Il s’agit ici de l’ensemble des règles de propreté et de comportement appropriées au fonctionnement normal des organes génitaux de la femme. Il ne sagit pas d’éviter une éventuelle infection par les germes généralement sexuellement transmissibles, mais de maintenir en équilibre la flore vaginale physiologique. Et nous allons voir que tout déséquilibre de cette flore entraine des désagréments.
Qu’est-ce que la « flore vaginale »?
La cavité utérine, l’endocol, les trompes et le péritoine sont des zones normalement stériles, c’est-a-dire sans aucun microbe. Par contre, la vulve, le vagin et l’exocol, ne sont pas stériles et on y trouve au contraire un grand nombre de microbes, dont la présence est normale et qui constitue l’écosystème du vagin. Entre les deux, le col de l’utérus constitue une barrière microbiologique qui empêche l’ascension des bactéries du vagin vers la cavité utérine.
On trouve donc dans le vagin, à l’état normal, une flore bactérienne dominante faite de divers lactobacilles qui constituent la flore dite de Doderlein (pour les plus frequents : L. Crispatus, L. Gasseri, L. Jensenii, L. Iners). Cette flore est utile et normale. Elle doit rester prédominante. Il est également normal de trouver de façon accessoire, non prédominante, de très nombreuses espèces provenant des flores digestives et oropharyngées telles que : Streptocoque agalactiae, entérocoque, Escherichia Coli, Staphylocoques, bactéries anaérobies, Mycoplasma Hominis, Ureaplasma Urealyticum, Candida Albicans, etc. La présence de ces germes est normale, ne constitue pas une infection et ne nécessite aucun traitement. De même, il est important de souligner que deux espèces sont regulierement mises en evidence dans la flore vaginale normale :
-Mycoplasma Hominis: pouvant être présent dans jusqu’à 22% des prélèvements vaginaux, il ne joue aucun role pathogène dans la cavité vaginale;
-Ureaplasma Urealyticum: présent dans 50% des prélèvements vaginaux.
Ces différentes bactéries jouent le rôle de barrières protectrices empêchant les germes pathogènes de pénétrer dans le vagin ou de se manifester sous leur forme pathogène. Elles protègent notamment des mycoses ou des infections.
Donc : attention aux prélèvements bactériologiques au niveau du vagin qui vont toujours montrer la présence d’un tas de microbes et qui, s’ils sont mal interprétés, vont aboutir à la prescription de traitements antibiotiques inutiles et surtout dangereux puisqu’ils vont détruire cette flore vaginale physiologique et provoquer d’autre problèmes.
Le pH vaginal
Le pH permet de mesurer l’acidité ou l’alcalinité d’un milieu, comme la peau ou les muqueuses de l’organisme. Ainsi :
-lorsque l’on est en milieu acide, le pH peut varier de 1 à 6;
-en milieu basique, le pH peut aller de 8 à 14.
-Lorsqu’il est à 7, on parle d’un pH neutre.
Chez la femme non ménopausée, un pH vaginal normal varie de 3,8 à 4,5. Par contre, la vulve et la région péri-anale ont des pH différent selon la zone concernée : pH à 8 au niveau de la peau, pH en moyenne à 4,8 sur les zones muqueuses.
Le vagin est donc un milieu acide grâce à sa flore bactérienne. Lactobacilles, streptocoques et autres micro-organismes sains sécrètent de l’acide lactique. Cette acidité naturelle opère une sélection sur les bactéries présentes et empêche la prolifération d’agents pathogènes, responsables d’infections.
Le pH du vagin change au cours de la vie. Neutre avant les premières règles, il diminue progressivement pour atteindre une moyenne de 3,8 à 4,5 jusqu’à la ménopause. Ensuite, le vagin devient moins acide. Le pH augmente au moment des règles.
Quels sont les causes des déséquilibres de la flore vaginale ?
La flore vaginale est très fragile et il est parfois difficile d’en maintenir l’équilibre. Plusieurs facteurs peuvent affecter cet équilibre naturel :
A-Des facteurs hormonaux
Des changements hormonaux surviennent durant certaines périodes de la vie d’une femme, notamment pendant les règles, la grossesse ou à la ménopause, ce qui peut perturber la flore vaginale.
B-Des facteurs médicamenteux
Certains médicaments peuvent diminuer la barrière protectrice présente dans le vagin : notamment la prise d’antibiotiques ou d’ovules gynécologiques.
C-Des facteurs liés au mode de vie
Le vagin est sujet à des perturbations plus ou moins quotidiennes causées par :
-les relations sexuelles (la présence de spermatozoïdes dans le vagin a tendance à diminuer l’acidité de ce dernier ;
-l’utilisation des préservatifs ;
-le tabac ;
-le stress et la fatigue ;
-la fréquentation des piscines et saunas ;
-les sous-vêtements synthétiques, les vêtements moulants ;
-l’hygiène intime insuffisante ou surtout, le plus souvent, trop fréquente : les savons ou gels douches classiques et parfumés, les douches vaginales, etc.
-le stérilet parfois ;
-etc.
Ces différents facteurs favorisent le développement de bactéries nuisibles pour la flore vaginale et induisent des troubles comme les mycoses, les vaginoses (à germes anaérobies) ou encore des irritations, des démangeaisons, des pertes anormales, etc.
Les conséquences des déséquilibres de la flore vaginale (vaginoses, mycoses)
Les vaginoses
Les signes de la vaginose
La vaginose se manifeste par des pertes vaginales fluides, grises ou verdâtres et surtout malodorantes. Cette odeur particulière de « poisson pourri » est caractéristique et s’explique par la prolifération de germes anaérobies (=se développant à l’abri de l’oxygène) qui fabriquent des amines aromatiques (dont la cadavérine et putrescine) d’autant plus volatils que le pH augmente, ce qui explique l’aggravation de la malodeur au moment des rapports sexuels après éjaculation ou au moment des menstruations (= événements associés à une augmentation du pH). Bien que la vaginose soit la première cause d’écoulement vaginal anormal, cette pathologie est asymptomatique chez 50% des femmes.
Le plus souvent bénigne, la vaginose peut être parfois dangereuse chez la femme enceinte puisqu’elle est associée à un risque accru d’accouchements prématurés, de petits poids de naissance et d’avortements spontanés.
Le diagnostic de la vaginose
Le diagnostic de vaginose est souvent fait facilement par le gynécologue sur la simple notion de pertes malodorantes et sur l’aspect visuel des pertes lors de l’examen au speculum, pertes grisâtres, homogènes finement bulleuses et adhérentes à la paroi vaginale. Cela est généralement suffisant.
Bien qu’un peu tombé en désuétude, un diagnostic est possible par la méthode d’Amsel basée sur la présence de 3 des 4 critères suivants : pH vaginal > 4,5, sécrétions vaginales grisâtres, homogènes et adhérentes à la paroi vaginale, odeur vaginale caractéristique de « poisson avarié » après mise en contact des pertes vaginales avec quelques gouttes de potasse 10% (« sniff test ») et présence de « clue-cells » à l’examen microscopique des sécrétions vaginales à l’état frais. Ces « clue-cells » sont des cellules de l’exocol tapissées de bacilles Gram négatif.
Plus scientifique, un prélèvement bactériologique peut confirmer le diagnostic par le score de Nugent qui divise la flore vaginale en trois groupes :
-Groupe 1 (score comprise entre 0 et 3) :flore normale, riche en lactobacilles de la flore dite de Doderlein, parfois elle est associées à d’autres morphotypes bactériens mais présents en petite quantité.
-Groupe 2 (score comprise entre 4 et 6) : flore intermédiaire, avec des lactobacilles peu abondantes et associées à d’autres morphotypes bactériens peu différenciés en petite quantité. Il s’agit d’une flore vaginale altérée, mais elle n’est pas en faveur d’une vaginose bactérienne.
-Groupe 3 (score compris entre 7 et 10) : flore évocatrice d’une vaginose bactérienne. Les lactobacilles ont disparu, au profit d’une flore anaérobie abondante et polymorphe (Gardnerella Vaginalis, Mobiluncus, Bacteroides, Prevotella,…).
Ce type d’examen n’est généralement pas indispensable pour un diagnostic qui reste le plus souvent clinique.
Les causes de la vaginose
Bien que la cause précise reste encore un mystère, certains facteurs de risque ou de récidives sont identifiés.
a-Les habitudes sexuelles: la précocité des relations sexuelles, la multiplicité des partenaires sexuels, une relation avec un nouveau partenaire sexuel, l’homosexualité féminine, l’utilisation de douche vaginale, l’utilisation de dispositifs intra-utérins sont des facteurs de risque tandis que l’utilisation du préservatif, la circoncision et la contraception hormonale seraient des facteurs protecteurs.
b-Le risque de survenue de vaginose est augmenté chez les femmes d’origine africaine.
c-Le tabac et le stress : le tabac pourrait jouait un rôle probablement par le biais d’un manque de peroxyde d’hydrogène nécessaire à la production de lactobacilles.
d-La vaginose est-elle sexuellement transmissible ? Il semble bien que non et le traitement du partenaire n’est actuellement plus recommandé. Cependant, on considère que les rapports sexuels agissent comme un élément perturbateur de la flore vaginale (action mécanique et chimique; contact avec le sperme très alcalin), tout comme les relations homosexuelles.
Le traitement de la vaginose
Le traitement fait appel à un antibiotique particulier de la famille des nitro-imidazolés : métronidazole, secnidazole ou tinidazole. Ces antibiotiques entraînent quelques effets indésirables tels que de légères nausées, des vomissements et un goût métallique. Il est formellement déconseillé de boire de l’alcool pendant la durée du traitement sous peine d’effet antabuse (chaleur, rougeurs, vomissements, tachycardie). Il est conseillé de réduire son activité sexuelle ou d’utiliser des préservatifs sur toute la durée du traitement. Le traitement du partenaire sexuel, répétons-le, n’est pas nécessaire.
Ces traitements sont efficaces à court-terme mais connaissent un taux de récidive non négligeable à 3mois. Dans ces cas il peut paraitre logique d’associer à ces traitements des produits restaurateurs de la flore lactobacillaire (estrogènes, prébiotiques et probiotiques).
Les œstrogènes par voie locale ont une action bénéfique mais longue à apparaître sur cette flore lactobacillaire. Ceux-ci peuvent être prescrits uniquement chez les femmes ménopausées ou avec des signes d’hypo-oestrogénie.
Les prébiotiques sont des produits destinés à favoriser l’implantation des lactobacilles et à réduire la prolifération des germes anaérobies, en acidifiant le milieu vaginal.
Les probiotiques (correspondant à certaines espèces de lactobacilles) pourraient réensemencer la flore vaginale puis créer les conditions propices à la colonisation du vagin par une flore naturelle équilibrée. La majorité des études sur les probiotiques porte sur une administration par voie vaginale avec des résultats encourageants mais à confirmer.
Les Mycoses
Une mycose est la prolifération de champignons microscopiques ou de levures parasites. L’agent responsable est le champignon Candida Albicans qui se développe rapidement dans les endroits humides. Cette infection n’est pas sexuellement transmissible, mais peut récidiver parfois plusieurs fois par an. Le champignon, éventuellement sous forme de levures, est normalement présent dans l’écosystème vaginal. C’est sa prolifération et sa forme agressive qui provoque l’infection, cette dernière n’est donc pas transmissible. Néanmoins, tout rapport sexuel est à éviter durant une mycose et son traitement, car cela retarde la guérison.
La mycose génitale fait partie des infections les plus répandues à travers le monde. Trois femmes sur quatre en seront atteintes au moins une fois au cours de leur vie. Parmi elles, 20 % sont des porteuses asymptomatiques et ne doivent donc pas être traitées
Causes
Plusieurs facteurs peuvent expliquer les mycoses :
-Un déséquilibre de la flore vaginale dû particulièrement à une toilette intime excessive .
-Un diabète mal équilibré.
-Une carence en vitamines ou une alimentation trop riche en sucre.
-Une déficience immunitaire.
-Le stress.
-Les traitements antibiotiques.
-La fréquentation d’endroits publics comme la piscine, le sauna ou les toilettes publiques.
Pour éviter d’attraper cette infection, il faudra :
-Il faut éviter de prêter des accessoires de bain surtout la serviette ;
-Bien se sécher, par exemple après être allé à la piscine et éviter de porter trop longtemps des maillots mouillés ;
-Opter pour les sous-vêtements en coton à 100 %;
-Ne pas mettre des vêtements trop serrés ;
-Faire très attention dans les toilettes publiques et bien se laver les mains après ;
-Changer souvent les serviettes et la literie surtout si l’on a des animaux domestiques. Ces derniers peuvent être porteurs de mycoses contagieuses ;
-Proscrire les savons sous formes liquides, surtout s’ils sont acides.
Symptômes
La mycose est responsable d’une vulvo-vaginite dont les signes sont souvent typiques : démangeaison locale intense de la vulve et de l’entrée du vagin, sensations de picotements, brûlures vulvaires. La muqueuse est parsemée de rougeurs, parfois de petites coupures, fissures ou excoriations (= écorchures) au niveau de la vulve, voire avec un œdème. Les pertes sont blanc-jaunâtre, abondantes, crémeuses, grumeleuses « en lait caillé » qui stagnent dans les plis de la muqueuse vulvovaginale. Les rapports sexuels sont douloureux et une sensation de brûlure est possible lors de l’émission des urines. Ces signes sont variables d’une femme à l’autre et peuvent être absents, la mycose étant alors découverte lors d’un examen gynécologique.
Chez l’homme, cette infection se manifeste par des sensations de brûlure, des démangeaisons, un gonflement et des rougeurs au niveau des glands. La miction peut aussi s’accompagner de brûlure tandis qu’une irritation gênante se produit lors des rapports sexuels.
Le diagnostic
Le diagnostic se fait principalement sur l’examen clinique du vagin et du col de l’utérus au spéculum. En raison de la présentation clinique évidente et de l’efficacité du traitement d’épreuve antifongique local, le diagnostic mycologique n’est pas toujours pratiqué en routine. Celui-ci sera mis en place en cas de tableau clinique douteux, de lésions récidivantes ou de résistance au traitement. En cas de résistance au traitement, un antifongigramme peut être réalisé pour déterminer la sensibilité du germe aux différents antifongiques et donc la meilleure stratégie thérapeutique à adopter.
Traitement
Un traitement par ovules associé à une crème antimycosique suffit pour les cas simples occasionnels. Les ovules sont à introduire dans le vagin principalement le soir sur une durée de 1 à 7 jours, y compris durant les règles. Les règles d’hygiène en cas de mycose sont les mêmes qu’en temps normal et sont détaillées plus loin. La mycose n’est pas une maladie sexuellement transmissible, aussi le traitement du partenaire n’est pas nécessaire sauf s’il présente lui-même des symptômes de mycose ou dans certains cas fortement récidivants. Il arrive parfois que l’homme ressente une irritation après un rapport sexuel avec une femme qui a une mycose, mais on ne le traite que s’il présente des symptômes (rougeur, brûlures, démangeaisons), car il devient alors à son tour contagieux.
Le bicarbonate de soude est également excellent pour soulager l’irritation et les démangeaisons. Il réduit l’acidité propice au développement des champignons. Pour l’utiliser, il suffit d’en diluer une cuillerée à soupe dans un demi-litre d’eau tiède pour un bain de siège. L’effet de confort est transitoire mais peut être répété.
En cas de mycoses à répétition, il faudra : lutter contre les facteurs favorisants, faire un traitement répétitif parfois sur de longues durées, adjoindre du Fluconazole par voie orale, voire ajuster le traitement sur l’antifongigramme.
Les règles d’hygiène à respecter
La toilette intime
Cette toilette intime doit être faite seulement une fois par jour, éventuellement deux en période menstruelle. On nettoie consciencieusement la vulve (petites et grandes lèvres) d’avant en arrière et non pas l’inverse. On ne savonne pas l’intérieur du vagin et on ne fait surtout pas de douche vaginale. On lave ensuite la région anale, sans revenir en avant. On rince abondamment à l’eau claire puis on sèche complétement avec une serviette personnelle en tamponnant doucement (sans frotter).
La toilette doit être réalisée avec les doigts, et surtout pas avec un gant de toilette.
Quels savons éviter? Il faut proscrire tous les produits liquides, qu’ils soient moussants, non moussants, acides, neutres, sans savon, vendus en pharmacie ou pas, etc. Toute une industrie de produits divers pour toilette intime s’est développée sur ce sujet en exploitant, force publicités à l’appui, la notion que la zone génitale des femmes est quelque chose de sale et nécessite donc des soins tout particuliers voire pluriquotidiens. Cela a contribué à entretenir des habitudes nuisibles et qui se transmettent hélas de mères en filles. Il faut insister sur le fait que ce type de toilette ne nécessite pas de produit particulier. De plus les produits sous forme liquide, même après rinçage, laissent persister un film sur les muqueuses avec tous les produits chimiques qu’ils contiennent.
Quels savons utiliser ? Le principe est donc de privilégier des savons solides (sous forme de pains) appelés communément savonnettes. Le choix se portera sur des savons « ordinaires », non colorés, non parfumés, sans additifs chimiques et sans porter trop d’attention au pH. En effet Les marques qui mettent en avant cet argument de vente font référence au pH vaginal, qui est très acide (entre 3,5-4,5), or on ne doit pas laver l’intérieur du vagin avec un produit d’hygiène. La toilette se faisant uniquement à l’extérieur, le pH de la zone à laver va de 4,5, à l’entrée du vagin, jusqu’à 7-8 sur la peau avoisinante. Donc il n’y a pas un seul bon pH, mais plusieurs pH physiologiques de la zone. Cette notion de pH physiologique n’a donc aucun sens. Un pH neutre fera l’affaire.
Le savon de Marseille (solide) est celui auquel il faut donner la préférence, en faisant attention d’éviter les contrefaçons, en optant pour le savon de Marseille à l’huile d’olive (de couleur verte) et en évitant le savon de Marseille blanc (plutôt réservé à la lessive) qui peut avoir un effet desséchant sur les muqueuses tout en restant cependant moins agressif que les gels douche parfumés et autres produits liquides «faits exprès».…
Les erreurs à ne pas commettre
-Les toilettes intimes trop fréquentes. Une bonne hygiène intime ne signifie pas un excès d’hygiène. Il ne faut pas se nettoyer la vulve plus de deux fois par jour, car cela augmente le risque de détruire le film hydrolipidique qui protège notre peau.
-Porter des vêtements trop serrés, car ils favorisent le développement de bactéries à force de frottement et par manque d’aération.
-Les déodorants et savons parfumés qui peuvent provoquer des démangeaisons, des irritations et favorisent le développement de mycoses dans la zone vulvo-vaginale .
-La douche vaginale (c’est-à-dire laver l’intérieur du vagin) détruit la flore physiologique et ouvre la porte au développement des bactéries. Le vagin se charge lui-même de sa toilette grâce à sa faculté auto-nettoyante.
-Porter des vêtements mouillés : l’humidité favorise la prolifération de bactéries.
-Durant les règles il est important de changer tampons et serviettes hygiéniques au minimum trois fois par jour.
-Après les selles, il faut s’essuyer de l’avant vers l’arrière, pour éviter de contaminer la vulve et le vagin par la flore fécale.
-Il faut éviter le gant de toilette (susceptible de contenir des germes) mais se laver avec des mains propres.
-Ne pas utiliser les antiseptiques moussants comme les cosmétiques parfumés (gels, savons, produits pour le bain ou d’hygiène intime. Pas de « bains moussant ».
-Les lingettes intimes doivent être réservées aux situations « d’urgence », car leur usage quotidien est néfaste pour la flore vaginale.
Quelques cas particuliers
Pendant les règles : durant cette période courte, qui ne dure généralement pas plus d’une semaine, on peut se laver matin et soir, voire plus si le flux est important à l’aide de lingettes spécialement conçues pour l’hygiène intime. On veille cependant à utiliser des produits très hydratants, la vulve étant très sèche durant cette période à cause d’une importante chute des hormones et du port prolongé de protections hygiéniques.
Pendant la grossesse : la flore vaginale de la femme est mise à rude épreuve et les irritations sont fréquentes. La concentration d’hormones est importante, ce qui stimule la production de glycogène, un sucre qui peut favoriser le développement du Candida albicans, On privilégie donc un soin doux et hypoallergénique.
Pour la femme ménopausée, la chute des hormones au cours de la ménopause entraîne une atrophie des muqueuses que l’on cherche à traiter mais avec des résultat aléatoires. Les règles d’hygiène ne sont pas différentes que celles décrites plus haut.
La toilette intime avant/après les rapports sexuels : il n’est pas nécessaire de se « récurer » avant chaque rapport. Une hygiène minimale est tout de même à respecter de la part des deux partenaires. Il est tout de même conseillé aux femmes victimes de cystites et autres infections urinaires à répétitions d’uriner avant et après chaque relation sexuelle avec pénétration vaginale pour chasser d’éventuels microbes. Pour les autres, nul besoin de se précipiter sous la douche à la fin d’un rapport.
Un mot sur les pertes vaginales physiologiques
Il est normal que les femmes aient des pertes vaginalesElles ont pour rôle de protéger et maintenir propre la muqueuse vaginale. Elles sont produites par des glandes sécrétoires situées au niveau du col de l’utérus et des parois du vagin. La quantité de flux sécrété varie d’une femme à l’autre. Toutefoi certains signes doivent alerter. Si les pertes dégagent une forte odeur ou si vous observez un changement dans leur aspect et couleur, mieux vaut aller consulter un médecin.
La glaire cervicale est une substance visqueuse produite par les glandes du col de l’utérus. Ce mucus intervient dans la fécondation Bien que sécrétée au fond du vagin, la glaire cervicale peut s’observer à l’extérieur du vagin. La quantité produite varie beaucoup en fonction du cycle menstruel. Durant les premiers jours du cycle, la glaire est claire, filante et transparente avec un maximum d’abondance à la période d’ovulation. Après l’ovulation, elle est plus blanchâtre et épaisse. Une femme commence à produire de la glaire cervicale à l’arrivée des remières règles. La ménopausesigne la fin de la sécrétion de mucus cervical.
L’intérieur du vagin s’humidifie de façon naturelle pendant l’excitation sexuelle pour faciliter la pénétration du pénis et éviter ainsi les douleurs. Ce liquide est sécrété par les parois vaginales.