsie). Bien qu’elles n’aient pas totalement disparues, les infections à streptocoque, autrefois fréquentes, sont remplacées par les infections à staphylocoque ou à colibacille. D’autres germes aérobies à Gram – et anaérobies peuvent être en cause. Enfin les infections poly-microbiennes sont fréquentes, rendant l’identification difficile. Une antibiothérapie à large spectre incluant les germes aérobies et anaérobies est, de ce fait, préconisée.
L’ascension des germes est favorisée par les gestes de surveillance (touchers vaginaux répétés) ou les interventions par voie basse notamment après rupture des membranes. Les portes d’entrée sont génitales et concernent avant tout la « plaie placentaire » mais également toutes les lésions de la filière génitale (vagin, col, vulve…). Les facteurs favorisants sont la rupture prématurée des membranes, les infections vaginales ou urinaires, un travail prolongé, les interventions (césarienne, révision utérine, délivrance artificielle…), les hémorragies du péri-partum.
1-L’infection basse se manifeste par des signes locaux et est une source de désunion des sutures. Une antibiothérapie est préconisée en cas de lésion sphinctérienne ou du canal anal. L’endométrite aigue représente le premier temps de l’infection. Elle se manifeste par une fièvre qui apparaît vers le 3e ou le 4e jour du post-partum, une accélération du pouls en rapport, des lochies d’odeur fétide.
L’utérus est un peu trop gros et mou ; il peut être douloureux. L’abdomen est souple. Au toucher vaginal, le col est largement perméable.
Une forme particulière est l’endométrite hémorragique. Elle survient plus volontiers vers la 2e ou la 3e semaine du post-partum et l’hémorragie massive de sang rouge est souvent le seul signe. L’échographie peut montrer un utérus vide, plus rarement une rétention de débris placentaires. L’erreur serait dans les deux cas de faire un curetage d’emblée qui serait source de synéchie. Le traitement par antibiotiques suffit si l’utérus est vide. Une révision prudente peut être réalisée ultérieurement s’il existe des débris intra-utérins. L’évolution se fait vers la guérison, sous antibiotiques de type ampicilline. L’infection annexielle accompagne ou non une endométrite. L’antibiothérapie sera prolongée pour éviter les complications à distance : pyosalpinx, stérilité.
2-Les thrombo-phlébites pelviennes suppurées associent des thrombi veineux (péri- utérins, ovariens, ilio-caves…) avec infection de ces derniers responsable de décharges bactériennes et possibilités de disséminations à distance. Le diagnostic est difficile et c’est souvent l’imagerie en Doppler couleur voire l’IRM qui permet le diagnostic et la mise en place du traitement médical associant héparinothérapie et antibiothérapie.
3-La pelvipéritonite donne des signes généraux plus bruyants et une défense abdominale. Il peut s’agir d’un abcès du Douglas qui devra être drainé.
On distingue :
— une forme franche, aiguë, classique, d’apparition brutale avec contracture abdominale ;
— le plus souvent une forme trompeuse avec :
-une altération de l’état général, un pouls rapide et filant, une fièvre à 40°C, un faciès terreux, des vomissements incessants, une dyspnée, une oligurie, des troubles du transit ;
-L’examen retrouve un utérus gros, mou, douloureux, évacuant des lochies purulentes, une hépatosplénomégalie, mais l’abdomen n’est pas contracturé et n’est le siège que d’un météorisme important sous un abdomen douloureux dans son ensemble ;
-il peut exister des signes toxi-infectieux avec désordres hydro-électrolytiques.
La guérison peut être espérée sous antibiotiques, réanimation adaptée et laparotomie, parfois au prix d’une hystérectomie.
4-Les septicémies et septicopyohémies
Elles sont secondaires à une thrombophlébite pelvienne. Elles donnent un tableau d’infection grave avec :
-atteinte de l’état général ;
-fièvre élevée avec frissons ;
-les hémocultures répétées sont indispensables.
Les antibiotiques et les anticoagulants doivent obtenir la guérison rapidement, sinon le risque d’endocardite peut justifier une hystérectomie.
Le pronostic de ces infections est devenu exceptionnellement sévère et les rares décès (1 pour 100.000 accouchements) sont le plus souvent en rapport avec un retard au diagnostic ou une insuffisance de traitement. La morbidité infectieuse dominée par les endométrites représente 5% des accouchements.
La prévention repose sur les mesures d’asepsie et le traitement des infections du péri- partum par une antibiothérapie précoce et adaptée ainsi que des mesures préventives : antibioprophylaxie en cas de risque infectieux important (césariennes, délivrance artificielle…). L’intérêt d’une antibioprophylaxie en cas de rupture prématurée de membranes ou de césarienne est démontré.
Le traitement curatif se discute dans plusieurs situations et en particulier en cas de fièvre isolée dans le post-partum. On aura soin d’éliminer les étiologies classiques (montée de lait, lymphangite ou abcès du sein, infection urinaire, phlébite,…). La prescription de l’antibiotique n’attend pas le résultat du laboratoire, mais des prélèvements sont indispensables pour adapter ultérieurement le traitement. L’association ampicilline-acide clavulanique est la prescription la plus logique. D’autres associations sont possibles: ampicilline-aminoside ou céphalosporine-aminoside. Le traitement sera adapté en fonction de l’évolution clinique et des résultats bactériologiques.
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