Quelques définitions
Il faut d’emblée distinguer :
-Les hémorragies de la grossesse, en particulier du 1er trimestre : voir le chapitre: «saignements du premier trimestre»
-Les hémorragies post ménopausiques
-Les hémorragies en dehors de la grossesse et de la ménopause.
Quelques définitions :
-Métrorragies = Écoulement sanguin des voies génitales féminines, survenant en dehors des règles et respectant un intervalle libre par rapport à celles-ci. Le saignement est définit théoriquement comme d’origine utérine mais dans la pratique les saignements peuvent parvenir de tout l’appareil génital féminin y compris du col utérin ou du vagin.
-Ménorragies = Saignement survenant au moment des règles et augmentant anormalement le volume et / ou la durée de celles-ci. La ménorragie est synonyme de règles hémorragiques
-Ménométrorragies = c’est l’association des saignements au moment des règles et en-dehors de celles-ci, c’est-à-dire l’association de ménorragie et de métrorragie.
En pratique, du fait de la difficulté de distinction, on parles volontiers de « métrorragies ».
Construction de la démarche diagnostique
A-Démarche clinique
La première des choses est de préciser l’âge de la patiente. Cette simple information oriente déjà vers certaines causes et en rendent d’autres peu probables.
Il faut ensuite préciser l’existence d’une méthode contraceptive et laquelle; notions qui va encore plus aider à suspecter une cause.
L’interrogatoire précise les caractéristiques des saignements, les antécédents, les éventuels traitements déjà pris, etc.
L’examen gynécologique vient ensuite pour l’examen de la vulve, du périnée, du col,et des parois vaginales. Il comporte si nécessaire un frottis cervico-vaginal de dépistage, un prélèvement, voire une colposcopie si cela s’avère nécessaire. Le toucher vaginal doit préciser la situation et le volume de l’utérus et des annexes. Il sera parfois complété par un toucher rectal.
B-L’échographie pelvienne
Elle doit être quasiment systématique et devrait être intégrée immédiatement à la consultation clinique. Elle est simple, rapide, faisable à tout moment du cycle, mais elle suppose un cabinet gynécologique équipé d’un échographe…
Elle explore l’endomètre, le myomètre, les ovaires, et le cul-desac de Douglas. Elle peut immédiatement mettre en évidence un certain nombre d’anomalies :
-atrophie de l’endomètre : endomètre fin, hyperéchogène, de moins de 5 mm dans toute la cavité ;
-un épaississement excessif de l’endomètre, par hyperplasie, qu’il faudra différencier d’un cancer de l’endomètre ;
-polype endométrial : formation arrondie ou ovoïde, déformant peu la cavité et n’absorbant pas les ultrasons ;
-fibrome intracavitaire : formation arrondie intracavitaire absorbant les ultrasons. Toutefois le diagnostic différentiel exact entre fibrome intracavitaire et polype endométrial est parfois difficile en échographie, nécessitant une hystéroscopie ;
– pathologie intramurale : fibrome interstitiel, adénomyose utérine. Toutefois l’adénomyose est de traduction échographique inconstante pas toujours évidente à affirmer. Typiquement elle donne des lésions anéchogènes, cavitaires, de quelques millimètres de diamètre, bordées par un fin liséré hyperéchogène et situées en plein myomètre, un utérus globuleux, augmenté de volume, un myométre hétérogène et épaissi avec asymétrie entre sa face postérieure et antérieure (la face postérieure étant plus épaisse);
-cancer de l’endomètre : endomètre épais, inhomogène, à limites plus ou moins nettes. Le Doppler-couleur montre une hypervascularisation de la muqueuse et éventuellement du myomètre.
-La normalité de l’écho pelvienne est fortement en faveur de métrorragies fonctionnelles.
C-Les autres examens complémentaires éventuels
Après l’approche clinique et l’écho pelvienne le diagnostic et très souvent fait avec la conduite à tenir qui en découle. Dans certains cas particuliers, d’autres examens sont possibles.
1-L’hystéroscopie. Elle peut être diagnostique ou diagnostique et opératoire. Voir le chapitre: «l’hystéroscopie diagnostique».
Aujourd’hui, l’hystéroscopie diagnostique est réalisée au sérum physiologique et l’hystéroscopie opératoire également au sérum physiologique mais avec des résecteurs uniquement bipolaires (les résecteurs monopolaires fonctionnant au glycocolle devraient être abandonnés).
L’hystéroscopie, si elle est faite à but simplement diagnostique doit être faite en ambulatoire, sans anesthésie avec des hystéroscopes fins de moins de 5mm. Si l’échographie laisse prévoir un geste chirurgical de résection, elle devient à la fois diagnostique et opératoire avec des instruments plus gros (8mm) et se fait au bloc opératoire, sous anesthésie générale, le plus souvent en ambulatoire.
L’hystéroscopie visualise particulièrement les atrophies, les hypertrophies de l’endomètre, les polypes et fibromes endocavitaires, les cancers de l’endomètre.
2-La biopsie d’endomètre
Elle peut être réalisée au moyen de la canule de Novak, de la pipelle de Cornier ou d’une vacurette n°4 qui permet des prélèvements endométriaux par aspiration. Toutefois, la biopsie à l’aveugle peut passer à côté d’un cancer de l’endomètre de petite taille ou d’une hyperplasie atypique focale, en particulier dans les lésions qui se développent sur une atrophie. L’hystéroscopie diagnostique permet d’orienter le prélèvement si la lésion est localisée. En cas de doute, il faut procéder à un curetage sous anesthésie générale ou à des prélèvements d’endomètre au résecteur hystéroscopique.
3-L’IRM sera utile dans le cas du bilan d’extension d’un cancer de l’endomètre.
4-l’hystérosalpingographie n’a pratiquement plus d’indication dans cette pathologie.
Les causes
A-Les causes organiques
1-Les lésions vulvo-vaginales et cervicales se traduisent habituellement par des hémorragies génitales sans caractère cyclique. Leur diagnostic est en règle générale aisé, car accessible à l’examen au spéculum. Les examens complémentaires sont très faciles à pratiquer : prélèvements bactériologiques, frottis cervico-vaginal, colposcopie, biopsies. Parmi les pathologies rencontrées, citons : la pathologie infectieuse (vulvo-vaginite aiguë, exocervicite et endocervicite), les corps étrangers intra-vaginaux, les lésions traumatiques (plaie de la vulve, de l’hymen, du vagin, en particulier des culs-de-sac, du col utérin), l’adénose vaginale (dans le cadre d’un syndrome du Distilbène®), l’endométriose cervicale (le plus souvent iatrogène), les tumeurs cancéreuses du vagin et du col utérin, les lésions accouchées par le col : polypes muqueux, fibromes (association fréquente à des lésions identiques en situation intracavitaire exclusive).
2-Les causes corporéales utérines sont les suivantes :
-le fibrome utérin : très fréquent, il doit être la première étiologie à évoquer chez une femme de plus de 35 ans qui présente des ménorragies. Le diagnostic est souvent possible dès l’examen clinique, devant un utérus augmenté de volume et déformé. Le nombre, le volume et la localisation des fibromes sont précisés par l’échographie. Les myomes interstitiels entraînent des ménorragies par hyperplasie endométriale associée dans un contexte d’insuffisance lutéale. Les myomes sous-muqueux intracavitaires sont particulièrement hémorragiques, même lorsqu’ils sont de volume modéré ;
-le polype endométrial : anomalie localisée de la muqueuse endométriale, il s’agit d’une lésion strictement intracavitaire, responsable de ménométrorragies. Il peut parfois entraîner des ménorragies ;
-l’endométrite : elle se rencontre dans des circonstances évocatrices (post-partum, post-abortum, post-hystérographie). Les hémorragies génitales sont associées à une hyperthermie, des douleurs pelviennes spontanéeset augmentées par la mobilisation utérine, des leucorrhées purulentes. Le diagnostic repose sur les prélèvements bactériologiques ;
– le cancer de l’endomètre : classiquement cancer de la femme ménopausée, il se rencontre toutefois dans près de 15 % des cas chez des patientes non ménopausées. Dans les formes précoces, l’échographie pelvienne attire l’attention si l’épaisseur de l’endomètre est anormalement augmentée pour la période considérée du cycle menstruel. Les explorations complémentaires indispensables sont l’hystérographie et/ou l’hystéroscopie. Le diagnostic positif repose sur l’analyse des prélèvements endométriaux. L’IRM pelvienne permet d’évaluer l’infiltration en profondeur dumyomètre et la distance par rapport au col, qui sont des éléments pronostiques essentiels ;
– l’endométriose utérine ou adénomyose est une affection fréquente qui se rencontre habituellement sur le terrain suivant : patientes de plus de 35 ans, multipares, au passé gynécologique chargé (avortement spontané ou provoqué avec curetage, manoeuvres endo-utérines lors d’unaccouchement hémorragique, chirurgie utérine). La symptomatologie associe dysménorrhée et ménométrorragies. L’échographie peut permettre de suspecter une adénomyose mais ne permet pas de l’affirmer à coup sûr. L’hystérographie pourrait montrer des signes pathognomoniques directs (diverticules de calibre variable) ou indirects (tuba erecta, rigidité des bords utérins); mais cet examen est toutefois peu fait dans ce cadre.
-le stérilet au cuivre : les hémorragies peuvent être liées à un déplacement du dispositif intra-utérin, à une endométrite, à une augmentation de la synthèse locale des prostaglandines. En cas de stérilet à la progestérone, le mécanisme est plus volontiers une atrophie de l’endomètre. Dans tous les cas il s’agit d’un diagnostic d’élimination.
-L’implant contraceptif est dans un nombre non négligeable de cas responsable de saignements plus ou moins gênants.
3-Les lésions annexielles pouvant entraîner des hémorragies génitalessont les suivantes :
-la salpingite aiguë : les infections génitales hautes (germes responsables : chlamydiae, mycoplasmes, infections polymicrobiennes) setraduisent par des métrorragies (souvent peu abondantes), des douleurs pelviennes,un état subfébrile. Doivent être pratiqués un bilan infectieux (prélèvements bactériologiques, NFS, VS, sérologies), une échographie, une coelioscopie (qui est particulièrement indiquée chez les patientes nullipares) ;
– le cancer de la trompe est une pathologie rarissime (0,1 à 0,5 % des cancers génitaux de la femme) ;
– les tumeurs de l’ovaire : les métrorragies sont très inconstantes. Elles se rencontrent surtout dans les tumeurs endocrines. Le bilan paraclinique (échographie endo-vaginale, marqueurs plasmatiques, éventuellement IRMpelvienne) doit s’efforcer de distinguer les kystes fonctionnels, les kystes organiques bénins et les lésions malignes dont la prise en charge thérapeutique est différente.
B-Les métrorragies fonctionnelles
Une altération permanente ou accidentelle de l’endomètre provoquée par un déséquilibre hormonal est à l’origine de ces hémorragies. Elles constituent un diagnostic d’élimination que l’on doit évoquer après s’être assuré par l’examen clinique et le bilan paraclinique de l’absence d’étiologie organique. Les altérations endométriales sont liées à un dysfonctionnement du couple hormone-récepteur, qui assure habituellement une maturation régulière de la muqueuse. Elles sont fréquentes et se rencontrent préférentiellement en période parapubertaire, dans la préménopause et dans les cycles anovulatoires (dystrophieovarienne).
Les hémorragies fonctionnelles peuvent être :
– contemporaines de l’ovulation, en général peu abondantes ; on parle de syndrome du 15ème jour ;
-prémenstruelles : en rapport avec une insuffisance de sécrétion progestéronique. Les cycles sont courts, le syndrome prémenstruel constant ;
-postmenstruelles : liées à une sécrétion estrogénique insuffisante endébut de cycle.
Par analogie, retenons les hémorragies utérines iatrogènes, induites parun traitement mal équilibré :
-estroprogestatifs : arrêt prématuré de la pilule, pilule à faible teneur en estrogènes ; on parle de spotting survenant volontiers lors des premiers mois sous pilule, voire au contraire au bout de plusieurs années de prise; ces spottings sont liés à l’atrophie de l’edomètre induite par la pilule: il sont sans aucune gravité et ne justifient pas l’arrêt de la pilule. Ils peuvent disparaître spontanément en quelques cycles ou peuvent justifier le passage à une pilule à climat plus estrogénique, voire à l’adjonction d’un estrogène pendant 1 à 3 cycles.
-progestatifs : spotting sous pilule progestative minidosée continue ; ils sont classiques;
-anticoagulants (anti-vitamines K ou héparine) : toujours éliminer une lésion organique.
Elles sont régressives à l’arrêt du traitement ou à sa correction.
C-Les causes générales
Les ménorragies de cause générale sont habituellement liées à untrouble de la crase sanguine. Il peut s’agir d’hémopathies acquises avecthrombopénie, de thrombopénies périphériques, de la maladie de
Willebrand, de troubles de la coagulation, d’insuffisance hépatique sévère(cirrhose). Des ménorragies hormonales extra-génitales peuvent se rencontrerdans l’acromégalie et la pathologie thyroïdienne : elles régressent aprèsle traitement du trouble endocrinien. Les ménorragies iatrogènes sont induites par un traitement hormonal mal équilibré : estrogénothérapie isolée, traitement estro-progestatif avec insuffisance d’apport de la séquenceprogestative : elles doivent régresser à l’arrêt du traitement ou à sa correction.Dans toutes ces situations, la recherche d’une lésion associée de l’appareil génital doit être systématique.
Les conduites à tenir
A- Les fibromes utérins interstitiels et sous-séreux
La stratégie thérapeutique dépend du nombre et du volume des fibromes. En cas de fibromes multiples ou volumineux, les possibilités de traitement conservateur efficace sont limitées. La solution la plus appropriée
est l’hystérectomie. Si la patiente souhaite conserver son utérus ou désire une grossesse, le traitement chirurgical doit alors être représenté par la myomectomie.
Si le ou les fibromes sont de petit volume, la symptomatologie hémorragique peut être traitée médicalement par progestatifs. Leur efficacité sur les ménométrorragies est liée à leur action sur l’endomètre,
dont ils réduisent la prolifération. En cas d’échec ou d’insuffisance du traitement progestatif, le recours à la chirurgie s’impose.
B-L’adénomyose
Le traitement de l’adénomyose est difficile. L’adénomyose superficielle est parfois accessible à un traitement hystéroscopique (endométrectomie totale). La chirurgie hystéroscopique est leplus souvent inefficace sur l’adénomyose profonde; le traitement repose alors sur l’hystérectomie.
C-Les lésions endocavitaires bénignes (polypes endométriaux,
myomes sous-muqueux)
Les polypes peuvent être traités classiquement par un curetage. Toutefois le risque d’ablation incomplète de la lésion existe ; c’est pourquoila résection hystéroscopique du polype nous semble préférable.
La résection hystéroscopique est également le traitement de référence des fibromes sous-muqueux. Une certaine prudence s’impose dans certaines circonstances et des résections en 2 temps à quelques semaines d’intervalle sont parfois indiquées : myomes multiples, myomes de plus de 4 cm de diamètre,
myomes en partie interstitiels.
D-L’atrophie de l’endomètre
L’atrophie de l’endomètre est liée à une carence estrogénique plus ou moins marquée. Il est indispensable de s’assurer de l’absence de lésion suspecte associée. Le traitement est médical, s’appuyant sur l’administration séquentielle d’estrogènes et de progestatifs.
E- L’endomètre dystrophique ou hyperplasique sans atypie cellulaire
Le traitement doit dans un premier temps être médical, reposant sur la prescription de progestatifs. Les dérivés de la 19-norprogestérone sont indiqués en raison de l’absence d’activité androgénique et de leurs faibles effets métaboliques. Ils seront prescrits de 10 à 20 jours par mois selon les circonstances. En cas de résultats insuffisants après 6 mois de traitement, une résection d’endomètre sous hystéroscopie doit être proposée.
F-L’endomètre hyperplasique avec atypies cellulaires
Il est établi que ces lésions correspondent à un état précancéreux del’endomètre. Ces lésions répondent peu ou mal aux progestatifs. Le traitement doit donc être une hystérectomie totale simple.
G-Les lésions annexielles
Si l’aspect évoque une pathologie tubaire, la réalisation d’une coelioscopie est indiquée. Le geste opératoire sera fonction de l’état de la trompe, de l’âge de la patiente, et du désir de grossesse.
Si l’aspect évoque une tumeur de l’ovaire, la stratégie thérapeutique dépend de plusieurs paramètres : présentation clinique (symptômes associés aux métrorragies), sémiologie échographique, valeur des marqueurs tumoraux, autres explorations éventuelles (Doppler pulsé couleur, IRM). Les
grandes lignes du traitement sont les suivantes :
-suspicion de kyste fonctionnel de l’ovaire : surveillance ou traitement anti-gonadotrope par progestatifs, contrôle échographique à 2 ou 3 mois, coelioscopie en cas de persistance de la lésion. L’autre possibilité thérapeutique est la ponction échoguidée, qui ne peut être envisagée que dans des cas bien sélectionnés.
-suspicion de kyste organique bénin de l’ovaire : coelioscopie diagnostique, évaluation macroscopique du kyste, geste chirurgical selon les constatations anatomiques : kystectomie intra-péritonéale, ovariectomie ou annexectomie intra-péritonéale percoelioscopique.
-suspicion de tumeur maligne de l’ovaire : laparotomie exploratrice de première intention. Si un cancer est découvert, la démarche chirurgicale doit consister en une stadification précise et complète avec curage ganglionnaire.
H-Les hémorragies sous contraceptifs
Sous la pilule classique, estroprogestative, il s’agit en général de «spotting) sans gravité qui peuvent disparaître spontanément ou après passage à une pilule à climat plus estrogénique.
Sous micropilue, comme sous implant contraceptif et comme sous stérilet, il y a peu de chose à faire, sauf à changer de méthode si les saignements sont trop gênants. Sous stérilet, il faudra cependant toujours penser à la possibilité d’une grossesse extra-utérine.
I-Les hémorragies utérines fonctionnelles
Dans un certain nombre de cas, un bilan complet ne retrouve aucune cause anatomique aux hémorragies. Celles-ci sont alors mises sur le compte d’une insuffisance progestative. Le traitement repose classiquement sur l’administration de progestatifs en 2e partie de cycle.
Parfois les saignements
peuvent être entretenus par un excès thérapeutique. L’administration de progestatifs atrophiants à forte dose ou de façon prolongée (par exemple du 5e au 25e jour du cycle) peut entraîner aussi de petites métrorragies (spotting). La posologie doit dans ces cas être modifiée. L’échographie vaginale et l’hystéroscopie sont d’excellents moyens pour apprécier l’action des progestatifs sur l’endomètre. Si l’adaptation du traitement médical reste sans effet, la réduction endométriale sous hystéroscopie trouve là une indication de choix. La pilule estroprogestative, lorsqu’elle est possible peut être une bonne solution, de même , dans certains cas, la pose d’un stérilet à la progestérone.