Le pessaire est un appareil, en général en forme d’anneau, qui lorsqu’il est introduit dans le vagin permet de soutenir l’utérus et les parois vaginales en cas de descente d’organe. Il peut être aussi utilisé dans certains cas d’incontinence urinaire.
Indications
Le pessaire est l’alternative à la chirurgie des prolapsus et devrait être pour certains, au moins dans certains cas, un traitement de première intention. Les prolapsus de l’étage antérieur ainsi que les prolapsus utérins sont les plus à même de bénéficier du pessaire. Les pessaires seront surtout efficaces sur les symptômes liés directement au déplacement des organes prolabés: frottement lié à l’extériorisation, pesanteur pelvi-périnéale, dysurie par effet pelote. D’autres symptômes pouvant être le fait de pathologies fonctionnelles associées (troubles colo-proctologiques, urgenturie) ne seront pas forcément améliorés. L’existence d’une incontinence urinaire nécessite une analyse fine de sa physiopathologie et justifie parfois d’un test au pessaire qui permettra de porter un pronostic sur le résultat de la chirurgie. Enfin, le pessaire peut être indiqué dans l’attente d’une chirurgie ultérieure.
Les pessaires ont pour avantage particulier de n’être que peu envahissants, en plus de fournir une atténuation immédiate des symptômes. Bien que, par le passé, le recours aux pessaires ait été réservé aux personnes frêles et âgées, ces dispositifs constituent également une excellente solution de rechange pour les femmes symptomatiques qui souhaitent encore connaître une grossesse; ainsi que pour celles qui choisissent d’avoir recours à une intervention non chirurgicale ou qui veulent obtenir un soulagement des symptômes avant la tenue d’une chirurgie. Les pessaires connaissent un regain de popularité et constituent une option pour la prise en charge du prolapsus et de l’incontinence chez les femmes de tous âges.
Les différents types de pessaires
Il existe une multitude de pessaires qui se différencient les uns des autres par leur forme, leur taille, leur composition et leur mode d’utilisation permanent ou intermittent. Il existe grossièrement deux familles de pessaires, communément appelées en anglais supportive et space filling, correspondant pour les premiers à des dispositifs de soutènement laissant la lumière vaginale libre et pour les seconds à des pessaires agissant par remplissage de la lumière vaginale, obstructifs ou non. Il faut absolument privilégier la silicone par rapport au latex qui est microporeux et source de colonisation bactérienne chronique. Il existe grossièrement deux familles de pessaires, communément appelées en anglais supportive et space filling, correspondant pour les premiers à des dispositifs de soutènement laissant la lumière vaginale libre et pour les seconds à des pessaires agissant par remplissage de la lumière vaginale, obstructifs ou non. Chaque forme de pessaire se décline en plusieurs tailles pour convenir aux différentes morphologies. Il faudra prendre en compte la longueur vaginale totale et la taille du hiatus urogénital pour choisir le plus grand axe et la largeur du pessaire à prescrire. On pourra s’aider de pessaires « factices » en consultation pour trouver celui qui conviendra le mieux à la patiente. La prescription résultera d’une décision partagée avec la patiente en fonction du type de prolapsus (échec des pessaires sur les rectocèles basses, risque d’expulsion en cas d’antécédent d’hystérectomie totale et/ou de béance des releveurs, intérêts des boutons sous-urétraux en cas d’IUE démasquée, etc.), de la persistance d’une activité sexuelle, de la capacité cognitive et motrice pour appliquer soi-même un pessaire, de la possibilité de s’astreindre à une consultation régulière.
Une des formes la plus couramment utilisée est l’anneau. Il peut présenter différentes épaisseurs et entrer dans la catégorie des space filling pour les grosses sections de tore, il est alors appelé donut en raison de sa ressemblance avec le biscuit. D’une épaisseur moindre, il entre dans la catégorie des pessaires de soutènement. Le pessaire en cube se maintient en position grâce à un phénomène de ventouse entre sa paroi, concave, et celle du vagin. Des pessaires gonflables et ajustables ont été développés pour une adaptation optimale de la contention par les patientes en fonction des circonstances. Le pessaire Hodge est utilisé spécifiquement pour soutenir le col de la vessie en cas d’incontinence urinaire d’effort.Des formes modifiées des cas précédents existent sur le marché, avec des fonctions spécifiques.
Les points d’appui des pessaires support sont en bas les faisceaux pubo-rectaux des releveurs (expliquant les expulsions en cas d’élargis- sement de l’hiatus uro-génital) et en haut le cul-de-sac vaginal posté-rieur (zone de prédilection des érosions liées à l’utilisation continue). À cet effet de soutien s’ajoute une force de frottement sur les parois vaginales pour les pessaires à effet volume.
Choix et mise en place
Chaque forme de pessaire se décline en plusieurs tailles pour convenir aux différentes morphologies. Il faudra prendre en compte la longueur vaginale totale et la taille du hiatus urogénital pour choisir le plus grand axe et la largeur du pessaire à prescrire. On pourra s’aider de pessaires « factices » en consultation pour trouver celui qui conviendra le mieux à la patiente. La taille approximative de pessaire qui s’avère requise est déterminée par l’évaluation de la largeur du canal vaginal : à cette fin, il suffit d’écarter les deux doigts utilisés pour l’examen dans un plan sagittal au niveau du dôme vaginal et d’estimer la distance qui les sépare. La prescription résultera d’une décision partagée avec la patiente en fonction du type de prolapsus (échec des pessaires sur les rectocèles basses, risque d’expulsion en cas d’antécédent d’hystérectomie totale et/ou de béance des releveurs, intérêts des boutons sous-urétraux en cas d’IUE démasquée, etc.), de la persistance d’une activité sexuelle, de la capacité cognitive et motrice pour appliquer soi-même un pessaire, de la possibilité de s’astreindre à une consultation régulière. Un pessaire de type « anneau » est habituellement mis en place d’entrée de jeu, puisqu’il est plus facile à utiliser et qu’il a tendance à être plus confortable. Le pessaire se plie aux encoches. Une fois plié, celui-ci forme un arc pointant vers le bas. Le bord avant est lubrifié. On l’insère en le dirigeant vers le sacrum, puis on le déplie au-delà du plancher pelvien, le bord antérieur se situant alors tout juste derrière la symphyse. Une largeur d’un doigt devrait séparer le pessaire (bord) et la symphyse dans la partie antérieure; une même largeur devrait séparer le côté du pessaire et la paroi vaginale latérale. Une rotation d’un quart de tour (dans une direction ou l’autre) devrait être imprimée au pessaire de type « anneau » à la suite de sa mise en place, de façon à s’assurer que le bord pliable ne se situe pas devant l’orifice vaginal; ceci permet potentiellement de limiter l’expulsion spontanée du pessaire. Une fois le pessaire mis en place, la patiente devrait déambuler et mener des activités telles que l’accroupissement et la manœuvre de Valsalva pour s’assurer qu’il ne tombera pas. Il est nécessaire de s’assurer que les patientes sont en mesure d’uriner et qu’elles ont obtenu des consignes adéquates avant de quitter la clinique avec leur nouveau pessaire. Une évaluation du résidu post- mictionnel peut être menée pour écarter la possibilité d’une obstruction. De la soie dentaire peut être fixée au pessaire pour en faciliter le retrait, dans les cas où cela s’avère difficile.
L’ajustement d’un pessaire d’incontinence de type « anneau » s’effectue en évaluant la distance qui sépare le cul-de-sac postérieur et la partie médiane de l’urètre. Puisque le pessaire d’incontinence de type « anneau » est plus flexible, il s’adaptera à la configuration du vagin. Le fournisseur de soins doit s’assurer que le bouton du pessaire est centré sous la partie médiane de l’urètre et que la partie proximale de l’anneau est positionnée dans le cul- de-sac postérieur, et non devant le col utérin dans le cul- de-sac antérieur. La mise en place d’un pessaire d’incontinence de type « anneau avec bouton » s’effectue tout comme celle d’un pessaire de type « anneau » régulier; cependant, une fois le pessaire déplié, son bouton fera face à la paroi latérale : on doit donc lui imprimer une rotation d’un quart de tour de façon à ce que le bouton soit situé sous la partie médiane de l’urètre.
Lorsque la largeur de l’orifice vaginal est supérieure à celle de trois ou de quatre doigts, l’utilisation d’un pessaire d’encombrement spatial est la plus susceptible de mener à la réussite de l’intervention. L’ajustement d’un pessaire de type « Shaatz » s’effectue de façon semblable, sa partie convexe devant être positionnée dans la partie antérieure. L’ajustement d’un pessaire de type « Gellhorn » s’effectue en pliant le disque comme nous l’avons auparavant décrit, lorsque cela s’avère possible, et en repliant la tige pour faciliter l’insertion. La tige sera orientée en position caudale (pointant vers l’extérieur) et il devrait être possible d’insérer un doigt entre le disque et la paroi vaginale latérale. En raison de la forme du pessaire de type « cube », sa largeur n’a pas à équivaloir à celle du vagin (telle que mesurée en écartant les doigts utilisés pour l’examen), mais bien à environ la moitié de celle-ci. Pour l’insérer, il suffit de comprimer le bord qui est introduit dans l’orifice vaginal, puis de pousser le tout vers le haut et vers l’arrière. Une compression doit également être appliquée aux pessaires de type « beigne » pour en faciliter l’insertion.
Permanent ou intermittent
Les pessaires permanents sont généralement positionnés par un professionnel de santé qui aura choisi la taille et la forme adéquates. Il est recommandé, sans niveau de preuve scientifique, d’utiliser très régulièrement un traitement estrogénique local pour limiter les risques d’érosion et de vaginoses bactériennes qui sont sources d’inconfort (leucorrhées nauséabondes).Théoriquement, ces pessaires permanents entravent les relations sexuelles. Une surveillance vaginale (recherche d’érosion) et une inspection/lavage du pessaire s’imposent régulièrement sans que des recommandations basées sur l’EBM puissent être établies à ce jour ; le bon sens est sans doute de faire un examen tous les 6 mois au début, en dehors d’événements intercurrents. Cet intervalle pourra s’allonger en fonction de la tolérance constatée. Si une érosion est mise en évidence lors de cet examen de contrôle, il est préconisé de différer la « repose » du pessaire afin de laisser cicatriser cette érosion. Les pessaires intermittents sont positionnés par les patientes elles-mêmes, « à la demande». Ils doivent être retirés quotidiennement le soir pour éviter l’accumulation de leucorrhées en amont du pessaire ; en effet, celui-ci a un effet comblant et ne laisse pas passer les sécrétions vaginales.
Entretien du pessaire
Une consultation à 3 mois est prévue puis une consultation annuelle est suffisante si le retrait est régulier; sinon une consultation tous les trois mois si le pessaire est laissé en place. Afin que le pessaire ne blesse pas la muqueuse vaginale souvent fragile chez les femmes ménopausées et pour éviter la survenue de pertes ou d’odeur, il est recommandé d’appliquer 2 fois par semaine un ovule ou de la crème contenant des œstrogènes à action locale.
Bien qu’il n’existe pas de lignes directrices claires quant à l’entretien des pessaires, on conseille aux femmes qui sont en mesure de le faire de retirer le pessaire une fois par semaine et de le laver à l’eau claire ou au moyen d’eau légèrement savonneuse. le sécher avec un linge propre. Il peut être réintroduit aussitôt avec le gel lubrifiant. L’utilisation d’une brosse cytobrush ou d’un petit coton-tige constitue la meilleure façon de nettoyer les perforations que comptent les pessaires de types « Gell- horn » et « Shaatz ». Les femmes qui ne sont pas en mesure d’assurer leurs propres soins devraient faire l’objet d’un suivi mené tous les trois mois. L’utilisation d’un pessaire de type « Gellhorn », « cube » ou « beigne » nécessite souvent que l’entretien du pessaire soit assuré par un professionnel de la santé, plutôt que par la patiente.Régulièrement, la femme pourra enlever le pessaire en introduisant un doigt en crochet dans le vagin et ainsi elle pourra le tirer vers l’extérieur.
Certains pessaires peuvent être difficiles à retirer. Le pessaire de type « Gellhorn » est plus facile à retirer lorsque le professionnel de la santé positionne une pince circulaire ou une pince de tamponnement à fermeture automatique à la base de la tige en vue d’y appliquer une traction vers l’extérieur, pour ensuite éliminer l’effet de succion au moyen d’un doigt et replier le disque le long de la tige. Dans le cas d’un pessaire de type « cube », un retrait et un nettoyage s’avèrent requis plus souvent que tous les trois mois, et ce, en raison du fait qu’une plus grande quantité de sécrétions est habituellement retenue dans les ventouses (une version du pessaire de type « cube » comptant des trous de drainage est toutefois disponible). La fréquence de nettoyage qui s’avère requise pour un pessaire de type « cube» varie d’une patiente à l’autre (de « tous les jours » à « toutes les quelques semaines »).
Après la pose, il faut vérifier qu’il est bien adapté à la cavité vaginale, que la femme arrive bien à l’enlever et à le remettre, qu’il n’y a pas d’infection. Ainsi après la pose par le médecin, une consultation est nécessaire au bout d’un mois. La femme pourra alors le laver tous les mois, voir plus.
Inconvénients, complications
Le pessaire est déconseillé aux patientes actives sexuellement du fait de sa grosseur et de sa difficulté à être retiré par la patiente elle-même. L’utilisation d’un pessaire donne peu souvent lieu à l’apparition de complications majeures. La pression locale qu’engendre le pessaire peut mener à une dévascularisation focale et causer des érosions. Les utilisatrices de pessaire se plaignent souvent de la présence d’écoulements vaginaux. Ceux-ci peuvent être causés par une vaginose bactérienne, des levures ou une réaction physiologique à la friction qu’exerce le pessaire sur la muqueuse vaginale. Lorsque le pessaire se déloge à répétition, les femmes en abandonnent souvent l’utilisation. La prévention de la constipation et le fait de généralement éviter les efforts de défécation constituent la meilleure façon d’éviter une telle issue.
