Les vaginoses

 

Leucorrhées, pertes malodorantes, irritation vulvaire sont une cause fréquente de consultation chez le gynécologue. Bien sûr, une vaginite d'origine sexuellement transmissible devra toujours être éliminée, mais dans la plupart des cas, il ne s'agit pas d'une véritable infection, il ne s'agit pas d'une contamination de microbres provenant d'une cause extérieure, mais d'un simple déséquilibre de la flore vaginale que l'on appelle vaginose.

La flore microbienne vaginale normale

La cavité utérine, l’endocol, les trompes et le péritoine sont des zones normalement stériles, c’est-a-dire sans aucun microbe. Par contre, la vulve, le vagin et l’exocol, ne sont pas stériles et on y trouve un grand nombre de microbes, dont la présence est normale et qui constitue l’écosystème du vagin. Entre les deux, le col de l’utA traduirerus constitue une barrière microbiologique  qui empêche l’ascension des bactéries du vagin vers la cavité utérine.
On trouve donc dans le vagin, à l’état normal, une flore bactérienne dominante faite de divers lactobacilles (pour les plus frequents : L. Crispatus, L. Gasseri, L. Jensenii, L. Iners).  C’est la flore classiquement dite de Doderlein.  Cette flore est utile et normale.  Elle doit rester prédominante. Il est également normal de trouver de façon accessoire, non prédominante,  de très nombreuses espèces provenant des flores digestives et oropharyngées telles que : Streptocoque agalactiae, entérocoque, Escherichia Coli,  Staphylocoques, bactéries anaérobies, Mycoplasma Hominis, Ureaplasma Urealyticum, Candida Albicans, etc. La présence de ces germes est normale, ne constitue pas une infection et ne nécessite aucun traitement.
Il est important de souligner que deux  espèces sont regulierement mises en evidence dans la flore vaginale normale :
    -Mycoplasma Hominis: pouvant être présent dans jusqu'à 22% des prélèvements vaginaux, il ne joue aucun role pathogène dans la cavité vaginale;
    -Ureaplasma Urealyticum: présent dans 50% des prélèvements vaginaux.
C’est le déséquilibre de cette flore qui va favoriser la prolifération de certains germes au détriment d’autres et en particulier des lactobacilles, qui va provoquer ce que l’on appelle actuellement la vaginose.

La flore vaginale au cours des vaginoses bactériennes
La vaginose est caractérisée par la prolifération excessive de certains germes. Les plus fréquemment retrouvés sont :  le Gardnerella Vaginalis, des bactéries anaérobies (Prevotella, Peptostreptococcus, Mobilincus), Streptococcus Viridans, Mycoplasma Hominis, Atobium Vaginae. Dans le cadre de la vaginose, la concentration de ces bactéries devient anormalement élevée et s’accompagne très souvent d’une disparition des lactobacilles

Fréquence et symptomatologie des vaginoses
Extrêmement fréquente, la vaginose s’observe chez 10 a 25% des femmes. Elle est moins fréquente  avant la puberté et après la ménopause.
La vaginose n’est pas une maladie sexuellement transmissible. Le traitement du partenaire n’est donc pas nécessaire.
Elle peut être parfaitement asymptomatique et n’entraîner aucune gêne. S’ils existent, les principaux symptômes sont :
    -Des leucorrhées homogènes, grisâtres, parfois bulleuses, abondantes, parfois accompagnées de démangeaisons  notamment après les rapports; elles sont dues à l’hyperdesquamation de la muqueuse vaginale ;
    -Une odeur désagréable ( comme du poisson pourri), due aux germes anaérobies ;
    -Un pH vaginal supérieur a 4,5.


Diagnostic et traitement
La recherche des germes présents dans les vaginoses est inutile, sauf dans trois cas particuliers :

    -Femmes enceintes ayant un antécédent d’accouchement prématuré;

    -Infection du post-partum ;

    -Salpingites aigues.

La clinique et un examen direct sur lame type test de Nugent sont suffisants au diagnostic.
Le traitement de la vaginose bactérienne ne tient pas compte de la sensibilité aux antibiotiques des différentes bactéries impliquées. En conséquence, il n’y a pas lieu de pratiquer des antibiogrammes. Une telle pratique ne servirait qu’à  encourager la prescription de multiples antibiotiques, inefficaces et qui aggraveraient le déséquilibre de la flore (mycoses, etc).
La molécule de choix pour traiter cette pathologie est le Metronidazole qui respecte les lactobacilles. La Clindamycine (600mg/j pendant 7 jours) pourrait être une alternative.
Il faut bien savoir qu’après traitement les récidives ne sont pas rares et peuvent justifier de renouveler le traitement assorti de certaines mesures (hygiène excessives, contraception inadaptée, pratiques sexuelles, troubles hormonaux, etc).


Une vaginose particulière : la MYCOSE
La mycose est due au développement excessif de  levures qui sont normalement présentes  chez 15 a 20% des femmes. Ce développement anormal est lie a un trouble écologique du milieu vaginal en relation  avec le mode de vie, l'alimentation, l'hygiène, une contraception inadaptée, la prise d’antibiotiques, la grossesse, les voyages, voire une maladie sous-jacente comme le diabète ou une infection HIV.
Les agents les plus souvent en cause sont Candida Albicans dans près de 90% des cas, mais aussi Torulopsis Glabrata et Candida Tropicalis.
Les symptômes sont lies à la libération par les filaments mycéliens d’une substance irritante, la Candidine. Ce sont :

des démangeaisons de la vulve, qui est inflammatoire, parfois un peu oedémaciée ;

des pertes blanches, d'aspect "lait caillé" ;

de petites fissures de la muqueuse vulvaire, souvent très douloureuses ;

des douleurs lors des rapports sexuels ;

parfois quelques brulures en urinant (par contact de l'urine avec la muqueuse de la vulve).

Les mycoses vaginales sont rarement sources de complication. Le principal problème est la récidive, parfois assez fréquente, qui impose de rechercher soigneusement avec votre médecin les facteurs favorisants possiblement en cause.
 
Comment traite-t-on une mycose vaginale?
 
Lorsque la mycose vaginale est isolée (pas d'autre infection associée), le traitement est simple et repose sur un traitement local, que vous prescrira votre médecin: ovules anti-mycosiques, crèmes locales, pendant quelques jours.
 
En cas de mycose récidivante, il faut parfois renouveler cette prescription locale à intervalles réguliers, ou associer un traitement par voie orale.
 
Quelles précautions pour éviter une mycose vaginale?
 
Pour éviter les mycoses vaginales ou leur récidive, un certain nombre de recettes sont à connaître:
 
    -Eviter les endroits chauds et humides (piscines, jaccuzzi);
    -Préférer les douches aux bains, sécher soigneusement la région vulvaire (au besoin au sèche-cheveux);
    -Laver les sous vêtements à 70°C au moins;
    -Eviter les vêtements serrés, synthétiques, collants, jeans serrés, les déodorants, les sprays, les savons parfumés…
    -Utiliser des savons peu décapants et ne se laver au savon qu’une fois par jour, éviter les gels douche, les bains moussants, les savons liquides; d’une façon générale tous les produits vendus spécialement pour «l’hygiène intime»….
    -Eviter les antibiotiques lorsqu'ils ne sont pas indispensables;
    -Lorsqu'un traitement antibiotique est nécessaire, mettre un ovule vaginal anti mycotique à la fin du traitement antibiotique;
    -Utiliser des ovules contenant des bactéries saprophytes vaginales;
    -Dépister, et bien équilibrer un éventuel diabète.


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