Les fibromes utérins sont des masses bénignes se développant au niveau de la paroi de l’utérus. Il peut survenir un ou plusieurs fibromes simultanément. La survenue de fibromes au cours de la vie est un événement très fréquent qui affecte près d’une femme sur deux après 30 ans. Ils ne présentent, dans la majorité des cas, aucun symptômes particuliers et ne justifient alors aucun traitements. Dans certains cas cependant, les fibromes peuvent entraîner des saignements anormaux, une gêne digestive, une sensation de lourdeur et parfois des douleurs pelviennes intenses. Seuls les fibromes provoquant l’apparition de symptômes gênants justifient une prise en charge médicale.
Les différents types de fibromes
On décrit classiquement 3 types principaux de fibromes utérins. On les distingue selon leur localisation:
-Fibromes interstitiels ou intramuraux: il s’agit de fibromes qui se développent au niveau de la couche musculaire qui entoure l’utérus. Il s’agit du type le plus fréquent ( plus de deux cas sur 3) . Les fibromes intramuraux vont déformer la paroi de l’utérus.
-Fibromes sous-séreux: il s’agit des fibromes qui se développent vers l’abdomen.
-Fibromes sous-muqueux: Il s’agit des fibromes qui se développent à l’intérieur de l’utérus. Il s’agit d’un type de fibrome peu fréquent qui se signale par des saignements abondants.
Mais une nouvelle classification des myomes à l’usage des chirurgiens gynécologues a été redéfinie par la FIGO et publiée dans la revue Fertil Steril 2011.
Symptomatologie des fibromes
La plupart des fibromes sont asymptomatiques. Les complications qui peuvent apparaître sont surtout liées à leur position par rapport à la paroi et à la cavité utérine, plus que leur volume.
Le symptome le plus fréquent est représenté par des saignement génitaux: soit règles hémorragiques (ménorragies), soit saignements entre les règles (métrorragies), soit les deux. Ces saignement sont le fait de myomes à développement sous-muqueux. leur importance et appréciée sur la baisse du taux d’hémoglobine dans le sang.
Du fait de leur volume peuvent apparaître des troubles de compression des organes de voisinage, surtout à type de troubles urinaires.
Les douleurs sont surtout le fait de fibromes en nécrobiose (sorte de mort du fibrome qui se ramolli ).
Enfin certain fibromes peuvent être en cause dans certains cas d’infertilité.
Diagnostic
L’échograpie couplée au Doppler est généralement suffisante pour faire le diagnostic. Dans certains cas une IRM peut être utile.
Traitement des fibromes
1-La prescription d’un traitement progestatif vise à réduire les méno- métrorragies en diminuant l’hyperplasie endométriale associée aux myomes . Le traitement par progestatif administré par voie endo-utérine (DIU au levonorgestrel) des ménométrorragies liées au fibrome est validé et peut être recommandé .
2-Les antifibrinolytiques
Les ménorragies liées aux myomes utérins sont entretenues par une fibrinolyse locale. L’acide tranexamique est efficace dans le traitement des ménorragies liées aux myomes
3-Les analogues du GnRH
Leur utilisation se fait dans un cadre préopératoire et ne peut être que ponctuelle du fait de leurs effets secondaires. Ils permettent une réduction des saignements accompagnée d’une restauration d’un taux d’hémoglobine proche de la normale en préopératoire. La durée de prescription de 2-3 mois correspondant à l’AMM paraît suffisante .
3-Les antagonistes du GnRH ont également été proposés dans le but de provoquer un réduction de volume des myomes, essentiellement à visée pré-opératoire.
4-L’Ulipristal acétate (Esmya®)
ESMYA® 5 mg comprimé est un nouveau médicament indiqué dans le traitement pré-opératoire des symptômes modérés à sévères des fibromes utérins chez la femme adulte en âge de procréer. Ce principe actif exerce une action directe sur les fibromes, en réduisant leur taille par le biais de l’inhibition de la prolifération cellulaire et l’induction de l’apoptose. La durée du traitement est limitée à 3 mois. Sa commercialisation a été arrétée en France en raison d’une balance risques/avantages défavorable.
5- La myomectomie
C’est l’ablation chirurgicale du ou des fibromes; ablation sélective n’enlevant pas l’utérus.
Elle peut se faire soit par hystéroscopie opératoire (sous réserve que le myome soit accessible par la cavité utérine et reste distant de 1cm de la séreuse utérine), soit par laparotomie, soit par coelioscopie.
6-l’hystérectomie
Elle consiste en l’ablation de l’utérus (en général pas des ovaires) et devrait idéalement se faire par voie vaginale. Sinon, par laparotomie ou coelioscopie.
7-L’embolisation
L’embolisation des artères utérines est une intervention mini-invasive pour le traitement des fibromes utérins, elle peut permettre dans certains cas d’éviter l’hystérectomie (retrait de l’utérus) ou les myomectomie multiples (chirurgie du myome) qui finissent par fragiliser l ‘utérus. L’embolisation utérine consiste à injecter des microbilles dans les artères utérines irriguant les fibromes. L’objectif est de bloquer ces artères et de causer ainsi la nécrose des fibromes.
L’embolisation doit être pratiquée préférentiellement en cas de fibromes multiples, en particulier de siège interstitiel de moins de 7 centimètres. Le fibrome sous-séreux pédiculé constitue la seule contre-indication en raison d’un risque majoré de complications. L’embolisation est efficace sur les ménorragies, mais également sur les douleurs et les symptômes liés au volume utérin. L’adénomyose associée aux fibromes paraît responsable d’un risque de récidive clinique plus élevé.
L’embolisation utérine est pratiquée au sein d’une unité de radiologie interventionnelle, sous anesthésie locale. La procédure ne nécessite qu’une ponction artérielle au pli de l’aine, La durée de l’intervention est d’environ une heure. On observe 80% de résultats favorables sur les métrorragies et les douleurs liées au fibrome. La plupart des femmes ressentent des douleurs pendant les premières heures.
Des complications sont possibles, comme pour la chirurgie: infection, ménopause précoce, persistance des symptômes initiaux ou récidive.
L’embolisation est également indiquée en post partum en cas d’hémorragie grave par atonie utérine ou placenta accreta.
8-Destruction des fibromes par ultrasons. Il s’agit de délivrer des ultrasons focalisés au sein du fibrome, de haute intensité (100W/cm2) , sous contrôle IRM anatomique et de température. Ils induisent une nécrose par thermocoagulation et provoque une certaine réduction de volume. Il faut plus de trois heures de temps pour traiter un fibrome de 8-10cm. Ce traitement s’adresse à des fibromes bien sélectionnés: fibromes symptomatiques, uniques, interstitiels ou sous-séreux mais non pédiculés, non intracavitaires, non sous-séreux prédominants, dont la taille est comprise entre 4 et 10cm de diamètre et en position antérieure. Il s’agit d’une méthode bien tolérée mais encore en devenir. Voir: Thermodestruction des fibromes utérins par ultrasons focalisés: une alternative? H. Marret et col. Mises à jour en Gynécologie médicale. CNGOF. 2010.