Les infections génitales hautes sont dues à la propagation de microbes par voie ascendante, c’est-a-dire à partir du vagin et du col atteignant ainsi la cavité utérine (l’endomètre= endométrite), puis les trompes (=salpingite) et éventuellement l’ensemble de la sphère pelvienne.
Les problèmes posés par ce type d’infection sont :
-la difficulté du diagnostic ;
-le passage à la chronicité ;
-et les séquelles; causes de stérilité, de douleurs pelviennes et de grossesses extra-utérines.
Les germes responsables
Les germes en cause sont dans l’immense majorité des cas des germes sexuellement transmissibles.
Les germes sexuellement transmissibles
–Chlamydia trachomatis
Il représente de loin la cause la plus fréquente de salpingite. Le risque de développer une IGH à partira d’une chlamydiose urogénitale basse serait de l’ordre de 20%. Chlamydia peut être responsable de séquelles tubaires majeures et irréversibles. Les lésions induites au niveau des trompes ne sont pas dues à sa virulence directe mais à des réactions immunitaires déclenchées par l’infection et qui ensuite évoluent pour leur propre compte même si une antibiothérapie efficace a, dans l’intervalle, éradiqué le Chlamydia.
De nouvelles recommandations de l’ANAES en 2018 ont précisé les indications de dépistage du Chlamydia:
-Le gonocoque
Le Gonocoque représente moins de 5% des cas, mais sa présence serait en recrudescence et il devient de plus en plus résistant aux antibiotiques.
–Les mycoplasmes : Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum sont la plupart du temps des commensaux des voies génitales et leur rôle pathogène au niveau de l’appareil génital supérieur n’a jamais été formellement établi. Certains
travaux suggèrent qu’ils ont un pouvoir pathogène facultatif qui ne s’exprimerait qu’en présence d’autres pathogènes dans l’appareil génital. Mycoplasma genitalium, en revanche, n’est jamais
présent à l’état commensal dans la flore vaginale et doit être
considéré comme pathogène. Son rôle comme pathogène dans les infections génitales hautes est à présent reconnu.
-Cas particulier de la vaginose bactérienne
La vaginose bactérienne, parfois appelée improprement
« vaginite à Gardnerella » n’est pas une infection génitale mais correspond à un déséquilibre de la flore vaginale aux dépens des lactobacilles qui en sont habituellement l’espèce bactérienne majoritaire. En lieu et place de ceux-ci prolifèrent
de nombreuses espèces bactériennes, essentiellement des anaérobies, mais aussi d’autres microorganismes comme Gardnerella vaginalis et M. hominis. La vaginose a longtemps été considérée comme favorisant la survenue d’une infection génitale haute, mais cette notion est à présent tout a fait remise en cause.
Les germes issus de la flore génitale commensale
Vagin et l’exocol sont physiologiquement le siège d’un portage bactérien riche et varié. Portage vaginal n’est pas synonyme d’infection d’où l’intérêt très limité des prélèvements vaginaux en cas de suspicion d’infection haute. En revanche, endocol et cavité utérine sont normalement stériles : tout microorganisme isolé au niveau de l’appareil génital supérieur est à considérer comme pathogène. La plupart des commensaux vaginaux peuvent être à l’origine d’une infection ascendante mais seulement dans certaines circonstances : infection sexuellement transmissible concomitante ; diminution de l’immunité locale ou infestation massive ou lors d’un geste technique endo-utérin (hystérographie ou hystéroscopie, aspiration ou curetage, pose de stérilet, inséminations intra-utérines…). Dans ce dernier cas, on peut observer des tableaux cliniques sévères, surtout si le geste endo-utérin n’a fait que réactiver une infection pelvienne latente.
Le diagnostic clinique
Il n’existe pas de critères cliniques formels permettant de diagnostiquer une infection génitale haute et le diagnostic en est difficile. Les signes cliniques (signes fonctionnels et données de l’examen) sont souvent peu caractéristiques et malheureusement souvent totalement asymptomatiques. Parfois l’infection se manifeste par des douleurs, des leucorrhées, des métrorragies, tous signes qui sont très fréquents en gynécologie sans pour autant correspondre la plupart du temps à une infection pelvienne.
L’examen clinique peut montrer une cervicite. Le toucher vaginal peut montrer des douleurs a la mobilisation de l’utérus ou au niveau des cul-de-sac. La fièvre est rare en cas d’infection non compliquée. Supérieure à 38,5 8C, elle doit fairerechercher une forme compliquée (abcès pelvien, péritonite) ou une infection extra génitale.
Les examens complémentaires
1-Les prélèvements bactériologiques. Seuls doivent être recherchés : Chlamydia, Gonocoque, et Mycoplsama genitalium. La recherche des autres germes ne présente aucun intérêt.
2-La prise de sang est souvent normale sauf en cas de complication a type d’abcès.
3-La recherche des anticorps spécifiques anti-chlamydia de type IgG n’a
que peu d’intérêt dans le diagnostic et ne remplace pas les prélèvements cervicaux. L’étude sérologique des autres maladies sexuellement transmissibles (VIH, hépatites. . .) est à discuter en fonction du contexte.
4-la biopsie endométriale qui permet de faire le diagnostic d’une endométrite (infiltration de polynu- cléaires neutrophiles avec au moins cinq polynucléaires neutrophiles par champ x 400 d’épithélium endométrial superficiel et au minimum une cellule plasmatique par champ x 120 de tissu endométrial). Cet examen est utilisé depuis longtemps dans de nombreux pays et dans toutes les études cliniques, mais n’avait jamais été adopté par les cliniciens français. Simple (en utilisant une pipelle de Cormier par exemple), il peut s’avérer très utile d’autant que la microbiologie est souvent décevante en l’absence d’une PCR positive pour un germe sexuellement transmis.
5-L’échographie pelvienne est utile pour éliminer une autre pathologie ou chercher une complication à type d’abcès pelvien. En revanche, le diagnostic positif d’IGH par l’échographie, même couplée au Doppler, est difficile et aléatoire. On recommande actuellement la biopsie endométriale, par exemple à la pipelle de Cornier, qui permet de faire le diagnostic d’une endométrite
6-Scanner et IRM: Le scanner pelvien peut être utile en urgence si le diagnostic d’IGH n’est pas évident, ne serait-ce que pour éliminer une patholo- gie intestinale (appendicite, sigmoïdite) et visualiser une collection annexielle. Une IGH avec atteinte tubaire se traduit par un épaississement pariétal tubaire se rehaussant après injection du produit de contraste. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) s’avère un examen plus précis pour évaluer les différents organes (épaississement pariétal tubaire, infiltration de la graisse périlésionnelle).
7-La coelioscopie reste le meilleur examen pour confirmer – ou infirmer – le diagnostic Salpingite, d’infection génitale haute à condition qu’il existe une inflammation tubaire macroscopique. Elle permet d’exclure 30 à 40 % de faux-positifs cliniques et qu’à l’inverse, elle diagnostique plus de la moitié des cas d’IGH passés cliniquement inaperçus. Elle permet de visualiser directement les lésions pelviennes (formes catarrhales, où l’oedème tubaire et l’inflammationpelvienne dominent, des formes adhésives et, plus graves, suppurées) et les éventuelles adhérences hépato diaphragmatiques traduisant un syndrome de Fitz-Hugh-Curtis. Compte tenu de l’absence de corrélation entre l’intensité des signes cliniques et l’importance des lésions tubo pelviennes, la coelioscopie permet de préciser la sévérité des lésions. Cependant compte tenu des risque inhérents à cet acte qui reste chirurgical, on essaie de la réserver aux formes compliquées ou aux cas douteux.
Evolution
Un traitement bien conduit permet généralement d’éviter la survenue de complications aiguës et d’obtenir la guérison mais le risque de séquelles tubo pelviennes, induites par les phénomènes immuno-inflammatoires décrits plus haut, n’est pas éliminé. De telles séquelles peuvent à leur tour, être à l’origine de conséquences : stérilité, GEU, douleurs chroniques.
1-Des complications aiguës sont possibles. Elles ne sont pas exceptionnelles.
Elles peuvent constituer le mode de révélation de l’infection utéro-annexielle. Ce sont :
-Les abcès pelviens, pyosalpinx notamment (=abcès de la trompe).
-L’abcès ovarien, moins fréquent.
-Les cellulites pelviennes à streptocoque du groupe A sont un cas particulier. Redoutable toxi-infection dont la porte d’entrée peut être génitale par voie ascendante notamment dans le post-partum, ou plus fréquemment au niveau d’un site chirurgical.
-La pelvipéritonite constitue l’autre complication aiguë relativement fréquente. La difficulté est parfois d’affirmer l’origine génitale de la péritonite, notamment si la patiente n’a pas été préalablement appendicectomisée. Le scanner abdominopelvien constitue le meilleur examen pour confirmer le diagnostic et surtout éliminer une origine extra génitale à la péritonite. Sa réalisation systématique est nécessaire avant toute décision de traitement médical: au moindre doute quant à l’origine de l’infection, une exploration chirurgicale doit être réalisée sans délai, alors que le traitement de la pelvipéritonite génitale consiste essentiellement en une antibiothérapie.
-La thrombophlébite pelvienne. Rare, elle se définit comme la thrombose des veines péri utérines ou iliaques compliquant une infection pelvienne d’origine génitale.
2-Le passage à la chronicité
La fréquence des infections chroniques est inconnue. La symptomatologie est généralement absente, les prélèvements bactériologiques négatifs et le diagnostic est établi par la coelioscopie, souvent réalisée dans le cadre d’un bilan d’infertilité. Le risque est alors de voir se constituer des lésions séquellaires elles-mêmes causes de douleurs pelviennes chroniques de grossesses extra-utérines et de stérilité.
Les lésions pelviennes séquellaires peuvent être discrètes, limitées à une destruction de la muqueuse tubaire, difficiles à objectiver par les explorations habituelles.
Orientations thérapeutiques
Le traitement des infections génitales hautes non compliquées repose sur une antibiothérapie à large spectre dispensée par voie orale en ambulatoire. La durée habituelle du traitement est de 14 jours.
Utilisable facilement en ambulatoire et répondant aux contraintes récentes liées à l’apparition de résistances bactériennes, l’association ofloxacine 400mg×2/j+métronidazole 500mg×2/j peut être proposée en première intention. La recherche de gonocoque doit être systématique. En cas de découverte secondaire de gonocoque, une injection IM complémentaire de ceftriaxone 500mg doit être associée.
D’autres associations peuvent être utilisées, mais sans qu’il soit possible de les hiérarchiser. En particulier, l’utilisation de protocoles comprenant d’emblée une injection systématique de céphalosporine en cas de fort risque de « perdue de vue » ou de forte suspicion clinique d’IGH à gonocoque paraît une option intéressante.
La seule association non indiquée est l’association métronidazole+doxycycline qui est inférieure en efficacité (NP2).
(a=intramusculaire; b=intraveuneux; c=AMM=autorisation de mise sur le marché; d=Mycoplasma Génitalium; e=USA=Etats-Unis d’Amérique)
D’après Bourret A. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod, 2012, 41: 864-874.
Les autres mesures thérapeutiques associées possibles sont:
-Les anti-inflammatoires, mais ni les AINS (Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens), ni les corticoïdes n’ont fait la preuve de leur efficacité pour réduire le risque adhérentiel des infections génitales hautes non compliquées.
-S’il existe un stérilet, il est classique de le retirer.
-Le traitement du ou des partenaires, systématique en cas d’infection à germe sexuellement transmissible (Azythromicine 1g en une prise.
Concernant les formes compliquées, l’hospitalisation est initialement alors nécessaire, la prise en charge consistant en une antibiothérapie parentérale souvent complétée par un geste chirurgical. Les protocoles actuels sont les suivants:
Pour la chirurgie, plusieurs voies d’abord sont possibles mais la cœlioscopie permet un séjour plus court avec moins de complications de paroi et une résolution de la fièvre plus rapide que la laparotomie. La chirurgie conservatrice, réalisée par cœlioscopie consistant en une adhésiolyse, l’exérèse des tissus nécrotiques, lavage et drainage, a des taux de succès élevés avec peu de complications contrairement à une chirurgie d’exérèse qui a des taux de complications élevés. Enfin, la ponction transvaginale échoguidée est une alternative au drainage par cœlioscopie avec des taux de succès identiques.