Les condylomes ou verrues génitales ou encore communément appelés crètes de coq, sont des lésions génitales externes bénignes dues au virus HPV (Human Papilloma Virus). C’est l’une des infections génitales les plus fréquentes. On estime qu’une personne sur dix est porteuse du virus, mais seulement une sur cent présente ces lésions appelées condylomes. La transmission se fait par voie sexuelle, principalement au début de la vie sexuelle, avec une prévalence maximale entre 20 et 25 ans, qui baisse ensuite nettement après 30 ans. Les condylomes sont également plus fréquents chez les patients immunodéprimés, c’est-à-dire aux capacités de défense immunitaires amoindries.
Chez l’homme comme chez la femme, les condylomes sont liés à l’infection par des HPV à bas risque oncogène, en particulier par les HPV de type 6 et 11 dans plus de 80% des cas. Chez l’homme, les localisations les plus fréquentes sont le pénis, le prépuce, le gland, le scrotum et la région péri-anale, alors que chez la femme, les condylomes se localisent sur la vulve, le périnée, les grandes lèvres et les petites lèvres, et sur la région périanale.
L’infection à HPV est le plus souvent asymptomatique. Quatre-vingts pour cent des adultes âgés de 50 ans ont été en contact avec des HPV et 1 % des femmes ou hommes vont présenter des condylomes. Les cellules cibles des HPV étant les cellules épithéliales basales, leur infection est possible grâce à des microtraumatismes de contact. L’infection génitale a le plus souvent lieu au début de l’activité sexuelle. Les porteurs sains d’HPV représentent environ 20% des hommes de moins de 25 ans (3,4) et 25 à 40 % des femmes de moins de 25 ans. Lorsque l’infection est productive, la charge virale des HPV muqueux peut être très élevée au niveau des lésions génitales facilitant ainsi leur transmission. Le risque de transmission après un contact sexuel infectant est de 60 à 70 %, avec un risque plus important de la femme vers l’homme (50 à 90 %) que dans le sens inverse (50 %). La durée d’incubation des HPV avant le développement de condylomes acuminés est d’environ 3 à 6 mois, mais le virus peut rester à l’état latent pendant plusieurs mois voire des années. Sa réactivation est possible suite à une baisse des défenses immunitaires de l’hôte.Des lésions cliniques génitales sont observées chez environ un tiers des partenaires de femmes présentant des condylomes acuminés. Inversement, la présence de lésions péniennes et/ou de portage de HPV apparaît élevée chez les hommes partenaires de femmes ayant des lésions à HPV génitales. Bien qu’appartenant au genre alpha, les génotypes des HPV détectés au niveau du pénis et du col utérin ne sont pas toujours identiques. Au niveau génital, on distingue les HPV à bas risque (types 6 et 11) qui sont responsables de lésions bénignes de type condylomes acuminés et les HPV à haut risque (types 16 et 18) responsables de lésions dysplasiques de grade et de sévérité croissants puis de cancers. Les lésions précancéreuses ou cancéreuses associées aux HPV à haut risque sont peu contagieuses du fait de l’intégration génomique et de la faible production virale alors que les lésions bénignes associées à une charge virale élevée sont très contagieuses.
L’infection à HPV est le plus souvent éliminée avant même l’apparition de lésions. Le plus souvent, l’infection génitale ou cutanée à HPV se résout spontanément grâce à la mise en place d’une réponse immunitaire efficace (5,6). Les premières lignes de défenses immunitaires sont constituées par les réponses innées qui sont peu spécifiques de l’agent pathogène. Les relais de cette réponse sont constitués de cellules sentinelles comme les cellules épithéliales elles-mêmes, les cellules dendritiques ou les cellules de Langerhans, ou encore des cellules effectrices (monocytes, macrophages, cellules Natural Killer) qui évoluent dans un environnement de cytokines qui peuvent avoir des propriétés antivirales. La clairance virale s’effectue en moyenne en 12 mois avec une plus grande rapidité au niveau génital pour les femmes jeunes. Toutefois, la clairance virale est parfois incomplète et il peut persister une infection latente qui, sous l’influence de certains facteur (immunodépression dans le cadre d’une greffe d’organe, ou infection par le VIH), peut évoluer à nouveau vers une infection productive. En particulier, le génotype 16 possède une capacité de persistance plus importante que les autres génotypes, observation cohérente avec le fait que ce HPV présenterait un avantage sélectif expliquant sa forte prévalence dans le monde entier.
Aspects cliniques
On distingue trois types de condylomes :
• les condylomes acuminés qui sont des lésions bourgeonnantes, uniques ou multiples, rosées ou grisâtres, plus ou moins pédiculées (c’est-à-dire reposant sur une sorte de pied), localisées ou disséminées.
• les condylomes papuleux consistant en des papules multiples, rosées ou de couleur de peau normale, à surface lisse, isolées ou en nappe.
• les condylomes plans qui sont des macules rouges ou rosées, qui ne sont visibles souvent qu’après application d’acide acétique à 5% et examen à la loupe ou au colposcope
Principales localisations
Chez la femme :vulve ou à proximité de la vulve, vagin, col de l’utérus; le pénis et le scrotum chez l’homme. Dans les deux sexes : l’anus et la région péri-anale, l’aine et la racine de la cuisse.
Les lésions peuvent être uniques ou multiples, petites ou grosses, dispersés ou regroupé pour donner un aspect en choux-fleur ou en crètes de coq.
Parfois, les lésions ne sont pas visibles à l’œil nu (en particulier, sur le col utérin où le diagnostic est porté à la suite d’un frottis cervico-utérin pratiqué à titre systématique) ; ce type de condylome est appelé condylome plan;
Les lésions externes bénignes étant associées dans 20 à 30% des cas à des lésions du col ou de l’anus potentiellement cancéreuses, il est indispensable de rechercher ces dernières, en particulier au niveau du col utérin, par la pratique d’un frottis gynécologique.
La régression spontanée des lésions bénignes externe sest possible, mais l’évolution classique est habituellement l’extension des lésions en taille et en nombre, pouvant être responsable d’une gêne physique et psychologique importante. Elles n’évoluent pas vers des lésions cancéreuses, mais elles récidivent dans 30% des cas environ. Elles finissent par disparaître avec le temps et les traitements.
Les condylomes étant une infection sexuellement transmissible, ils nécessitent la recherche concommitante d’autres infections également sexuellement transmissibles comme l’infection par le VIH, l’hépatite B, la syphilis ou une infection à chlamydiae.
Traitement des condylomes
Le but du traitement est la destruction des lésions macroscopiques visibles sachant qu’aucun traitement ne permet l’éradication du virus. Cela explique la fréquence des récidives, et ce d’autant plus que le virus peut persister en zone périlésionnelle. Enfin, aucune technique thérapeutique n’a fait la preuve de sa supériorité à long terme par rapport aux autres. Le taux de récidive est identique quelle que soit la méthode (environ 30 %), étant donné la possibilité d’infection virale asymptomatique. Il faut savoir que les traitements disponibles sont longs, fastidieux, onéreux, contraignants et dans la plupart des cas douloureux pour le patient avec des taux de récidives élevés, à l’origine d’un fort retentissement psychologique et altération de la qualité de vie.
Cryothérapie
En raison de sa facilité et de son faible coût, il s’agit du traitement le plus répandu. L’azote liquide est appliqué à l’aide d’un Coton- Tige en le maintenant sur la lésion, pendant 5 à 20 secondes. La pulvérisation d’azote en spray est une alternative. La cryothérapie peut être efficace en une seule séance, mais le plus souvent, en fonction des sites et de l’épaisseur, il faudra effectuer plusieurs applications.
Curetage chirurgical
Actuellement, la chirurgie est uniquement proposée pour une lésion unique volumineuse ou quelques lésions pédiculées.
Vaporisation au laser CO2
Il s’agit d’une méthode coûteuse. La cicatrisation dure environ 3 à 6 semaines et 50 % des malades auront une cicatrice. Enfin, tant les lasers que l’électrocoagulation entraînent la formation de vapeurs qui sont potentiellement contaminantes (aérosol de particules virales). Il est donc nécessaire de posséder une aspiration efficace tandis que le malade et l’opérateur doivent avoir le visage (yeux, nez, bouche) protégé.
Podophylline
La podophyllotoxine (commercialisé sous le nom de Condyline®) peut être appliquée par la patiente elle-même. Il faut habituellement répéter les applications plusieurs fois par semaine avec un maximum de 5 semaines. Les effets secondaires fréquemment observés sont liés à l’irritation, parfois sévère, survenant au site d’application. Le produit ne doit pas être utilisé chez la femme enceinte ou allaitante.
Le 5-fluoro-uracile (Efudix®) en crème possède aussi l’AMM dans le traitement des condylomes. En raison de ses effets secondaires irritants, il s’utilise en général à raison de 2 à 3 applications successives hebdomadaires ou tous les 2 jours pendant plusieurs semaines.
Traitements non destructeurs
-Des agents modulateurs de la différenciation kératinocytaire (rétinoïdes) et de la réponse immunitaire (imiquimod) ont été proposés dans le traitement des verrues. L’application d’acide rétinoïque en crème ou lotion est utilisée pour le traitement des verrues planes.
-L’imiquimod (Aldara® en crème à 5 %) est utilisé pour le traitement des condylomes à raison de 3 applications hebdomadaires pendant la nuit pour une durée maximale de 16 semaines. Il s’agit d’un ligand des récepteurs de l’immunité innée Toll-like de type 7 (TLR-7), dont la fixation entraîne une production de plusieurs cytokines, dont l’interféron- gamma (activité antivirale) et le facteur nécrosant des tumeurs (TNF-alpha, cytokine pro-inflammatoire). Les effets secondaires sont liés à l’efficacité thérapeutique et comprennent une inflammation locale avec érythème et prurit, qui ne compromettent pas en général la poursuite du traitement.