L’augmentation du volume mammaire peut répondre à une demande de type purement esthétique mais aussiavoir pour but de traiter des problèmes d’atrophie mammaire. Cette augmentation peut être obtenue soit par la pose de prothèses, soit par la technique du lipofilling (soit par les deux).
Les prothèses mammaires
A-Les différents types de prothèses
1-Selon la composition
-enveloppe en silicone remplie de sérum physiologique;
-enveloppe en silicone remplie de gel de silicone.
Les prothèses pré-remplies de gel de silicone ont été incriminées dans le déclenchement de maladies auto-immunes chez certaines personnes. Mais aujourd’hui, il n’existe aucune preuve scientifique attestant ce phénomène. C’est ainsi que les prothèses de gel de silicone sont à nouveau autorisées en France depuis janvier 2001.
2-Selon la forme
Il existe différentes formes d’implants mammaires:
-les implants ronds;
-les implants profilés, ditsanatomiques;
-les implants asymétriquesqui ont une forme adaptée pour chaque côté.
3-Selon la surface:
L’enveloppe est toujours en silicone. Elle peut être lisse ou texturée (légèrement rugueuse) sachant que ces dernières sont abandonnées en raison du risque très rare mais grave de lymphome anaplasique à grandes cellules. Ce risque est estimé à 1 cas sur 30000 patientes et semble concerner plus les implants macrotexturés que microtexturés. Aucun cas n’a été décrit avec les prothèses lisses.
4-Gonflables ou pré-remplies
Les implants sont dits « pré-remplis » de sérum physiologique ou de silicone lorsque le produit a été incorporé à l’usine et sont dits « gonflables » lorsque le chirurgien rempli les prothèses pendant l’opération. Les prothèses remplies de silicone ont l’avantage de donner une sensation plus naturelle au palper que les prothèses au sérum. Par contre les prothèses au sérum ont l’avantage d’être plus petites et donc plus faciles à insérer et d’avoir un volume modulable. Les implants pré-remplis ont donc des volumes fixés par les fabricants alors que le chirurgien peut, dans une certaine mesure, adapter le remplissage des implants gonflables pendant l’intervention.
Enfin existent aussi des prothèses mixtes, à double enveloppe, une enveloppe centrale pour le sérum et une enveloppe périphérique pré-remplie de silicone, le volume final pouvant être ajusté pendant ou après l’opération grâce à une petite chambre d’injection. Elles associent donc les deux avantages.
B-Les voies d’abord
1-La voie aréolaire qui peut être sous-aréolaire ou trans aréolaire. Son intérêt essentiel réside dans la grande précision de mise en place des implants. Son inconvénient principal est la présence d’une cicatrice sur le sein, tout en sachant que cette cicatrice est extrêmement peu visible.
2-La voie axillaire : Il s’agit d’une courte cicatrice de 5 cm placée dans le pli de l’aisselle. Son avantage est de laisser le sein indemne de toute cicatrice. On peut lui reprocher la présence d’une cicatrice visible lorsque la patiente a les bras découverts ou en bikini sur la plage.
3-La voie sous mammaire : située au niveau du sillon sous mammaire. La cicatrice est alors particulièrement dissimulée si les seins sont un peu tombants
C-Position des prothèses
Elles peuvent être placées derrière la glande mammaire ou derrière le muscle Grand Pectoral. on peut aussi la placer de façon mixte, rétro-musculaire à la partie supérieure et pré-musculaire à la partie inférieure.
D-Quelques exemples d’augmentation du volume mammaire par prothèses
E-Complications des prothèses mammaires
1-L’infection : Le risque est très faible, évalué moins d’1% des cas. Néanmoins, cette complication est ennuyeuse dans la mesure où elle impose un retrait de la prothèse pour une durée de 6 mois au minimum. La mise en place d’une nouvelle prothèse mammaire doit se faire sur une zone cicatrisée et parfaitement aseptisée.
2-L’hématome : Le risque est également très faible (moins de 5%) quelle que soit la voie d’abord. Cette complication peut nécessiter (mais pas toujours) une reprise chirurgicale qui ne remet pas en question la prothèse mammaire mise en place.
3-Fissuration: Une prothèse mammaire peut se fissurer en raison d’une usure de la paroi. La conséquence en est un affaissement du sein concerné . En cas de sérum physiologique, l’affaisement est très rapide, mais il n’y a aucune gravité car le sérum physiologique n’a aucune toxicité pour les tissus. Il faut juste changer la prothèse. En ce qui concerne le gel de silicone, une fissure de la prothèse est plus gênante dans la mesure où la patiente ne se rend compte de rien car le gel de silicone n’est pas absorbé par l’organisme. D’ou l’intérêt d’un dépistage précoce des fuites par un suivi clinique et radiologique rigoureux.
4-La constitution d’une coque
Il s’agit de la complication la plus classique. La coque est une réaction fibreuse des tissus environnant la prothèse qui encapsule la prothèse et est à l’origine d’un durcissement du ou des seins. Le taux de coques après pose d’implants mammaires est de 3 à 5%.
La classification de Baker décrit 4 stades:
-Stade 1 : Sein normal en consistance
-Stade 2: Le sein est plus ferme que ce qu’il devrait être.
-Stade 3 : Le sein se rétracte sur l’implant et donne un sein figé et peu mobile
-Stade 4: Le sein est dur et douloureux.
Seuls les stades 3 et 4 peuvent nécessiter une réintervention et ils représentent 0,5 à 1% des prothèses.
La position en arrière du muscle ainsi que les implants mammaires à surface rugueuses semblent diminuer le taux de coques. Le mode évolutif des coques est imprévisible. Elles peuvent toucher un sein, les deux apparaître après quinze jours ou plusieurs années.
Le traitement peut-être préventif. Il consiste à masser la poitrine quotidiennement pendant une à deux minutes en commençant 15 jours après l’intervention. D’autre part la coque peut-être enrayée dans un grand nombre de cas, si dès son apparition, on applique localement pendant 3 semaines des patchs d’anti-inflammatoires (Flector Tissugel 1%® ).
Le traitement peut également être curatif. Une fois la coque installée et dans les stades 3 et 4, une réintervention s’avère souvent nécessaire pour retirer la coque le plus complètement possible et de remplacer le ou les implants.
5-Nécrose cutanée
Cette complication est très rare mais redoutable car elle peut dans les cas extrêmes mettre à nu la prothèse. Elle est favorisée par le tabagisme et/ou une tension excessive mais elle peut aussi survenir après un hématome ou une infection, particulièrement lorsque les soins locaux ne sont pas effectués correctement et dans les temps.
6-Résultats esthétiquement insuffisants
-Asymétrie :
Même si les seins ne sont jamais parfaitement symétriques, l’augmentation de volume peut accentuer une certaine asymétrie devenant alors gênante.
-Les problèmes de volume inadapté font suite à des décisions prises inconsidérément
Ce risque sera limité par une bonne réflexion préalable.
-Les vagues
Lorsque la prothèse est trop souple, des plis de l’enveloppe peuvent être visibles sous la peau donnant un aspect de vague, surtout dans la partie supérieure du sein. Ce phénomène est nettement plus fréquent lorsque la prothèse est remplie de sérum physiologique ou d’un gel de silicone très peu cohésif. Il est aussi possible d’avoir des plis peu visibles mais sensibles à la palpation. Ces plis peuvent devenir plus visibles lorsque la patiente se penche en avant.
En cas de vagues plusieurs options sont possibles. La première et souvent la plus efficace est une légère prise de poids qui épaissit la peau et camoufle les vagues. Un changement de prothèses pour un implant plus rempli et plus ferme peut améliorer la situation. Enfin une greffe de graisse sous la peau (lipofilling) peut être envisagée.
-Malposition déplacement, rotation
Un mauvais positionnement ou un déplacement secondaire des implants, peuvent nécessiter une correction chirurgicale pour obtenir un résultat esthétique satisfaisant mais c’est relativement peu fréquent. Plus courant, le pivotement tardif d’un implant « anatomique » peut déformer le sein et nécessiter de changer les prothèses antomiques pour des prothèses rondes
E-Durée de vie des prothèses
Même s’il arrive que certaines femmes conservent une prothèse très longtemps, un implant ne doit jamais être considéré comme définitif, notamment parce qu’il s’use, comme c’est le cas de tout biomatériau. La durée de vie d’une prothèse en place est estimée à 10-12 ans, même si certaines femmes gardent leur implant sans problème pendant plus de 20 ans.
Le lipofilling
Le lipofilling est une application localisée au seins de la technique de transferts graisseux. La graisse est prélevée dans les surcharges localisées inesthétiques de la patiente et transférée ensuite par injection dans les seins. Il est donc indispensable que la patiente dispose de ces réserves de graisse ce qui peut ne pas être le cas.
A-Avantages du lipofilling
-Sans pose d’implants, il permet d’obtenir des augmentations mammaires complètement naturelles, sans corps étranger, et ne donnant pas l’aspect d’un sein artificiel;
-avec une opération faite en ambulatoire (sous anesthésie générale habituellement) pratiquement sans cicatrice visible;
-avec très peu de complications;
-sans parler de l’avantage pour certaines femmes de traiter en même temps des déformations cellulitiques inesthétiques.
B-Technique (voir le principe dans le chapitre «Lipofilling» décrite dans le cadre de la recontruction mammaire.
C-Inconvénients
-Impossible dans certains cas (absence de zones graisseuses à prélever
-Perte de volume de 10 à 30% en post opératoire pouvant nécessiter des retouches ultérieures
-Changements liés à des variations de poids.
-Création de calcifications induites par la prise de greffe qu’il faudra distinguer de celles observées dans le cadre d’un cancer du sein.