Prévention des accidents thhrombo-emboliques gravidiques

 

La maladie thromboembolique veineuse est une complication rare mais grave de la grossesse. Un événement thromboembolique veineux (ETEV) complique d’une à deux grossesses pour 1 000. Le risque d’ETEV est environ cinq fois  plus élevé chez la femme enceinte que dans la population générale. Ce risque est présent dès le premier trimestre de la grossesse et persiste jusqu’à 12 semaines après l’accouchement.


I-Identification des patientes à risque


La prévention du risque thrombotique veineux au cours de la grossesse et du post-partum repose sur l’identification des patientes à risque.

A-Facteurs généraux

    1-Antécédent d’événement thrombo tique veineux (ETEV) personnel est un facteur de risque de récidive d’autant plus fort que l’événement initial était sans cause déclenchante et proximale (embolie pulmonaire), survenu lors d’une précédente grossesse ou sous contraception estroprogestative. Un antécédent thrombotique familial direct (père, mère, frères et sœurs) augmente le risque thrombotique indépendamment de la notion d’une thrombophilie constitutionnelle.

    2-Autres facteurs : l’âge audelà de 35 ans, l’obésité, l’immobilisation, l’intoxication tabagique > 10 cigarettes par jour, les pathologies associées cardiaques, inflammatoires, infectieuses, le syndrome néphrotique, l’insuffisance veineuse sévère, l’immobilisation 3 jours et les voyages de plus de 4 heures sont des facteurs de risque d’ETEV.


B-Facteurs biologiques

Les facteurs de risque biologiques constitutionnels (thrombophilies) sont les déficits en antithrombine, protéine C ou S (diminution de fonction d’un inhibiteur de la coagulation), ou mutations du facteur V (FV Leiden, FVL) ou du facteur II (PTG20210A). Les déficits à l’état homozygote ou les déficits combinés sont associés à un risque thrombotique plus élevé. Tous ces facteurs de risque ne présentent pas le même risque prothrombotique. Le risque est clairement dépendant de la notion d’antécédent ETEV familiaux ou personnels. Voir chapitre : syndrome des antiphospholipides


C-Facteurs liés à la grossesse

La multiparité, les grossesses multiples, la procréation médicale assistée (PMA), la prééclampsie (PE), le retard de crois sance intrautérin (RCIU), l’accouche ment avant 36 semaines, la césarienne en urgence, l’hémorragie du post-partum 1 litre et/ou associée à une transfusion et l’infection, sont des facteurs de risque d’ETEV [1, 5, 6). En cas de PMA, le risque d’ETEV est augmenté, en particulier en cas de syndrome d’hyperstimulation. En l’absence de facteur de risque associé, une grossesse obtenue par PMA n’est pas une indication à prescrire des HBPM. La césarienne programmée n’augmente pas le risque d’ETEV contrairement à la césarienne en urgence.

Dans le cas des ETEV et pathologie vasculaire placentaire : l’antécédent de prééclampsie ou de RCIU pour une précédente grossesse est une indication à un traitement préventif par aspirine mais ne relève pas de la prescription d’HBPM. Des antécédents de pertes fœtales à répétition ne sont pas une indication de placer ces patientes ni sous aspirine ni sous HBPM. En cas d’antécédent de PE ou de RCIU, un bilan de thrombophilie n’est pas recommandé. Seuls les antécédents obstétricaux précoces et répétés doivent faire rechercher une thrombophilie. Il est recommandé de rechercher un syndrome des antiphospholipides. Le syndrome des antiphospholipides, ou la mise en évidence d’anomalie prothrombotique, peut faire discuter un traitement préventif par HBPM en intégrant l’anamnèse (examen anatomopathologique placentaire, type d’antécédent obstétrical et leur éventuelle récurrence).

II-Conduites pratiques

L’ensemble des référentiels et recomman dations recommandent de privilégier l’utilisation des héparines de bas poids moléculaires (HBPM) à l’héparine non fractionnée (HNF) pour leur absence de passage transplacentaire, leur efficacité, leur facilité d’administration, leur moindre risque d’ostéoporose et de thrombopénie induite à l’héparine . Le Centre de référence sur les agents tératogènes (CRAT) indique que l’uti lisation de l’ensemble des HBPM est possible aux cours des trois trimestres en raison de leur poids moléculaire élevé (tinzaparine [Innohep], nadro parine [Fraxodi, Fraxiparine]). Il est recommandé de les prescrire en unités. Les posologies sont pour le schéma préventif de 4 000 unités (U) pour l’énoxaparine, 5 000 U pour la daltéparine et 4500 U pour la tinzaparine par 24 heures. En dehors du cas particulier des femmes porteuses d’une valve cardiaque mécanique, il est préférable de remplacer les AVK par des HBPM compte tenu du risque malformatif au premier trimestre. La prescription de nouveaux anticoagulants oraux anti IIa (dabigatran [Pradaxa]) ou antiXa (rivaroxaban [Xarelto] ou apixaban [Eliquis]) est contre-indiquée. Compte tenu des récentes recommandations internatio nales, certaines équipes proposent une simplification avec une surveillance plaquettaire mensuelle sous HBPM.

A-Indications du traitement antithrombotique

    1-La conférence de consensus de l’ANAES (2003) et la SFAR (2005) regroupent les patientes selon quatre niveaux de risque: majeur, élevé, modéré et faible. Ceuxci sont définis en fonc tion de l’existence ou non d’un anté cédent thrombotique veineux, de ses caractéristiques cliniques, de l’existence d’un antécédent familial, de la présence de facteur de risque additionnel propre ou non à la grossesse. Voir le tableau ci-après :



Pour l’ANAES:
                –
le risque majeur est défini par un antécédent de MTEV qui justifie du maintien d’une anticoagulation en dehors de la grossesse en rapport avec une thrombophilie, l’existence d’un déficit en AT symptomatique ou d’un SAPL. Ces situations sont rares;
                –
le risque élevé est défini par un anté­cédent de MTEV sans facteur déclen­ chant associé à la présence ou non d’un facteur de risque biologique ou par un antécédent familial associé aux facteurs de risque biologique suivant : déficit en PC, PS, un FVL ou une mutation du facteur II homozygote ou une anoma­ lie combinée;
                –
le risque modéré est défini par un antécédent de MTEV avec facteur déclenchant et sans facteur biologique de risque, ou par un antécédent fami­ lial associé à un FVL ou une mutation du facteur II hétérozygote, ou la pré­ sence de facteurs de risque liés ou non à la situation obstétricale : césarienne, âge > 35 ans, l’obésité, la multiparité, l’alitement, la prééclampsie, ou la pré­ sence d’une pathologie associée à un risque de thrombose (syndrome néphro­ tique, MICI, infection...).

L’ANAES propose, en présence d’un risque majeur, une héparinothérapie à posologie curatrice par HNF au cours du 1er trimestre puis par HBPM au cours des 2e et 3e trimestres, puis par AVK pendant 3 mois dans le post-partum. En présence d’un risque élevé, une héparinothérapie préventive (4 000 à 5000 U/24 h d’HBPM) dans le 3e tri­ mestre, ou plus précocement en pré­sence de facteurs additionnels et 6 à 8 semaines dans le post-partum. En cas d’un risque modéré, une héparinothé­ rapie préventive (4 000 à 5 000 U/24 h d’HBPM) est proposée pendant 6 à 8 semaines dans le post-partum.

    2-La SFAR définit ces niveaux de risque par l’existence d’antécédents d’ETEV multiples, ou d’un antécédent d’ETEV justifiant du maintien d’une anticoagulation en dehors de la grossesse en rapport avec une thrombophilie.

                – risque majeur : antécédent d’ETEV sans facteur de risque retrouvé et/ou associé à l’un des facteurs biologiques de risque suivants: déficit en AT, SAPL, un FVL ou une mutation du facteur II homozygote ou anomalie combinée, ou d’un antécédent de MTEV lors d’une grossesse antérieure ou sous contra­ception estroprogestative ;

                – risque élevé : antécédent de MTEV avec facteur déclenchant temporaire lors de l’épisode antérieur ou d’un antécédent de MTEV avec facteur biologique de risque autre, ou par un anté­ cédent familial associé à un déficit en AT, un SAPL, un FVL ou une mutation du facteur II homozygote ou anomalie combinée, une césarienne en urgence ou associée à une chirurgie pelvienne, ou présence d’au moins trois facteurs de risque additionnel pour le risque modéré ;

                – le risque faible est défini par l’absence ou la présence de moins de trois facteurs de risque (identique ANAES 2003).

La SFAR propose des schémas iden­tiques à la conférence de consensus de l’ANAES, sauf en présence d’un risque  élevé où il est proposé de considérer une majoration de l’héparinothérapie préventive de 4 000 à 5 000 UI d’HBPM par 12 heures et non par 24 heures.

    3-Les recommandations récentes de l’ACCP  (American College of Clinical Pharmacy)  de 2012 proposent des schémas différents selon que l’antécédent d’ETEV justifie du maintien d’une anticoagulation en dehors de la grossesse, qu’il soit associé à un facteur déclenchant transitoire, survenu lors d’une précédente grossesse ou sous contraception estro­ progestative. Les schémas proposés sont différents, si le facteur de risque biologique est associé à un antécédent familial. La survenue d’un syndrome d’hyperstimulation ovarienne au cours de l’AMP justifie d’une recommandation de prévention du risque thrombotique au cours du 1er trimestre jusqu’à 3 mois après résolution des symptômes. L’ACCP propose en prévention deux schémas : le shéma classique (4 000 U d’énoxaparine ou 5 000 U de dalté­ parine ou 4500 U de tinzaparine par 24 heures) et le schéma intermédiaire (4 000 U d’énoxaparine ou 5 000 U de daltéparine ou 4 500 U de tinzaparine par 12 heures) en cas de risque élevé.

Voici la synthèse des principaux facteurs de risque indiquant la prescription d’HBPM à dose préventive lors de la grossese et dans le post-partum (ETEV=Evénement Thrombo-Embolique Veineux; SAPL=Syndrome des Antiphospholipides):



Selon les recommandations, les niveaux de risque identifiés permettent d’adapter les modalités de prévention, mais des variations sont observées, en particulier pour les patientes classées à risque élevé. En pratique, en cas d’identification de facteurs de risque situant la patiente à risque élevé ou modéré, la plupart des équipes prescrivent une HBPM dès le 1er trimestre de la grossesse et la pour­ suivent 6 à 8 semaines en post-partum. Dans certaines situations à haut risque d’ETEV (risque majeur), un traitement par HBPM à dose curative sera proposé. Ces indications, à discuter en réunion multidisciplinaire, sont minoritaires. L’existence de séquelles veineuse d’un antécédent d’ETEV devrait être intégrée dans la discussion globale. Certains facteurs de risque isolé ne sont pas une indication d’HBPM et on verra dans le tableau ci-après des non-indications à la prescription d’HBPM:



B-La contention veineuse

L’intérêt du port d’une contention veineuse est rapporté en prévention d’un ETEV. Elle reste cependant mal évaluée, et le niveau de preuve est faible. Il est souhaitable qu’elle soit bien adaptée. En pratique, il n’y pas de preuve scientifique de la supériorité des collants par rapport aux chaussettes de contention. Une classe II est recommandée.  La HAS s’est positionnée en faveur du  port systématique d’une contention veineuse toute la grossesse et 6 semaine en post-partum (jusqu’à 6 mois en cas de césarienne). Le niveau de preuve de ces recommandations est faible. Pour la pratique courante, il n’y a pas d’indication formelle du port d’une contention élastique chez les patientes sans facteur de risque associé.

C-Conduite en péri et post-partum

Chez une patiente sous traitement antithrombotique à dose préventive, la période peripartum nécessite des discussions entre obstétriciens et anesthésistes afin d’évaluer les risques hémorragiques et les risque de  récurrence de thrombose. Le traitement antithrombotique à dose préventive ne s’accompagne pas d’une augmentation du risque hémorragique majeur. En cas de risque modéré, la fenêtre thérapeutique peut être de 24 à 48 h. En cas de risque élevé, cette fenêtre sera la plus courte possible. Il s’agit alors de patientes bénéficiant d’un traitement curatif, situation non abordée ici. La contention élastique doit être poursuivie pendant toute la durée du travail.

En l’absence de facteurs de risque, la césarienne programmée ne semble pas justifier de prolonger l’HBPM au­delà de la durée d’hospitalisation. En pratique, selon la SFAR, une anesthésie locorégionale peut être posée 12 h après la dernière injection en cas de traitement préventif et 24 h après en cas de traitement curatif .

Pour les patientes à haut risque de récurrence de thrombose ou sous traitement à dose curative au long cours ou pour un accident aigu, pour lesquelles la fenêtre thérapeutique doit être la plus réduite possible, certaines équipes utilisent un relais par HNF en seringue, d’autres fractionnent la dose d’HBPM en deux prises. La décision de suspendre l’administration des traitements pour déclencher l’accouchement dépend des délais estimés entre le début du déclenchement et le moment de la reprise du traitement après l’accouchement.


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