Les indications chirurgicales dans les stratégies de traitement de l’infertilité ont beaucoup diminué de fréquence depuis l’apparition des techniques de fécondation in vitro. C’est ainsi que des interventions comme les plasties tubaires, les reperméabilisations des trompes ou des déférents se font beaucoup moins, tout en gardant toute leur place si l’accès à un centre de FIV est impossible. Toutefois, rien n’empêche d’associer traitement chirurgical et technique de fécondation in vitro afin d’additionner les chances de succès des deux techniques.
Indications chirurgicales chez l’homme
La reperméabilisation des canaux déférents
Cette intervention serait indiquée après stérilisation masculine par ligature-section des déférents. Il s’agit d’une opération microchirurgicale dont les résultats sont assez aléatoires et le recours à un prélèvement testiculaire est souvent préféré.
Les prélèvements testiculaires
Ils ont été envisagés dans les explorations masculines.
La congélation du tissu testiculaire
La congélation du tissu testiculaire consiste à conserver par congélation un ou plusieurs fragments de testicule issus d’un ou des deux testicules.
Le prélèvement de tissu testiculaire peut être uni ou bilatéral et est effectué par voie chirurgicale selon une technique standardisée utilisée dans le cadre des biopsies testiculaires chez les hommes adultes présentant une azoospermie. Cette intervention nécessite une hospitalisation courte d’un à deux jours en l’absence de complications.
Les fragments biopsiques sont immédiatement placés dans un milieu de transport maintenu à 4°C dans la glace fondante et sont transportés vers le laboratoire qui effectuera la congélation dans un délai n’excédant pas 30 minutes pour minimiser les risques d’ischémie chaude. Chaque fragment sera découpé en petits fragments qui seront déposés dans des cryotubes contenant un milieu cryoprotecteur. Le protocole de congélation suit une courbe de descente en température lente et contrôlée à l’aide d’un appareil de congélation programmable. À la fin de la congélation, les cryotubes sont plongés dans l’azote liquide à − 196°C jusqu’à leur utilisation.
La vitrification du tissu testiculaire humain
La vitrification du tissu testiculaire humain prépubère a été rapportée de manière plus exceptionnelle.
Le traitement des varicocèles
La varicocèle est une dilatation avec incompétence valvulaire des veines du cordon spermatique, on peut donc parler de varice du cordon. Sa fréquence est estimée à 10 % des hommes et elle est unilatérale dans 90 % des cas (le plus souvent à gauche). Elle est le plus souvent bénigne mais est parfois à gauche la conséquence d’un obstacle au drainage veineux par compression ou thrombose de la veine rénale gauche; il faut donc éliminer un cancer du rein gauche par une échographie.
Elle est le plus souvent asymptomatique mais est parfois responsable de douleurs et de pesanteurs. Le volume du testicule est parfois augmenté mais il peut être diminué chez l’adolescent.
La varicocèle est évoquée dans le diagnostic de stérilité masculine par diminution du nombre et de la mobilité des spermatozoïdes d’où la nécessité de réaliser un spermogramme.
Le diagnostic est réalisé par l’examen clinique et confirmé par un examen écho-Doppler (dilatations et reflux dans les veines du cordon).
La varicocèle ne doit être traitée qu’en cas de gène esthétique, de douleurs, d’atrophie testiculaire de l’adolescent ou de stérilité induite par une modification du spermogramme sans autre cause.
Jusqu’à récemment, le traitement reposait sur la chirurgie, classique ou cœlioscopique avec ligature veineuse. Les progrès des thérapies endovasculaires permettent de réaliser des gestes plus légers : les petites varicocèles sont traités par injection écho-guidée de mousse sclérosante (ambulatoire), les plus grosses peuvent bénéficier d’une embolisation à l’aide d’un coïl (qui remplace la ligature) après injection de liquide ou mousse sclérosante en amont pour éviter les recanalisations par les collatérales (hospitalisation de jour). Ces techniques permettent la disparition de la varicocèle dans plus de 95 % des cas tout en simplifiant le geste par rapport à la chirurgie classique.
Indications chirurgicales chez la femme
La coelioscopie diagnostique
a été envisagé dans les explorations chez la femme.
Les adhésiolyses
Des adhérences recouvrant les trompes ou les ovaires sont souvent retrouvées. Elles peuvent être suspectées par les données de l’hystérographie, en particulier par l’analyse du cliché tardif. Sous coelioscopie, il y a un bénéfice à les retirer lorsqu’elles sont légères, vélamenteuses, sachant qu’elles risquent de se reproduire. Lorsqu’elles sont denses et épaisses, il est préférable de passer directement en FIV en raison du risque hémorragique qu’il y a à les retirer.
Les fimbryoplasties et néosalpingotomies
Il s’agit là de recréer un nouveau pavillon tubaire pour des trompes présentant une obturation distale plus ou moins complète. Ce type d’opération est contre-indiqué en cas de séquelle de tuberculose tubaire, d’oblitération bifocale des trompes, d’hydrosalpinx à paroi épaisse ou de trompes dont les plis muqueux sont détruits. Dans les bons cas, un tiers des femmes auront une grossesse intra-utérine et 8% une grossesse extra-utérine.
Les anastomoses tubo-utérines
L’indication est ici une oblitération non tuberculeuse de moins de 15mm avec un pavillon normal et une muqueuse tubaire de bonne qualité mais elle doit être discutée avec le recours direct à une FIV.
La reperméabilisation tubaire
Elle s’adresse à des patientes ayant eu une stérilisation tubaire et donc à priori ayant des trompes saines. Elle peut se faire soit par coelioscopie soit par microchirurgie sous laparotomie.
Salpingectomie pour hydrosalpinx avant Procréation Médicalement Assistée (PMA)
Il est maintenant admis que les femmes qui ont un hydrosalpinx ont de plus mauvais résultats en FIV que celles qui n’en n’ont pas. En paticulier, on observe moins d’implantation, moins de grossesses évolutives, plus de fausses couches et plus de grossesses extra-utérines. L’ablation des trompes présentant un hydrosalpinx est donc actuellement fortement recommandée avant d’entreprendre une fécondation in vitro.
L’endométriose
On peut mettre en évidence une endométriose plus ou moins sévère chez près de la moitié des femmes infertiles, mais presque autant chez les femmes fertiles. Si les traitements médicaux sont efficaces sur les douleurs, ils n’ont pas d’efficacité sur la fertilité. Lorsqu’une cœlioscopie est réalisée, le traitement chirurgical des lésions, s’il est possible, est volontiers recommandé pour améliorer la fertilité, bien que cette amélioration semble minime voir nulle. L’ablation des kystes endométriosiques ovariens reste un acte parfois difficile car l’endométriome se clive mal du reste de l’ovaire et il faudra prendre garde à être le moins destructeur possible du cortex ovarien tout en étant le plus complet possible pour éviter la récidive. Après la chirurgie, les traitements médicaux postopératoires ne sont pas recommandés, en dehors du cas particulier d’orientation directe vers la fécondation in vitro .
La chirurgie des ovaires polykystiques
La résection cunéiforme des ovaires en vogue dans le années 60 et maintenant remplacée par le «drilling» ovarien, c’est-à-dire la multiperforation ovarienne. Le « drilling » ovarien consiste à coaguler 4 à 10 points à la surface de chaque ovaire à l’aide coagulation diathermique ou de laser sur une profondeur de 4 à 10mm. Ce geste est réalisé au cours d’une coelioscopie. Il semble que cinq points de coagulation soient suffisants pour rétablir l’ovulation. L’efficacité du drilling semble être proportionnelle à l’énergie délivrée et plaide donc pour l’emploi de 600 Joules. Le drilling permet d’obtenir le retour de l’ovulation et la grossesses dans un certain nombre de cas d’OPK résistant au Citrate de Clomifène. Son effet semble persister une dizaine d’années.
La transposition des ovaires
Réalisable par coelioscopie ou laparotomie, elle consiste à transposer les ovaires vers le gouttières pariéto-coliques afin de préserver la fertilité avant une radiothérapie pelvienne. les principales indications sont: les cancers invasifs du col, certains cancers du vagin, les dysgerminomes ovariens, la maladie de Hodgkin.
Chirurgie des fibromes et infertilité
Les indications de la myomectomie chez la femme infertile sont discutables et discutées car ne reposent sur aucune étude de haut niveau de preuve. On peut cependant raisonnablement proposer une myomectomie en cas de:
-fibrome unique ou multiple qui entraine une complication hémorragique ou de compression;
-fibrome sous muqueux, surtout s’il y a eu des fausses couches à répétition;
-fibrome déformant la cavité utérine;
-fibrome comprimant une trompe.
La myomectomie pour gros fibrome asymptomatique ne se justifie que si le diamètre est supérieur à 6 ou 8 cm chez une femme jeune infertile après avoir éliminé toutes les autres causes d’infertilité.
Les fibromes sous-muqueux sont le plus souvent opérés par hystéroscopie, jusqu’à 3 ou 4 cm. Une résection en deux temps est possible. Si le fibrome est sous-séreux ou pénétrant le myomètre sur moins d’un tiers de son épaisseur, la voie coelioscopique est indiquée jusqu’à une taille de 7 ou 8cm. Pour un fibrome interstitiel, la voie d’abord coelioscopique est plus délicate surtout si le myome atteint ou refoule l’endomètre. la taille maximum est de 6 à 8cm.
Pour un fibrome de plus de 8cm, la meilleure voie d’abord est la laparotomie.
Chirurgie hystérocopique
Il est possible de réaliser en hystéroscopie opératoire, sous anesthésie générale, les opérations suivantes: résection de cloison utérine, ablation de myome ou de polype endocavitaire, traitement d’une synéchie. Ces opérations sont le plus souvent précédées d’une hystéroscopie diagnostique permettant un diagnostic précis et un bilan des lésions.
Le prélèvement de tissu ovarien pour autogreffe ultérieure
Visant à préserver la fertilité dans certains cas de cancers, il s’agit de prélever du tissu ovarien pour le congeler et le greffer ultérieurement en vue de récupérer une activité ovulatoire. Cette technique est encore peu pratiquée, et peu de grossesses ont été obtenues à ce jour dans le monde.