La chirurgie oncoplastique du cancer du sein

 

I-Généralités sur l’oncoplastie

Le terme «d’oncoplastie » a été  imaginé de manière lumineuse par l’allemand Werner Audretsch de Düsseldorf. Ce dernier s’est associé aux services des docteurs Krishna B. Clough (Institut Curie puis aujoud’hui Institut du sein à Paris) et Jean-Yves Petit à Milan pour créer, dans le cadre de l’European School of Oncology, le premier Cours de Chirurgie Cancérologique et Reconstructrice de Sein. Ce cours est destiné aux chirurgiens gynécologues ou cancérologues souhaitant apprendre la plastique, et aux plasticiens désirant se former à la cancérologie. Une future nouvelle spécialité est ainsi en train de naître.

L’époque de la chirurgie mutilante pour un cancer du sein est révolue. En tous cas elle devrait l’être. Aujourd’hui La chirurgie oncoplastique à pour objectif d’ôter la tumeur, accompagnée d’une zone de glande saine située autour de celle ci.


Les docteurs Krishna B. Clough, jacques Peter et Jean-Yves Petit


On doit distinguer deux grands types principaux d’opérations pour le cancer du sein:

        -soit l’ablation du sein: c’est la mastectomie;

        -soit un traitement dit «conservateur» qui retire la tumeur tout en gardant une partie du sein.

L'oncoplastie proprement dite s’applique aux traitements de conservation mammaire. Elle consiste à utiliser des techniques de chirurgie plastique appliquées au traitement des cancers du sein. Il s’agit  de retirer le cancer de façon suffisamment large tout en conservant au sein une forme harmonieuse, ce qui est guère possible avec la chirurgie traditionnelle. L’apport des techniques de la chirurgie plastique dans le traitement des cancers du sein  va permettre, tout en traitant le cancer aussi bien, sinon mieux, d’éviter les séquelles, de préserver la féminité du buste ainsi que la fonction de l’épaule et du bras, de réduire les douleurs et le nombre d’interventions successives.


II-De la chirurgie d’exérèse à la chirurgie oncoplastique


L’évolution des idées concernant le traitement chirurgical du cancer du sein n’est qu’une succession d’effondrement de dogmes. Dogme du traitement hypermutilant type Halstedt il y a quelques décennies, dogme plus récent de la mastectomie simple type Patey remplacé par l’association : traitement conservateur + radiothérapie pour quelques cas privilégiés. Privilégiés car (dernier dogme en date), doivent relever de la mastectomie, les cancers de plus de 3 cm et les cancers centraux.

Aujourd’hui, s’inspirant des techniques de réductions mammaires, il est possible pour les chirurgiens formés à ces techniques, d’enlever très largement une tumeur de grande taille puis de remodeler, avec la glande restante, un sein d’aspect normal. Il est alors nécessaire de réaliser dans le même temps opératoire une plastie de réduction de l’autre sein afin d’obtenir une symétrie satisfaisante. Pour certaines tumeurs trop volumineuses, il est également possible d’obtenir au préalable une réduction du volume tumoral par une chimiothérapie première dite néoadjuvante permettant ensuite la réalisation d’un geste oncoplastique conservateur.

Autre dogme qui tombe, celui de la chirurgie des tumeurs centrales. Les cancers situés à proximité de l’aréole (7% des cancers) ont longtemps imposés une mastectomie en raison du risque de multifocalité et en raison des difficultés à pratiquer une exérèse tout en respectant l’aspect du sein. Les techniques oncoplastiques permettent aujourd’hui d’être conservateur et esthétique pour ces lésions : ablation large de la tumeur et de l’aréole, symétrisation contro-latérale et reconstruction de l’aréole.

Grâce à ces techniques, il est maintenant possible de passer du taux de 50% de conservation du sein  à 80%. Cela doit laisser aujourd’hui 20% de place restante pour la mastectomie.


En parallèle de cette évolution, la reconstruction du sein après mastectomie s’est largement démocratisée.

La reconstruction du sein démocratisée après avoir été longtemps rejetée par les cancérologues qui l’accusaient de gêner la surveillance. Jusqu’en 1985, elle n’était qu’exceptionnellement proposée  à des femmes particulièrement motivées, sans métastase ni récidive et dont l’ablation du sein datait d’au moins 5 ans.

Aujourd’hui, à de rares exceptions près, toutes les femmes ayant subi une mastectomie peuvent bénéficier d’une reconstruction mammaire.

La reconstruction peut être immédiate ou différée.

Les techniques de reconstruction sont désormais nombreuses et doivent permettre de s’adapter aux diverses situations. Sans les détailler, on peut citer :

-les prothèses dont il existe de nombreuses variétés;

-les lambeaux de Grand Dorsal ;

-les lambeaux de Grands Droits;

         -le lipofilling;

-les reconstructions aréolaires associant greffe du mammelon contro-latéral, greffe de la plaque aréolo-mammelonnaire, techniques de tatouages, etc.

Le choix d’une technique va dépendre du moment de la reconstruction - immédiate ou différée - , de l’état de la peau et des muscles sous-jacsents, de la morphologie de l’autre sein, de l’aspect d’éventuelles cicatrices anciennes, des traitements oncologiques envisagés, mais aussi et surtout du désir de la patiente et de ce qu’elle attend de la reconstruction.


Au final, aujourd’hui les seules indications de la mastectomie sont:

    -les tumeurs multifocales;

    -les tumeurs volumineuses (par rapport à la taille du sein) ne répondant pas à la chimiothérapie néoadjuvante;

    -certains cancers in situ;

    -et les récidives après traitement conservateur.


Ci-dessous: évolution de la chirurgie mammaire depuis les interventions mutilantes type Halstedt jusqu’aux techniques oncoplastiques actuelles:






III-Les techniques de chirurgie oncoplastique

Le but est d’obtenir de plus larges tumorectomies, de remodeler le sein dans le même temps opératoire, d’obtenir un meilleur résultat esthétique et d’augmenter le taux de traitements conservateurs:




On distingue deux types de chirurgie oncoplastique:

        -le premier niveau (level 1) qui se définit par l’ablation de moins de 20% du volume mammaire, pratiquement pas d’excision cutanée, utilise des techniques de remodelage glandulaire assez simples à maitriser;

        -le deuxième niveau (level 2) dans lequel plus de 20% du volume glandulaire est retiré, avec des résections cutanées plus ou moins importantes; le remodelage fait ici appel à des techniques de chirurgie plastiques à pédicule supérieur ou à pédicule inférieur qui doivent être maîtrisées.




Le choix du type de technique oncoplastique va notamment dépendre de la densité mammaire. Les techniques level 1 sont contre-indiquées en cas de seins graisseux (densités 1 et 2 de la classification BI-RADS) sous peine de risquer une nécrose:





Diverses techniques de level 1 sont applicables en fonction de la situation de la tumeur (d’après Fitoussi):





Le principe général des techniques level 1 est le suivant:











Exemple d’ablation d’une tumeur du quadrant inféro-externe du sein gauche par technique oncoplastique de type level 1:












Exemple de chirurgie oncoplastique de level 2 pour une tumeur du quadrant supérieur droit avec symétrisation:















Résultat d’oncoplastie de level 2 pour cancer quadrant supéro-interne du sein droit avec curage axillaire droit:





Une technique particulière: le «round block»:






Technique pour les tumeurs rétro-aréolaires (level 1):





Les tumeurs rétro-aréolaires qui sont classiquement une indication de mastectomie, peuvent être traitées de manière conservative grâce à l’oncoplastie.



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