Les incontinences urinaires de la femme

I-Définition

L’incontinence urinaire, ou « fuite urinaire » correspond à la perte involontaire de petites quantités d’urine de l’urètre, impossible à retenir. Mais nous allons voir que cette définition recouvre des phénomènes très différents et qui font appel à des traitement tout aussi très différents.

II-Physiologie de la miction

Le « bas appareil urinaire » se compose de : 

-La vessie qui reçoit l’urine venant des reins pas les deux uretères et qui joue un rôle de réservoir entre deux mictions. Le détrusor  est le muscle qui est intégré à la paroi vésicale et se contracte pour évacuer les urines vers le méat lors de la vidange.

-Le col de la vessie, entre la vessie et l’utètre, permet à la vessie de retenir les urines grâce à un sphincter urétral, en forme d’anneau. Il comporte un sphincter interne qui est contracté inconsciemment entre les mictions et se décontracte pour relâcher les urines et un sphincter externe qui se contracte de manière consciente pour éviter toute fuite quand la vessie est remplie. Il complète donc le rôle du premier sphincter et tous les deux, agissent comme des sortes de robinets qui s’ouvrent au moment d’uriner pour laisser le liquide sortir de la vessie vers l’urètre.

La vidange de la vessie

La miction est un processus par lequel la vessie élimine l’urine lorsqu’elle est pleine. Son remplissage se fait progressivement jusqu’à ce que la tension de ses parois dépasse un seuil, ce qui déclenche un réflexe neurogène appelé réflexe de miction qui produit la miction grâce à la contraction du détrusor. Le processus de la miction est contrôlé volontairement la plupart du temps.

Le réflexe de miction, d’uriner, est un processus rachidien entièrement automatique. Les parois de la vessie contiennent des récepteurs sensoriels appelés récepteurs d’étirement des parois de la vessie, qui capturent la pression et augmentent le volume de la vessie. Les plus importants sont ceux situés dans le col de la vessie. Ces récepteurs sensibles provoquent des potentiels d’action transmis par les nerf pelviens aux segments sacrés S-2 et S-3.

Les fibres motrices du système nerveux parasympathique prennent naissance dans ces noyaux sacrés et se terminent par des cellules ganglionnaires nerveuses situées dans la paroi vésicale et chargées d’innerver le muscle detrusor de la vessie. Cet arc réflexe est répété pendant quelques minutes de plus en plus pour augmenter la pression de la vessie et est consciemment inhibé par le cerveau si la miction ne se produit pas. Parfois, le groupe de réflexes de miction est si important que l’influx nerveux passe du nerf pudendal au sphincter urinaire externe pour l’inhiber. Si cette inhibition est plus intense que les signaux volontaires du cerveau conscient, une miction involontaire (incontinence urinaire) se produira.

Pour information: le nerf pudendal autrefois appelé nerf honteux. Ce nerf est un nerf appelé sacré car il prend naissance derrière le sacrum. Sa branche principale émerge du troisième trou sacré (S3) et est complétée par ses racines soeurs (S2 et S4). A noter que S1 et S5 peuvent apporter une contribution. Immédiatement à leur sortie, ils se placent sous le muscle piriforme. Ensuite, au niveau du ligament sacro épineux, ces nerfs se retrouvent pour ne faire plus qu’un, que l’on appellera nerf pudendal. Il passe entre le ligament n°1 et le ligament sacro-tubéral qui forment une pince ligamentaire, pour pénétrer dans un dédoublement de l’aponévrose du muscle obturateur interne appelé canal d’alcock ou canal pudendal .C’est dans ce canal que le nerf pudendal donnera naissance à 3 branches principales: le nerf dorsal du clitoris (ou verge), le nerf périnéal et le nerf rectal inférieur. Ces nerfs innerveront à la fois et en partie les sphincters urétral, anal, muscles périnéaux et organes génitaux.

Le contrôle encéphalique de la miction s’effectue par les moyens suivants:

-Par le biais de la moelle épinière, les noyaux cérébraux stimulent les centres parasympathiques sacrés de manière à ce que, par le nerf pudendal, ils relâchent le muscle sphincter externe lorsqu’ils désirent uriner. En outre, il existe une contraction abdominale et une relaxation du plancher pelvien, ce qui facilite la miction.

-À travers la moelle épinière, les noyaux du cerveau stimulent les centres Sympathiques qui produisent la contraction du trigone et du sphincter externe, empêchant ainsi la miction.

III-Les différents types d’incontinence urinaire

L’interrogatoire et l’examen clinique de base permettent généralement de distinguer trois principaux types d’incontinence:
– L’incontinence urinaire d’effort pure 
-L’incontinence par impériosités ou vessie hyperactive (instabilité vésicale) 
-L’incontinence urinaire mixte qui associe de façon variables les deux formes précédentes.

A-L’incontinence urinaire d’effort pure (I.U.E)

Description et diagnostic

C’est la plus fréquente dans la tranche d’âge 50-59 ans mais sa fréquence relative va diminuer au fur et à mesure des années pour ne représenter que 10 % des incontinences chez les femmes très âgées (> 80 ans). 
Elle est typique dans sa symptomatologie. Il n’y a pas de troubles mictionnels. Les facteurs déclenchants de l’incontinence sont clairs: c’est l’augmentation de la pression abdominale qui déclenche la fuite, c’est à dire des efforts (toux, rire, danse, course, etc).  Elle ne survient pas au repos.
On peut classer cette incontinence en fonction des facteurs déclenchants: grade 1 pour les efforts importants comme l’éternuement, grade 2 pour des efforts a type de toux ; de port de charge lourde, et grade 3 pour une incontinence qui survient aux changements de position : la typique «incontinence orthostatique des urines ».

L’évaluation du trouble peut faire appel à un catalogue mictionnel. Il s’agit d’une méthode simple, peu couteuse, qui peut être proposée à la patiente sur une séquence de trois jours et qui est bien corrélée au catalogue mictionnel de sept jours; un pat test peut être proposé mais il est peu utilisé en pratique routinière et en dehors des études, même s’il existe des tests sur une heure permettant d’avoir une analyse assez simple; enfin un score de symptômes validé en français corrélé au pat test est une alternative valide par rapport au pat test pour la pratique clinique.

Dans ces cas, un bilan urodynamique n’est pas nécessaire. Par contre l’examen clinique est ici fondamental. Réalisé à vessie pleine, il permet d’abord de visualiser la fuite à la toux, puis d’apprécier la mobilité urétrale, et enfin de réaliser la manoeuvre de Ulmsten: le doigt simplement posé sans appuyer sous l’urètre moyen (la où une éventuelle bandelette pourrait être posée) fait disparaitre la fuite lors des efforts de toux. La positivité de ce test est le signe de l’efficacité d’un traitement chirurgical. La manoeuvre de Ulmsten est à ne pas confondre avec la manoeuvre de Bonney qui consiste à remonter le col vésical avec deux doigts posés de part et d’autre du col vésical. Ce test de bonney qui se faisait avant les opérations de remontée du col vésical, n’a plus lieu d’être aujourd’hui. L’examen clinique va également évaluer la qualité des muscles releveurs de l’anus appréciée en demandant à la femme de faire un effort de retenue qui est coté de 0 à 5. C’est toujours utile. Enfin il fait le bilan d’un éventuel prolapsus associé. Et à ce sujet, il faut savoir qu’un prolapsus utérin peut masquer une incontinence urinaire d’effort, c’est « l’effet pelote » du prolapsus, qui risque d’apparaitre après le traitement chirurgical du prolapsus. Dans ce cas, un bilan urodynamique peut être utile.

Traitement

Le traitement véritablement curatif repose sur la chirurgie qui de nos jours consiste à la mise en place d’une bandelette sous-urétrale, par voie trans-obturatrice (T.O.T. ou T.V.T-O). Cette intervention est simple, rapide (10 minutes) et très efficace. Voir le chapitre: L’incontinence urinaire d’effort.

Toutefois, le traitement chirurgical ne doit être proposé qu’aux patientes suffisamment gênées par le trouble. Si un prolapsus est associé et nécessite une intervention, cette dernière peut être réalisé en même temps, mais en plus de la cure d’incontinence.

La rééducation périnéale consiste en des exercices qui permettent de renforcer les muscles du plancher pelvien. Cependant, cette tonifocation du plancher pelvien, si elle peut permettre de bloquer occasionnellement une petite fuite, ne permet en aucun cas de guérir le problème, ce que seule la chirurgie permet. malgré cela, la rééducation périnéale est toujours utile.

Dans certains cas, le port d’un tampon voire d’un pessaire type cube peut permettre d’éviter les fuites en reproduisant l’effet de plancher que donne la chirurgie.

Aucun médicament n’est actuellement actif sur l’incontinence urinaire d’effort.

Après, il reste l’achat et le port de « couches » plus ou moins sophistiquées, qui est vraiment un pis aller mais qui bénéficie malheureusement d’une forte publicité médiatique.

B-L’incontinence par impériosités ou hyperactivité vésicale (instabilité vésicale)

Définition et mécanisme

L’instabilité vésicale ou encore l’hyperactivité vésicale se définit comme la contraction intempestive de la vessie provoquant des envies irrépressibles pouvant aboutir à des fuites involontaires.
Elle représente 20 % des incontinences et sa fréquence augmente avec l’âge.
Sa symptomatologie est très riche et associe a des degrés divers une pollakiurie diurne (7 à 20 fois par jour), une nycturie, une difficulté de retenue avec un intervalle de sécurité court, des impériosités d’autant plus caractéristiques qu’elles sont induites par des stimuli sensoriels (bruit ou contact de l’eau surtout si froide, syndrome de la clef). Ces impériosités peuvent s’accompagner de fuites par impériosités. 

Cette forme d’incontinence est caractérisée par des contractions anarchiques du muscle détrusor alors que la vessie est peu remplie, ce qui déclenche un besoin impérieux d’uriner. Ces contractions anarchiques s’accompagnent d’une augmentation de la pression au sein de la vessie. Aussi longtemps que la pression vésicale est inférieure à celle du sphincter, ce dernier reste fermé et aucun écoulement d’urine ne se produit. Dans la situation inverse, le verrou du sphincter est forcé et il ne parvient plus à retenir l’urine. Il y a fuites urinaires.

Diagnostic

C’est l’association de différents symptômes : Urgence mictionnelle avec besoin impératif d’uriner, souvent difficile à retarder, incontinence impérieuse, pollakiurie (besoin d’uriner au moins 8 fois pendant la journée), nycturie (réveil au moins deux fois la nuit dans le but d’uriner. Tout cela est spontané et non lié à l’effort. Chaque individu peut se voir confronté à un problème de vessie hyperactive. Toutefois, ce problème est amplifié avec l’âge et les femmes sont le plus souvent confrontées.

Le bilan urodynamique n’est pas nécessaire mais il peut objectiver les signes d’une instabilité vésicale lors de la cystomanométrie sous la forme de contractions involontaires du détrusor au cours de la phase de remplissage synchrones avec l’apparition de besoins d’uriner et au besoin provoquées par des tests de provocation (eau qui coule…). cet examen est cependant négatif dans plus de 30% des cas.

Un temps essentiel de l’examen est le testing des muscles releveurs de l’anus qui sont cotés de 0 à 5 selon le tableau ci-après.

Les causes de l’hyperactivité vésicale

–L’atrophie des muqueuses post ménopausique porte aussi sur la vessie provoquant des altérations du détrusor augmentant son excitabilité ou la destruction de la barrière urothéliale. Il s’agit de la cause la plus fréquente en post-ménopause. Il existe en effet des récepteurs aux œstrogènes au niveau du trigone vésical et lorsqu’on observe une atrophie vulvovaginale à l’examen il faut savoir que la région du trigone vésical subit aussi les mêmes modifications. Ce type d’atrophie est très modérément accessible aux traitements hormonaux. Il est d’usage d’utiliser des œstrogènes locaux (crèmes ou ovules). Le traitement substitutif de la ménopause par voie générale n’est pas contre pas efficace sur ce type de symptôme.

-La prise de certains médicaments. Les médicaments qui augmentent le risque de vessie hyperactive comprennent les diurétiques (pilules qui augmentent l’excrétion de l’urine) et certains médicaments utilisés pour soigner des troubles psychiatriques comme la dépression. En fait la liste est longue comme on peut le voir à titre indicatif ci-dessous.

–D’autres causes endovésicales peuvent être objectivées par une cystoscopie comme une tumeur ou une lithiase intravésicale, un processus inflammatoire interstitiel ou trigonal et de visualiser des trabéculations détrusoriennes, signes anatomiques d’une «vessie de lutte» fréquemment associée à l’hyperactivité vésicale.

-L’infection urinaire. L’étude bactériologique est indispensable. On recherche non pas tant la cystite dont le diagnostic ne pose pas de problème que l’urétrite en particulier, à chlamydiae ou à mycoplasmes qu’il faut suspecter chez une femme sexuellement active qui se plaint d’impériosités associées à une sensation de difficulté à vider complètement sa vessie et une douleur survenant surtout en fin de miction.

–Un prolapsus urogénital. La relation entre prolapsus et impériosités est complexe car le lien de causalité n’est pas obligatoire. 
Il n’y a pas de parallélisme absolu entre le degré de prolapsus et l’existence d’impériosités. Il ne serait pas logique d’opérer un prolapsus qui ne gênerait pas en soi la patiente pour améliorer « éventuellement ses impériosités ». 
Le test au pessaire est le moyen de rechercher ce lien de causalité. Un pessaire est introduit pendant une période de 6 semaines et un calendrier mictionnel est demandé à la patiente juste avant la pose du pessaire et au bout de 6 semaines. Si les impériosités ont disparu le lien de causalité est établi et une intervention peut être proposée à la patient. 
Si la situation n’a pas changé il faut rechercher une autre cause aux impériosités et prévenir la patiente qu’une chirurgie de son prolapsus a peu de chances de l’améliorer de ses impériosités.

–Toute masse pelvienne pouvant comprimer la vessie (fibrome, kyste de l’ovaire, cancer…).

-Certaines habitudes comportementales notamment la consommation de tabac, d’alcool, de caféine, de théine et l’apport hydrique quotidien excessif, un traitement diurétique, la prise d’antidépresseurs, une fonction rénale altérée, une insuffisance cardiaque obstructive, une hyperkaliémie, un diabète sucré ou insipide, l’hypothyroïdie et des troubles d’anxiété ou de dépression doivent être exclues.

-Sur le plan neurologique, citons la sclérose en plaques, la maladie de parkinson, tous les accidents vasculaires cérébraux, des lésions traumatiques médullaires, une diminution de l’inhibition suprapontique ou d’une altération de la neuromodulation centrale. Ces conditions entraînent une baisse de la capacité de traiter les informations afférentes, comme par exemple un volume vésical plus important que la réalité.

-Enfin des causes dites idiopathiques qui sont un diagnostic d’exclusion qui permet la mise en place d’un test thérapeutique par les anticholinergiques.

Les conduites thérapeutiques

1-Le traitement de la cause

C’est le traitement logique lorsqu’une cause précise et curable est identifiée comme par exemple une infection, une compression vésicale, de mauvaise habitudes comportementales ou alimentaires, etc. Le calendrier mictionnel peut être utile. Une perte de poids est parfois utile, de même que la gestion des stress.

2-La rééducation périnéale

Elle constitue le principal traitement surtout lorsqu’il n’est pas possible de guérir une cause précise (ménopause par exemple) mais elle est toujours utile. Pour qu’elle soit efficace, la rééducation du périnéale nécessite deux conditions:

-être réalisée par des professionnels bien formés et consciencieux, par exemple ne gérant pas plusieurs patientes à la fois;

-et il est impératif d’obtenir la motivation de la patiente qui ne doit pas se contenter des « séances » mais doit faire ses exercices régulièrement (50 à 100 contractions périnéales par jour).

Autant dire que ces deux conditions ne sont pas toujours remplies… En outre, il faudra souvent combattre  la « rééducation » abdominale faite de façon inappropriée et qui tend à augmenter les fuites.

Des études prouvent que de meilleurs résultats s’obtiennent lorsque le thérapeute combine plusieurs techniques : manuelles, électrosti- mulation, bio feedback, traitement corporel et travail à domicile pour entretenir sur du long terme.

La rééducation périnéale  fait appel à:

– Le biofeedback vésical : il vise à apprendre à la patiente à devancer la contraction non inhibée du détrusor par une contraction volontaire du plancher pelvien. Cette contraction entraine par réflexe une inhibition et un relâchement du détrusor. Cette mise en action du réflexe N° 3 de Mahony permet ainsi a la patiente de contrôler ses impériosités. Il est évident que pour pouvoir utiliser cette méthode la patiente doit disposer d’un bon plancher pelvien soit d’emblée soit après une rééducation classique visant à lui tonifier son plancher.

– L’électrostimulation intra vaginale : les courants de basse fréquence 10 à 20 Hertz sont réputés entrainer une mise au repos du détrusor. La stimulation du nerf pudendal entraîne une contraction directe du plancher pelvien et par l’intermédiaire de la moelle épinière une stimulation réflexe du nerf pelvien est mise en jeu (ce qui entraîne une inhibition réflexe du détrusor).

-Exercices visant à améliorer la mobilité dorsale, lombaire et sacrée en évitant les hyperpressions au niveau périnéal.

Les séances de rééducation durent une demi heure environ et peuvent être pratiquées soit par un kinésithérapeute, soit à domicile avec l’aide de stimulateurs personnels (Keat pro®).
-En cas d’échec, il faut alors compléter le bilan par une exploration urodynamique afin de mieux appréhender la physiopathologie du trouble mictionnel.

3-Traitement comportemental

-Rééducation du rythme mictionnel. Elle est basée sur le calendrier mictionnel. Normalement on dit obtenir: un volume mictionnel moyen de 230 à 250ml, une fréquence mictionnelle moyenne de 5 à 7 et une diurèse moyenne des 24 heures de 1272 à 1350ml.

-Réduction des apports hydriques et des apports de café.

-Gestion de la situation de stress.

-Traitement de la constipation.

-Réduction du poids.

4-Les traitements médicamenteux

-Les anticholinergiques. Ils inhibent les effets excitateurs du parasympathique et augmentent donc la compliance vésicale tout en inhibant les contractions du détrusor. Ils sont contre-indiqués en cas de glaucome à angle fermé. Ils ne sont pas toujours bien tolérés en raison d’effets secondaires gênants: sécheresse buccale, constipation, troubles visuels et cognitifs.

-les bêta 3-adrénergiques. Ils entrainent une relaxation du détrusor lors de la phase de remplissage ce qui améliore la capacité vésicale sans effet contraignant sur la phase de vidange.

-Autres traitements médicamenteux. La combinaison d’un anticholinergique et d’un Bêta3-adrénergique peut être intéressante. les œstrogènes locaux peuvent améliorer la trophicité du plancher pelvien.

5-Le Botox. Il s’agit d’un traitement de seconde intention, en cas d’échec du traitement médicamenteux (par anticholinergique et par agoniste des récepteurs bêta-3 adrénergiques), des traitements comportementaux et de la rééducation périnéo-sphinctérienne. Les patients doivent être informés que des sondages intermittents propres, pour vider leur vessie pourront être nécessaires. Ils doivent eux-mêmes ou leur entourage être capables de les réaliser. Une instillation intra-vésicale d’une solution anesthésique diluée avec ou sans sédation associée peut être pratiquée avant l’injection selon les pratiques locales. En cas d’instillation d’anesthésique local, la vessie doit être drainée et rincée par une solution de chlorure de sodium stérile avant de poursuivre la procédure d’injection. Débuter le traitement avec une dose de 50 unités de BOTOX. Si la réponse est insuffisante, la dose étudiée de 100 unités de BOTOX pourrait être utilisée lors des injections suivantes.La solution reconstituée de BOTOX est injectée dans le muscle détrusorien via un cystoscope flexible ou rigide, en évitant le trigone. La vessie doit être instillée avec une quantité suffisante de solution de chlorure de sodium pour permettre une visualisation adéquate des injections, tout en évitant une distension excessive. L’aiguille doit être introduite environ 2 mm à l’intérieur du détrusor, et les injections de 0,5 ml doivent être réparties en 20 sites espacés d’environ 1 cm. La dernière injection doit être réalisée avec 1 ml de solution de chlorure de sodium stérile afin de s’assurer que la dose totale aura été injectée. Une fois les injections réalisées, la solution de chlorure de sodium utilisée pour la visualisation des parois de la vessie ne doit pas être drainée afin que le patient puisse démontrer sa capacité à uriner avant de quitter l’établissement de santé. Le patient doit rester en observation au moins 30 minutes après la séance d’injection et jusqu’au retour à une miction spontanée. L’amélioration clinique est généralement observée dans les 2 premières semaines suivant l’injection. Une nouvelle injection peut être considérée quand le bénéfice clinique de la précédente s’estompe (durée moyenne de l’effet observée dans les études de phase 3 avec 100 Unités de BOTOX : 166 jours (environ 24 semaines), et en respectant un intervalle minimum de 3 mois. les contre-indications sont: hypersensibilité connue à la toxine botulinique de type A ou à l’un de ses excipients, infection urinaire aiguë non traitée, patientes atteintes de rétention urinaire aiguë et qui n’utilisent pas régulièrement un sondage vésical, patientes qui ne veulent pas et/ou ne peuvent pas, en cas de besoin, recourir au sondage après le traitement, cystite radique avec une paroi vésicale fibrotique, non élastique («petite vessie»), tumeurs malignes de la vessie (carcinome in situ, carcinome de l’épithélium transitionnel), grossesse et allaitement.

Ce traitement médicamenteux par injection dans le détrusor doit être inclus dans une prise en charge globale multidisciplinaire associant médecin urologue et gynécologue-obstétricien ayant reçu une formation spécifique d’utilisation de la toxine botulinique dans cette indication sous la supervision d’un urologue. Les injections de toxine botulinique doivent être réalisées sous visualisation cystoscopique, via un cystoscope flexible ou rigide, en évitant le trigone.

6-La stimulation tibiale postérieure. Ce type de stimulation est encore peu utilisé mais les résultats des dernières études nous laissent présager un avenir prometteur. Cela consiste à placer deux électrodes auto-collantes de chaque coté de la cheville, ces dernières étant reliées à un électrostimulateur portable. La fréquence utilisée sera de 10 hz et la patiente réalisera cette stimulation 20 mn tous les jour. C’est absolument indolore.

Le nerf tibial postérieur est un nerf mixte composé de fibres nerveuses issues des segments L4-S3 Qiui participent à l’innervation périnéale et vésicale. Le principe consiste à stimuler ses afférents périphériques afin d’entrainer une modulation réflexe mictionnel. Cette méthode est bien tolérée et a été validée pour les hyperactivités vésicales neurogènes et non neurogènes. Les mictions fréquentes sont diminuées et les douleurs sont régressives.

7-La neuro modulation sacrée. La neuromodulation sacrée permet de stimuler, par des impulsions électriques de faible intensité, les nerfs sacrés situés juste au dessus du coccyx, dans le bas du dos. Ces nerfs sacrés assurent le contrôle des systèmes urinaire et fécal ainsi que des muscles du plancher pelvien. La neuromodulation des racines sacrées est utilisée en seconde intention, après les médicaments et la rééducation. La stimulation se fait par un neurostimulateur implanté sous la peau, généralement dans le haut de la fesse. Il envoie de faibles impulsions électriques aux nerfs du dos qui commandent les intestins, le rectum et la vessie aidant à reprendre le contrôle des fonctions vésicales. Une télécommande patient qui vous permet de régler l’intensité de la stimulation et d’activer et de désactiver le système.

8–Traitements chirurgicaux des hyperactivités vésicales neurologiques. Les traitements chirurgicaux des hyperactivités vésicales neurologiques sont réservés aux échecs des traitements médicaux, conservateurs. Le but de ces interventions est d’obtenir un réservoir vésical de bonne capacité qui se remplit à basse pression. Cela permet de diminuer les symptômes, de préserver le haut appareil urinaire et de diminuer les complications des vessies neurologiques. Plusieurs options thérapeutiques sont possibles: les méthodes chirurgicales de dénervation vésicale, la détrusoromyomectomie, les entérocystoplasties avec ou sans dérivation urinaire continente et enfin les dérivations urinaires non continentes. 

C-L’incontinence mixte

 
Elle représente 30 % des incontinences. Sa fréquence augmente aussi avec l’âge. Elle associe à des degrés divers à des troubles mictionnels des symptômes liés à l’effort. Il faut faire le bilan étiologique des impériosités et traiter toute cause évidente et bien faire préciser à la patiente dans cette symptomatologie riche quel est l’élément déterminant en termes d’altération de la qualité de vie. Il faut s’attaquer au symptôme qui la gêne le plus en précisant que bien entendu on ne serait pas efficace dans un premier temps sur le 2ème volet de son incontinence 

D-Autres types d’incontinence

-L’incontinence par regorgement, sur une vessie pleine.

-L’incontinence permanente par fistule vésico-vaginale.