La présentation du sommet

Mise à jour Janv 2010

 

DÉFINITION

La présentation du sommet est celle de la tête fléchie. Représentant plus de 95 % des cas, elle est à la fois la plus fréquente et la plus eutocique des présentations.

VARIÉTÉS DE POSITIONS

Le repère de la présentation est l’occiput repéré par la fontanelle postérieure, petite et située au point de rencontre de trois sutures.

Le plus souvent la tête fœtale oriente son grand axe selon l’un des deux diamètres obliques du bassin : le diamètre gauche plus souvent que le droit. L’occiput pouvant être en avant ou en arrière on peut donc observer quatre positions d’engagement qui sont par ordre de fréquence décroissante :

— occipito-iliaque gauche antérieure (OIGA), la plus fréquente ;

— occipito-iliaque droite postérieure (OIDP) ;

— occipito-iliaque gauche postérieure (OIGP) ;

— occipito-iliaque droite antérieure (OIDA).

Les positions transverses et antéropostérieures sont exceptionnelles en tant que position d’engagement. Les transverses (OIDT et OIGT) sont plutôt la conséquence de bassins de type platypelloïde, les positions antéro-postérieures étant plutôt la conséquence de bassins de type  anthropoïde.

Les positions dites rares le sont lors de l’engagement mais peuvent plus couramment s’observer au cours de la descente de la tête dans la filière génitale lors de la rotation.

DIAGNOSTIC DE LA PRÉSENTATION DU SOMMET

L’INSPECTION

À l’inspection, l’utérus est allongé verticalement traduisant une présentation longitudinale.

LE PALPER ABDOMINAL

Il doit être méthodique, réalisé avec douceur, en dehors de toute contraction utérine.

-Au niveau du fond utérin, on reconnaît le siège de forme arrondie mais plus gros, plus mou et plus volumineux que la tête.

-La palpation des faces latérales de l’utérus recherche :

-le plan du dos, saillie convexe et dure que l’on peut accentuer par la manœuvre de Budin : une main appuie sur le fond utérin tandis que l’autre perçoit plus facilement la saillie du plan du dos. La mise en évidence est plus aisée dans les variétés antérieures ;

-le sillon du cou. En suivant le plan du dos vers le bas, les mains arrivent au sillon du cou qui est d’autant plus marqué que la tête est plus défléchie. À proximité de ce sillon et le surplombant on perçoit vers la ligne médiane une saillie lisse et régulière, l’acromion, dont la distance qui le sépare de bord supérieur du pubis est l’un des éléments du diagnostic  d’engagement (voir chapitre 46).

-La palpation de la région sus-pubienne s’effectue les deux mains posées à plat sur la partie inférieure des faces latérales de l’utérus dirigées vers l’excavation pelvienne. On reconnaît ainsi le pôle céphalique dur, arrondi et régulier avec d’un côté le front, saillie osseuse nette, et de l’autre le contour arrondi de l’occiput. Ce dernier est plus bas que le front et d’autant plus bas que la tête est plus fléchie.

Cet examen donne une première idée de la hauteur de la présentation par rapport au détroit supérieur. Cependant, la perception d’un débord sus pubien de la tête fœtale ne doit pas faire conclure à une disproportion fœtopelvienne si les membranes ne sont pas encore rompues.

L’AUSCULTATION

On entend les bruits du cœur du fœtus au- dessous et en dehors de l’ombilic du coté du plan du dos, près de la ligne médiane dans les variétés antérieures, plus en dehors dans les variétés postérieures.

LE TOUCHER VAGINAL

Il permet d’apprécier :

-les caractères de la présentation :

— céphalique parce que la tête est perçue sous la forme d’une boule dure, lisse, arrondie ;

— le degré de flexion et la variété de position sont plus faciles à reconnaître s’il existe une dilatation et si les membranes sont rompues.


-le degré d’engagement de la tête :

— la tête est mobile lorsque l’excavation est vide ou lorsque le doigt la refoule en lui imprimant des mouvements de ballottement ;

— la tête est appliquée lorsque le doigt la trouve en contact avec l’aire du détroit supérieur et peut la refouler par des mouvements de faible amplitude ;

— la tête est fixée lorsque le doigt ne peut plus la refouler alors qu’elle n’est pas encore engagée ;

— la tête est engagée lorsque l’on reconnaît l’un des  signes suivants, déjà décrits au chapitre 46.

-Le signe de Farabeuf : la tête est engagée si l’on ne peut passer non plus deux doigts mais un seul entre la présentation et la concavité sacrée. L’existence d’une bosse séro-sanguine rend ce signe difficile à interpréter et risque de favoriser de graves erreurs par excès.

-Le signe de Le Lorier : la tête est engagée si l’on ne peut plus passer trois doigts entre l’épaule antérieure et le pubis en déprimant la peau sus-pubienne.

-Le signe de Pinard dit «palper mensurateur», permet d’apprécier le débord de la tête au-dessus du pubis. S’il existe un débord, la tête n’est pas engagée. Il peut cependant exister un faux débord passager lors de l’engagement de la tête en asynclitisme au moment où la bosse pariétale postérieure passe devant le promontoire. Inversement, si un tel asynclitisme postérieur n’évolue pas, la bosse pariétale postérieure a beau avoir franchi le détroit supérieur, la bosse antérieure est au-dessus du bassin et la tête n’est pas engagée.  On reconnaît l’asynclitisme par le repérage de la suture sagittale ; Le signe de Pinard n’est interprétable qu’à membranes rompues.

Lorsque la tête est engagée on dit :

— qu’elle est à la partie haute de l’excavation si son plus grand diamètre est au-dessus du détroit moyen (diamètre bisciatique) ;

— qu’elle est à la partie moyen lorsque son plus grand diamètre est au niveau du détroit moyen ;

— qu’elle est à la partie basse de l’excavation lorsqu’elle a franchi le plan sous-sacro-sous-pubien.

-Enfin le toucher vaginal étudie les éléments suivants :

- degré de dilatation ;

-état de la poche des eaux ;

-ampliation du segment inférieur ;

- état des parties molles ;

-et en cours de travail l’apparition d’une bosse séro-sanguine et d’un chevauchement des os du crâne.

L’ÉCHOGRAPHIE

Dans les cas où l’examen obstétrical est de réalisation difficile (obésité, agitation maternelle, etc...), l’examen échographique, éventuellement réalisable en salle de travail permet de reconnaître :

— la nature céphalique de la présentation ;

— la mesure du diamètre bipariétal ;

— le siège de l’insertion placentaire ;

Il n’est par contre pas raisonnable de vouloir faire dire à l’échographie le diagnostic de variété de présentation, le degré d’engagement ou de flexion de la tête...

MÉCANISME DE L’ACCOUCHEMENT

La mécanique obstétricale de la présentation du sommet est envisagée dans le détail aux parties: «accouchement normal: phénomènes dynamiques» et «accouchement normal: phénomènes mécaniques»

LES OCCIPITO-ANTÉRIEURES (OIGA)

L'ACCOUCHEMENT DE LA TÊTE

-L’engagement nécessite :

— une orientation de la tête, généralement dans le diamètre oblique gauche, exceptionnellement dans le  droit (OIDA) ;

— une flexion de la tête qui présente ainsi au détroit supérieur son diamètre sous-occipito-bregmatique ;

— l’asynclitisme et les déformations plastiques peuvent participer à l’engagement si la tête est mal fléchie ou en cas de légères anomalies du bassin.

-La descente dans la filière pelvienne s’accompagne d’une rotation de 45° pour passer de l’OIGA  à l’OP.

-Le dégagement nécessite :

— le changement de direction de la tête qui tourne autour de la symphyse, l’occiput venant se caler sous elle ;

— l’accentuation de la flexion de la tête, le front butant contre le sacrum ;

— l’ampliation du périnée et la formation du bassin mou.

L'ACCOUCHEMENT DES ÉPAULES

-Le diamètre biacromial, amoindri par tassement, s’oriente dans le diamètre oblique droit et s’engage lorsque la tête se dégage.

-L’épaule droite vient par rotation se caler sous la symphyse.

-Puis, l’épaule gauche parcourt la concavité sacrée avant de se dégager.

L'ACCOUCHEMENT DU SIÈGE

Sans difficulté, le diamètre bitrochantérien s’engage dans le même diamètre que les épaules et l’accouchement se termine.

LES OCCIPITO-POSTÉRIEURES (OIDP)

Ces variétés de présentation induisent un travail et un accouchement plus longs et plus difficiles car :

— la tête appuie moins bien sur le col ;

— une part d’asynclitisme est souvent nécessaire dans le mécanisme de l’engagement ;

— la flexion est moins bonne ;

— la rotation et la descente sont plus lentes.

Généralement, la tête doit donc subir une rotation de 135° pour arriver en OP. Environ dans 2 % des cas, la rotation étant impossible en avant, se fait en arrière et le dégagement se produit en occipito-sacrée.

Le dégagement en OS :

-l’occiput balayant le périnée, ce dernier est particulièrement menacé de déchirure ;

-y sont fréquemment observés : bosse sérosanguine et déformations plastiques de la tête.



CONDUITE À TENIR DANS L’ACCOUCHEMENT DU SOMMET

PRÉCAUTIONS GÉNÉRALES

-Dans l’intérêt de l’enfant : l’expulsion doit être de courte durée car elle constitue une phase d’anoxie fœtale ainsi qu’en témoignent les bradycardies «d’expulsion» fréquemment observées par le monitorage. Les efforts expulsifs ne doivent pas être commencés trop tôt et ne doivent pas être prolongés. Surtout chez la primipare, il est préférable de laisser la présentation descendre sur le périnée sous l’effet des seules contractions utérines avant de débuter les efforts  expulsifs. Cela est grandement facilité par la pratique de l’anesthésie péridurale. Ces efforts sont débutés chez une femme en position obstétricale de façon synchrone aux contractions utérines. Cette phase d’expulsion active ne devrait pas dépasser 10 à 15 minutes. Au-delà, ou avant si une souffrance est apparue, une aide instrumentale à l’expulsion s’impose.

-Dans l’intérêt de la mère

— Les efforts expulsifs ne doivent jamais débuter avant dilatation complète sous peine de risquer une déchirure du col.

— Toute expression abdominale doit être proscrite. Le cliché de la sage-femme grimpée à califourchon sur l’abdomen de la parturiente doit être l’image d’une obstétrique révolue.

— La vessie doit être vide.

— Pendant toute la manœuvre de dégagement, on surveille le périnée en évaluant les risques de rupture. Si le périnée blanchit ou s’éraille il faut faire rapidement une épisiotomie qui doit être systématique dans certaines situations (périnée court, cicatriciel, œdémacié, femmes rousses, etc...).










LE DÉGAGEMENT DE LA TÊTE EN OCCIPITO-PUBIENNE

Spontanément, le dégagement de la tête se fait de manière brutale menaçant constamment le périnée. Le rôle de l’accoucheur consiste à contrôler ce dégagement de manière à éviter une déchirure périnéale.

Au début des efforts expulsifs, la tête exécute des mouvements de va-et-vient, allongeant progressivement le périnée. Dès que le sous-occiput est calé sous la symphyse, la main droite de l’opérateur cherche à accrocher avec douceur le menton à travers le périnée, derrière l’orifice anal dilaté ; cela empêche la tête de «remonter». Simultanément la main gauche agit directement sur la tête pour modérer son mouvement de sortie. À partir de cet instant, la femme peut cesser ses efforts expulsifs, l’accoucheur étant devenu maître du dégagement. Ainsi, très lentement, millimètre par millimètre, l’action conjuguée des deux mains commande le dégagement de la région occipitale puis des bosses pariétales, l’une après l’autre, par un mouvement d’inclinaison latérale.

Lorsque le plus grand diamètre de la tête a franchi l’anneau vulvaire, on peut rabattre le périnée distendu devant la face du fœtus jusqu’au-dessous du menton.


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