Qu’est-ce qu’un prolapsus?
Un prolapsus est la descende d’un ou de plusieurs des organes pelviens pouvant aller jusqu’à l’extériorisation hors du périnée.
Selon l’organe intéressé on distingue :
-Hystéroptose = descente de l’utérus
-Cystocèle = descente de la vessie
-Rectocèle = descente du rectum au niveau de la paroi vaginale postérieure (à distinguer du prolapsus rectal qui est une descente du rectum à travers l’anus)
-Elytrocèle = descente du cul de sac de Douglas, partie la plus basse du péritoine abdominal
Selon l’importance de la descente on distingue trois satdes :
-Stade I : prolapsus n’arrivant pas jusqu’à l’orifice vulvaire
-Stade II: prolapsus atteignant l’orifice vulvaire
-Stade III: prolapsus extériorisé, hors de l’orifice vulvaire.
Pourquoi un prolapsus?
Sans entrer dans les détails on peut dire que les facteurs pouvant expliquer un prolapsus sont:
-l’anatomie féminine elle-même;
-les accouchements, même dits «normaux»
-l’âge
-la ménopause qui rend les tissus plus fragiles.
NE PAS CONFONDRE: prolapsus et incontinence urinaire. On peut avoir l’un sans l’autre ou les deux à la fois et les traitements en sont différents. De plus un prolapsus utérin important peut masquer une incontinence urinaire qui pourrait se révéler après le traitement du prolapsus. Il est donc important de bien analyser ces différents problèmes avant de réaliser un traitement chirurgical.ménopause qui rend les tissus plus fragiles.
Les traitements
A-La rééducation périnéale
La rééducation périnéale, qui est toujours une bonne chose (si elle est bien faite), n’a aucun effet sur un prolapsus. Elle ne permet en effet pas de «remonter» les organes.
B-Le pessaire
Il existe des «pessaires», en forme d’anneaux ou de cubes qui, introduits dans le vagin peuvent maintenir les organes en place lorsque la chirurgie ne peut être envisagée. Ils demandent cependant un entretien rigoureux car pouvant, par irritation» entraîner un cancer du vagin.
C-La chirurgie
Le seul véritable traitement du prolapsus est donc chirurgical.
Mais attention, comme on ne meurt pas d’un prolapsus, la solution chirurgicale ne doit être choisie qu’en cas de gêne suffisamment importante.
1-La chirurgie par voie vaginale
Il existe de nombreuses opérations qui sont question d’école, d’habitudes des chirurgiens et des éléments du prolapsus. Ces opérations peuvent être faites pas laparotomie (ouverture de l’abdomen), par coelioscopie, ou par voie vaginale. A l’exception de cas très rares, nous réalisons personnelement toute la chirurgie des prolapsus par voie vaginale exclusive, c’est-à-dire sans aucune cicatrice visible. L’hystérectomie est réalisée, si elle est nécessaire, par voie vaginale, et les autres éléments du prolapsus sont remontés et maintenus en place par des systèmes de prothèses synthétique se présentant comme des treillis (actuellement à base de polypropylène tricoté à large mailles) dont les mailles guident une cicatrisation naturelle (invasion de fibrine) qui va former des surfaces très solides empêchant une récidive.
La réduction de la cystocèle, par voie vaginale, fait appel selon les cas aux gestes suivants: une bourse sous vésicale, une colpectomie antérieure, la mise en place d’une prothèse sous vésicale. La réfection du périnée postérieur pet faire appel à une périnéorraphie postérieure classique (souvent douloureuse en post opératoire) ou la mise en place d’une prothèse entre rectum et vagin.
Dans certains cas, notamment en cas de prolapsus du dome vaginal après hystérectomie, il est possible de solidariser la paroi vaginale postérieure au petit ligament sacro-sciatique ou ligament sacro-épineux. C’est l’opération de Richter.
Si une incontinence urinaire d’effort est associée au prolapsus, un geste chirurgical spécifique peut être associé au traitement du prolapsus. Il s’agit actuellement de la mise en place d’une bandelette sous urétrale par voie obturatrice (TOT ou TVT-O). Parfois le prolapsus peut masquer cette incontinence d’effort (c’est l’effet « pelotte » du prolapsus) et cette dernière peut se manifester après l’opération correctrice du prolapsus. Cela n’ets pas trop grave vu la simplicité de la mise en place ultérieure d’un TOT mais ce risque peut parfois être anticipé par la pratique d’un bilan urodynamique qui peut mettre en évidence un « défaut de transmission ».
Dans la majorité des cas, l’intervention se déroule sans complication. Cependant, tout acte chirurgical comporte un certain nombre de risques et complications:
-Plaie de vessie : une ouverture accidentelle de la vessie peut survenir au cours de sa dissection. Le risque est plus fréquent si vous avez déjà été opérée (césariennes en particulier), ce qui rend ladissection plus difficile. Cette plaie peut même interrompre le déroulement de l’intervention. La sonde vésicale peut alors être conservée plus longtemps.
-Plaie du rectum : une ouverture accidentelle du rectum peut survenir au cours de sa dissection. Elle est exceptionnelle et implique une réparation immédiate.
-Hémorragie, hématome : cette complication est rare et nécessite exceptionnellement un traitement antibiotique et/ou une ré-intervention et/ou une transfusion.
en principe pas ouverte.
-Troubles mictionnels : une infection urinaire est toujours possible et nécessitera un traitement antibiotique après recherche d’un germe. Dans certains cas, une incontinence urinaire à l’effort peut apparaître ou se majorer dans les suites opératoires, et peut nécessiter ultérieurement une rééducation ou une intervention complémentaire.
-L’apparition dans les suites opératoires d’envies fréquente ou urgentes d’uriner n’est pas rare. Si celles-ci existaient en pré-opératoire, elles peuvent persister. Après l’intervention, même après la remise en place de la vessie, des difficultés importantes pour uriner peuvent aussi survenir, nécessitant de reposer une sonde dans la vessie ou de réaliser temporairement des sondages plusieurs fois par jour.
-Concernant les rapports sexuels : en replaçant en bonne position les organes descendus, l’intervention permet le plus souvent d’améliorer la sexualité. En revanche, la qualité des rapports peut être rarement altérée par des douleurs, des problèmes de lubrification vaginale (liés à l’âge).
importante. Il est alors nécessaire de faire une petite intervention, le plus souvent sous anesthésie locale, pour retirer la partie de la prothèse exposée et permettre une bonne cicatrisation. Elle peut aussi apparaître tardivement, des années après la pose. Elle est souvent asymptomatique, mais peut parfois entraîner des écoulements vaginaux et une infection de la prothèse. Une ré-intervention peut alors être nécessaire pour retirer partiellement ou en totalité cette prothèse. La migration de la prothèse peut aussi exceptionnellement se faire vers la vessie et le rectum. Elle nécessite une réintervention pour l’enlever. Exceptionnellement, la prothèse peut se rétracter, le vaginpeut devenir rigide, sensible, voire douloureux, pouvant au maximum en cas d’échec de traitement conduire à retirer la prothèse (moins de 2 % des cas). Ces complications spécifiques des prothèses sont plus fréquentes en casd’excès de poids, de tabagisme et de tissus fragiles.
-Complications spécifiques aux prothèses : Les prothèses sont conçues pour être parfaitement tolérées et permettre une cicatrisation rapide. Une exposition de la prothèse au travers du vagin peut survenir (rares dans des mains entraînées), due à une mauvaise cicatrisation vaginale qui laisse apparaître la prothèse, le plus souvent sur quelques millimètres, parfois sur une surface plus importante. Il est alors nécessaire de faire une petite intervention, le plus souvent sous anesthésie locale, pour retirer la partie de la prothèse exposée et permettre une bonne cicatrisation. Elle peut aussi apparaître tardivement, des années après la pose. Elle est souvent asymptomatique, mais peut parfois entraîner des écoulements vaginaux et une infection de la prothèse. Une ré-intervention peut alors être nécessaire pour retirer partiellement ou en totalité cette prothèse. La migration de la prothèse peut aussi exceptionnellement se faire vers la vessie et le rectum. Elle nécessite une réintervention pour l’enlever. Exceptionnellement, la prothèse peut se rétracter, le vagin peut devenir rigide, sensible, voire douloureux, pouvant au maximum en cas d’échec de traitement conduire à retirer la prothèse (moins de 2 % des cas). Ces complications spécifiques des prothèses sont plus fréquentes en casd’excès de poids, de tabagisme et de tissus fragiles.
-Une fistule est une communication anormale entre deux organes creux. Elle peut exceptionnellement compliquer l’intervention, surtout chez les patientes multi-opérées. Elle peut concerner l’urètre, la vessie, l’uretère, le vagin ou le rectum. Son traitement est le plus souvent chirurgical.
2-La voie coelioscopique
En matière de chirurgie par voie haute, la coeliochirurgie a aujourd’hui supplanté dans la plupart des cas la laparotomie. Il s’agit de poser une prothèse synthétique fixée entre la vessie et la paroi antérieure du vagin pour la cystocèle et une éventuelle deuxième prothèse entre le rectum et la paroi postérieure du vagin. Cette ou ces prothèses sont ensuite fixées au ligament pré-vertébral en avant du sacrum, au niveau du promontoire.
Comme pour toute chirurgie des complications sont possibles. La plaie de la vessie s’observe dans 1% des cas. Refermée immédiatement, elle peut nécessiter quelques jours de sondage supplémentaires. La plaie du vagin : le risque est plus important si vous avez eu une ablation de l’utérus. Elle contre-indique habituellement la mise en place des bandelettes. La plaie du rectum : elle est rare, implique une réparation immédiate et l’arrêt de l’intervention. Une plaie de vaisseaux pelviens peut exceptionnellement nécessiter une transfusion. Très exceptionnellement, comme pour toute intervention chirurgicale, des complications graves pouvant mettre en jeu le pronostic vital peuvent survenir : plaies digestives (autre que le rectum) ou vasculaires. Comme pour toute intervention sur la région pelvienne, le risque de phlébite et d’embolie pulmonaire sont présents. Ces complications peuvent survenir malgré les mesures de prévention décrites (contention, anticoagulants) Les complications post opératoires Troubles mictionnels Exceptionnellement, une incontinence urinaire à l’effort peut apparaître dans les suites opératoires. N’hésitez pas à en parler à votre chirurgien lors de la visite suivante. L’apparition dans les suites opératoires d’envies fréquentes et/ou urgentes d’aller uriner n’est pas rare. Il peut s’agir d’une simple infection urinaire ou d’une irritation locale passagère si une prothèse a été mise en place. Si une bandelette sous urétrale a été mise en place de façon concomitante à la chirurgie du prolapsus, la reprise des mictions à l’ablation de la sonde peut être difficile et nécessiter quelques jours supplémentaires de sondage. À distance de l’intervention, il est fréquent de constater un ralentissement du jet urinaire lorsque vous irez uriner. Si des difficultés importantes persistent pour uriner, il peut être nécessaire de recourir de façon intermittente à la pose d’une sonde pour permettre une bonne vidange des urines. Le chirurgien peut alors juger nécessaire ou non de ré-intervenir. Troubles digestifs et difficultés d’exonération Le prolapsus peut être à lui seul responsable de difficultés à l’exonération des selles. Le traitement chirurgical peut lui aussi, de façon exceptionnelle, entraîner une aggravation ou l’apparition de ces symptômes, s’ils n’étaient pas présents avant l’intervention. Ces symptômes disparaissent souvent avec un traitement laxatif adapté dont vous discuterez des modalités avec votre urologue. Altération de la qualité des rapports sexuels Si l’intervention permet le plus souvent d’améliorer la sexualité, la qualité des rapports peut être altérée, par des douleurs, des problèmes de lubrification vaginale, dans certains cas en raison de phénomènes de rétraction. Un traitement médical pourra vous être prescrit pour améliorer ces phénomènes locaux. Douleurs Les douleurs sont très modérées après l’intervention, voire inexistantes. Elles peuvent siéger au niveau des cicatrices abdominales ou du vagin. Migration de la bandelette La migration de la bandelette par érosion du vagin aboutit à l’extériorisation de la bandelette. Cette complication survient dans environ 3% des cas. Il faut enlever la bandelette, en réopérant par cœlioscopie, par chirurgie ouverte classique ou par voie vaginale Occlusion intestinale Une occlusion intestinale peut être due à des adhérences de l’intestin dans la cavité abdominale. Une ré-intervention est souvent nécessaire. Spondylodiscite La spondylodiscite, inflammation du disque vertébral au niveau du promontoire où sont fixées les bandelettes, est exceptionnellement décrite. Fistule Une fistule est une communication anormale entre deux organes creux. Elle peut exceptionnellement compliquer une chirurgie du prolapsus génital surtout chez les patientes multi-opérées. Elle peut concerner l’urètre, la vessie, l’uretère, le vagin ou le rectum. Son traitement est le plus souvent chirurgical.
Résultats
Le résultat anatomique et fonctionnel est le plus souvent bon à long terme. Il ne peut cependant être garanti. La récidive du prolapsus n’est pas exceptionnelle, liée à de nombreux facteurs (surpoids, toux chronique, altération de la muqueuse vaginale à la ménopause, constipation…), mais son risque est variable d’une patiente à une autre. La récidive du prolapsus est nettement moins fréquente en cas d’utilisation de prothèses. Ces récidives ne s’accompagnent pas systématiquement de la réapparition des symptômes urinaires, sexuels ou digestifs. Elles peuvent donner lieu à une prise en charge médicale ou bien à une nouvelle intervention.