l’hormonothérapie dans les cancers du sein

 

L'hormonothérapie consiste à empêcher les actions des estrogènes qui sont des hormones ayant un effet stimulant sur le cancer.

L’hormonothérapie ne peut être indiquée qu’en cas de tumeur hormonosensible (exprimant au moins un des 2 récepteurs hormonaux).  C’est-à-dire que l’étude immunohistochimique de la tumeur doit montrer la présence de récepteurs aux estrogènes ou/et à la progestérone: tumeur RE+ ou/et RP+. Une hormonothérapie adjuvante est systématiquement prescrite pour les tumeurs exprimant une positivité significative pour au moins l’un des récepteurs hormonaux (exception faite de quelques tumeurs d’excellent pronostic).

On distingue :

1- Les traitements qui bloquent les effets des estrogènes. Ce sont:

    a-Les antiestrogènes : les SERM (Selective Estrogen Receptor Modulator) dont le chef de file est le tamoxifène, utilisé depuis plus de 30 ans. ce produit va prendre la place des estrogènes au niveau des récepteurs et peut être prescrit chez toutes les femmes ménopausées ou non (action par compétition). Il est actuellement commercialisé sous deux noms : Nolvadex® ou Tamoxifène®, mais c’est le même médicament. Il se prend en comprimés à la dose de 20mg/jour.

    b-Les antiaromatases : ce sont des traitements qui suppriment la production d’estrogènes à partir des androgènes (produits par les glandes surrénales). Dans un certain nombre de cellules de l’organisme, dont les cellules adipeuses (cellules de la graisse) et présentes au niveau des seins, il existe une enzyme permettant la transformation des androgènes en estrogènes (aromatase). Les antiaromatases empêchent l’action de l’aromatase, c’est-à-dire que les androgènes ne se transforment plus en estrogènes. Ces traitements ne peuvent être administrés que chez les femmes ménopausées et une ostéodensitométrie sera réalisée avant le début du traitement.

Les anti-aromatases les plus utilisés en France sont:

         -Le létrozole (Femara®)Indiqué chez les femmes ménopausées ayant préalablement reçu un traitement adjuvant standard par tamoxifène pendant 5 ans en prolongation du traitement adjuvant du cancer du sein à un stade précoce (pour une durée d’au moins 2 ans).

        -L’anastrozole (Arimidex® ). Indiqué dans le traitement du cancer du sein chez la femme ménopausée ayant des récepteurs hormonaux positifs, en traitement adjuvant.

        -L’exémestane (Aromasine®). L’exemestane est indiqué désormais dans le traitement hormonal adjuvant du cancer du sein invasif à un stade précoce exprimant des récepteurs aux estrogènes selon un schéma séquentiel combinant le tamoxifène puis l’aromasine. Chez les patientes traitées depuis 2 à 3 ans avec succès par tamoxifène, le traitement séquentiel a été plus efficace qu’un traitement par tamoxifène poursuivi pendant 5 ans. Le profil de tolérance de ces deux stratégies thérapeutiques est différent.

Les données cliniques actuelles ne permettent pas de positionner le traitement séquentiel par rapport à un traitement par inhibiteur de l’aromatase pendant 5 ans ou par rapport à un traitement par tamoxifène 5 ans puis par létrozole (FEMARA) .

Ce sont des inhibiteurs de 3ème génération. Ces trois médicaments sont prescrits sous forme de comprimés à raison d’un par jour.


2- Les traitements qui suppriment, chez les femmes non ménopausées, la synthèse des estrogènes:

    -Les analogues du Gn-RH.

    -La castration chirurgicale (ovariectomie bilatérale).

    -La castration radiothérapique (irradiation des ovaires).


L’hormonothérapie, qu’il s’agisse de la suppression ovarienne, des antiestrogènes et/ou des antiaromatases, est utile pour diminuer le risque de récidive locale dans le sein opéré, le risque d’atteinte au niveau de l’autre sein, le risque d’avoir une évolution générale sous forme d’une métastase à distance. Cela n’est vrai, bien sûr, que chez les patientes hormonosensibles, c’est-à-dire dont la tumeur présente des récepteurs aux estrogènes et/ou à la progestérone. Il est habituel d’administrer l’hormonothérapie après la chimiothérapie et la radiothérapie si elles sont indiquées.

En cas de tumeur lentement évolutive, chez une femme âgée, exprimant des récepteurs hormonaux, une hormonothérapie exclusive peut être décidée. En cas de cancer infiltrant et volumineux et/ou inflammatoire, un traitement systémique néoadjuvant est parfois indiqué en vue d’une réduction première du volume tumoral. Il peut être discuté en cas de cancer d’emblée inopérable, ou selon la taille de la tumeur pour permettre l’accès à une chirurgie partielle.

Le tamoxifène est en général bien toléré. Cependant, quelques effets secondaires apparaissent parfois. Certains ressemblent aux symptômes de la ménopause, notamment les bouffées de chaleur, présentes une fois sur deux.

Avant la ménopause, le tamoxifène bloque quelquefois les règles ou les rend irrégulières. Il provoque parfois également des kystes fonctionnels de l’ovaire sans gravité.

Chez la femme ménopausée ou non, le tamoxifène peut entraîner des saignements parfois dus à un épaississement de la muqueuse sans gravité. Toute perte de sang doit vous amener à consulter votre médecin.

Le tamoxifène augmente le risque de cancer de l’endomètre (muqueuse de l’utérus). Ce risque est faible. Des cancers de l’utérus ont surtout été décrits lorsque le tamoxifène a été prescrit à des doses
supérieures à celle de référence. Le bénéfice du tamoxifène est supérieur à ce risque. Le tamoxifène peut favoriser l’évolution d’un fibrome ou d’une endométriose qui existait avant la ménopause. Il est conseillé d’effectuer une surveillance gynécologique régulière mais ces risques ne justifient cependant pas une échographie du pelvis systématique. Le plus souvent ses effets au niveau de l’endomètre consistent à la création d’une atrophie endométriale et une telle atrophie est au contraire protectrice contre le cancer de l’endomètre. Cette atrophie recouvre des microkystes ce qui donne un aspect épaissi et irrégulier de l’endomètre en échographie ce qui à longtemps fait croire à des hyperplasies (qui elles favorisent ce cancer). D’où la légende du «médicament contre le cancer qui donne le cancer!». Ces aspects sont mieux connus depuis que l’on pratique des hystéroscopies diagnostiques. Cet examen permet de voir l’aspect typique des endomètres sous Tamoxifène, c’est-à-dire un aspect de reliefs kystiques sous un endomètre atrophique:

Quel que soit l’âge, le tamoxifène provoque parfois :

- une prise de poids. Plus que le traitement hormonal lui-même, c’est la survenue brutale d’une ménopause qui peut induire une prise de poids. D’autres facteurs associés sont aussi parfois impliqués, comme par exemple le stress, l’anxiété ou encore les traitements par corticoïdes lors de la chimiothérapie.

- des pertes vaginales ;

- plus rarement, des douleurs articulaires et une chute de cheveux (jamais importante).

Dans de rares cas, le tamoxifène peut entraîner :

- des accidents thromboemboliques (embolie pulmonaire ou phlébite profonde).  Chez les femmes qui présentent des antécédents thromboemboliques et des facteurs prédisposants (obésité, alitement prolongé, varices très développées), une évaluation et une discussion du rapport entre les bénéfices (efficacité du traitement par anti-œstrogènes) et les risques (troubles thromboemboliques) avec le médecin est nécessaire pour décider du choix du traitement. Une surveillance attentive est par ailleurs recommandée chez ces patientes.

- d’anomalies au niveau du foie : hépatites modifications des enzymes hépatiques, etc.

- des complications oculaires, notamment des cataractes et altération de la rétine (rétinopathie) ;

- des malformations fœtales (on dit qu’il est tératogène).

L'hormonothérapie n'est pas une contraception et le Tamoxifène peut favoriser une grossesse (éffet stimulant sur les ovaires). Bien qu'elle puisse perturber les règles, il est conseillé d'avoir un moyen de contraception durant le traitement. Chez les femmes traitées pour un cancer du sein, la pilule avec des oestrogènes est contre-indiquée.

Pour la femme ménopausée sous traitement hormonal substitutif, le traitement de la ménopause sera arrêté car les traitements à base d'oestrogènes sont contre-indiqués en cas de cancer du sein.


Les anti-aromatases entraînent aussi des effets secondaires. Il peut s’agir :

  1. de bouffées de chaleur,

  2. de sécheresse vaginale,

  3. de douleurs articulaires à type de raideurs articulaires matinales (au niveau des poignets surtout),

  4. d’une fatigue intense,

  5. d’une perte de dynamisme,

  6. et très rarement des thromboses.

Il existe par ailleurs un risque important de décalcification osseuse, voire d’ostéoporose  et de fractures osseuses. C’est la raison pour laquelle, avant le début du traitement, une ostéodensitométrie osseuse est couramment effectuée. Elle permet d’évaluer la densité osseuse de départ et d’apprécier le risque de fracture. C’est l’évaluation de la balance bénéfice/risque qui orientera le choix ou non d’un traitement par antiaromatases. Si tout va bien et que les anti-aromatases sont prescrits, une surveillance par ostéodensitométrie est réalisée à intervalles réguliers et un traitement est mis en route le cas échéant. Le médecin peut conseiller d’augmenter la consommation quotidienne de calcium et de vitamine D. En cas d’ostéoporose avérée, une consultation spécialisée doit être envisagée.


Il est conseillé d'assurer une surveillance gynécologique régulière pendant la durée du traitement par hormonothérapie.


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