La Radiothérapie

 

On trouvera ci-après le résumé des recommandations actuelles pour la radiothérapie dans le cadre des cancers du sein.


I-Pour les carcinomes in situ

    -Carcinome canalaire in situ (CCIS)
        .Après une chirurgie conservatrice, l’irradiation de la glande mammaire est indiquée.

        .Après une mastectomie avec des berges d’exérèse saines, il n’y a pas d’indication pour une radiothérapie adjuvante de la glande mammaire.

Pour les CCIS, il n’y a jamais d’indication d’irradiation des aires ganglionnaires.

    -Pour les carcinomes lobulaires in situ (CLIS)
        Pour les carcinomes lobulaires in situ pléïomorphes, l’indication de l’irradiation de la glande mammaire en traitement complémentaire d’une chirurgie conservatrice peut être discutée dans le cadre d’une RCP.

        En dehors de ces formes particulières, il n’existe pas d’indication à la radiothérapie dans les CLIS.

II-Pour les carcinome infiltrants non inflammatoires
    a-Radiothérapie locale
        -Radiothérapie après mastectomie totale

            .Une irradiation de la paroi thoracique est indiquée en présence d’un ou plu‐ sieurs facteurs de risque de récidive. Les principaux facteurs actuellement reconnus incluent la taille et le grade histologique de la tumeur, l’infiltration de la peau ou de la paroi thoracique, la présence d’une lymphangite carcinomateuse sous cutanée, l’atteinte des berges d’exérèse, l’indication de l’irradiation ganglionnaire associée, la présence d’emboles lymphatiques et/ou sanguins et l’âge jeune de la patiente.

        -Radiothérapie après chirurgie conservatrice
            .Une irradiation de la glande mammaire est toujours indiquée en complément de la chirurgie. Elle diminue le risque de récidive loco-régionale de 70 % et réduit le risque de mortalité à long terme.

            .Une irradiation additionnelle du lit tumoral (boost) réduit le risque de récidive locale, elle est donc indiquée en présence de facteurs de risque de récidive identifiés, quel que soit l’âge. L’irradiation du lit tumoral, de 10 à 16 Gy en 5 à 8 fractions, est facilitée par le repérage du lit tumoral par des clips chirurgicaux.

    b-Radiothérapie des aires ganglionnaires

        -Envahissement ganglionnaire axillaire prouvé histologiquement et > 2 mm:  une irradiation du sommet de l’aisselle incluant la région sus‐claviculaire est indiquée.

        -Envahissement ganglionnaire axillaire de 0,2 à 2 mm (micrométastases) ou < 0,2 mm (cellules isolées): les données actuellement disponibles sur l’irradiation ganglionnaire ne permettent pas de valider son indication chez ces patientes.


        -Absence d’envahissement ganglionnaire axillaire
            Bien que communément proposée, les données actuellement disponibles sur l’irradiation de la chaîne mammaire interne pour les tumeurs du quadrant interne ne permettent pas de valider formellement son indication chez ces patientes.

Pour les tumeurs des quadrants externes, l’irradiation des aires ganglionnaire n’est pas indiquée.

       c-Irradiation axillaire

            L’irradiation axillaire majore le risque de complications locorégionales.
            Après chirurgie de l’aisselle, son indication est limitée et doit être posée en RCP en tenant compte du nombre de ganglions examinés et du nombre de ganglions atteints ainsi que la présence éventuelle d’une extension extraganglionnaire.

III-Radiothérapie après traitement systémique néoadjuvant
Les indications de la radiothérapie après un traitement systémique néoadjuvant suivi d’une chirurgie reposent sur les critères pronostiques initiaux et non sur les résultats anatomopathologiques définitifs.

En présence de facteurs de risque initiaux, une radiothérapie adjuvante locorégionale est systématiquement indiquée.

En cas de mastectomie, elle inclut la paroi thoracique ; en cas de chirurgie conservatrice, la glande mammaire et le lit tumoral.

Quelle que soit la chirurgie, l’irradiation systématique de la chaîne mammaire interne et du creux sus claviculaire est indiquée.

L’indication de la radiothérapie se discute dans certains cas particuliers, notamment en cas de petit volume mammaire, en l’absence de facteurs de risque initiaux (taille tumorale < 30 mm, faible grade histologique, N0 clinique).

Après chirurgie conservatrice :
        -L’irradiation de la glande mammaire et du lit tumoral est systématiquement indiquée.
        -L’irradiation des aires ganglionnaires est à discuter en RCP.

Après mastectomie : la radiothérapie de la paroi et des aires ganglionnaires (chaîne mammaire interne - creux sus claviculaire) est à discuter en RCP.

IV--Situations particulières

        -En cas de cancer métastatique d’emblée, une irradiation locorégionale doit être envisagée.

        -Quand un traitement chirurgical est indiqué mais n’a pu être réalisé, quel qu’en soit le motif, une irradiation du sein et de la tumeur en place ainsi que l’ensemble des aires ganglionnaires est indiquée.

        -Après une chirurgie oncoplastique, l’irradiation du sein et du lit tumoral est systématique comme après toute chirurgie conservatrice.

        -Après reconstruction mammaire, l’irradiation de la paroi thoracique n’est pas contre‐indiquée et doit être posée selon les risques de récidive.

Un âge avancé n’est pas un facteur limitant à l’indication de la radiothérapie.

V-Délais

Un retard dans l’initiation de la radiothérapie peut être associé à une augmentation du risque de récidive locorégionale.

     - En l’absence de chimiothérapie adjuvante, le délai de mise en route de la    radiothérapiene doit pas dépasser 12 semaines après chirurgie.

    -Après une chimiothérapie adjuvante, il est recommandé de ne pas débuter la radiothérapie au-delà de 6 mois après la chirurgie et au-delà de 5 semaines après la chimiothérapie.

    -La réalisation d’une reconstruction mammaire immédiate ou la prescription d’une thérapie ciblée ne doivent pas modifier ces délais.- Modalités de l’irradiation

VI-Modalités

        a-Le schéma de référence, pour tous les volumes traités est de 50 Gy en 25 fractions sur 33 jours.

        b-Les données actuellement disponibles sur les schémas d’administration hypofractionnés ne permettent pas à ce jour de valider formellement leur indication. C’est le concept  d’irradiation partielle accélérée du sein (IPAS) permet de proposer, chez les patientes présentant un cancer du sein de stade précoce à faible risque de récidive locale, une irradiation focalisée de courte durée (quelques heures à 5 jours de traitement) sans sur-risque de récidive locale.



        c-La radiothérapie per-opératoire

Afin de limiter les effets indésirables et minimiser l'impact de la maladie et des traitements sur la vie des patientes, l'heure est à la recherche de ce que l'on appelle la désescalade thérapeutique. Il s'agit d'obtenir les mêmes résultats en termes de guérison en utilisant moins de traitements et/ou des traitements moins lourds, moins longs et/ou moins invasifs, etc.

Dans ce contexte général, une nouvelle approche est testée depuis plusieurs années, dans la prise en charge des cancers du sein traités par chirurgie conservatrice. Il s'agit de la radiothérapie peropératoire qui consiste à délivrer, pendant l'intervention chirurgicale, une dose de rayons directement sur le lit tumoral. Cette nouvelle technique permet d'éviter 5 à 6 semaines de radiothérapie après la chirurgie (comme c'est le cas actuellement), les déplacements et la fatigue qu'elles engendrent. Elle permet également de limiter les effets secondaires puisque la zone traitée est extrêmement ciblée et les tissus sains sont épargnés.

En pratique, une fois que le chirurgien a procédé à l'ablation de la tumeur, la sonde de radiothérapie est positionnée directement au contact des tissus et délivre une dose de rayons pendant une trentaine de minutes. Tout se passe donc au bloc opératoire. Dans certains cas, cette unique séance de radiothérapie suffira. Dans d'autres cas, elle sera suivie de 5 à 8 séances complémentaires (versus 25 séances).

Cette technique est aujourd'hui en phase d'expérimentation. Elle est proposée dans certains centres, à des femmes âgées de plus de 60 ans, présentant une petite tumeur canalaire infiltrante hormonodépendante et ne surexprimant pas HER2, sans ganglions lymphatiques envahis.


7-Séquelles

La radiothérapie peut entraîner des séquelles à long terme (esthétiques, fonctionnelles, cardiovasculaires et pulmonaires). Elle doit donc être conduite avec une grande rigueur afin de limiter l’irradiation des tissus sains, cibler parfaitement le volume traité et répondre à des critères d’assurance qualité.


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