La chimiothérapie

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La chimiothérapie est un traitement à base de médicaments visant à détruire préférentiellement les cellules cancéreuses. En effet les cellules cancéreuses sont des cellules jeunes, en voie de multiplication rapide et sont dont en priorité sensible à ces traitements plutôt que les autres cellules du corps. C’est donc un traitement général qui agit dans tout le corps et peut ainsi détruire des cellules cancéreuses métastatiques même invisibles avec nos examens actuels. Ces médicaments sont administrés en perfusion et parfois en comprimés.


I-ON DISTINGUE DEUX TYPES DE CHIMIOTHÉRAPIE

    -La chimiothérapie dite adjuvante est réalisée après la chirurgie. Elle a pour buts de réduire le risque de métastases.

   -La chimiothérapie dite néo-adjuvante est proposée avant la chirurgie, dans le but de réduire le volume d’une grosse tumeur (en général au-delà de 3cm, mais cela dépend aussi du ratio entre la taille de la tumeur et le volume mammaire) afin d’éviter une mastectomie et de permettre un traitement conservateur du sein.  En cas de chimiothérapie néoadjuvante, Il est nécessaire de réaliser une IRM mammaire et une TEP-TDM au 18 F-FDG avant le début du traitement. De plus, afin d’éviter la disparition du lit tumoral en cas de bonne réponse, un clip sera placé par une technique percutanée.



II-LES INDICATIONS DE LA CHIMIOTHÉRAPIE

La décision de faire ou non  une chimiothérapie est difficile à prendre car on sait qu’actuellement environ 30% des chimiothérapies sont inutiles mais réalisées dans le doute. Pour prendre cette décision, on dispose classiquement de recommandations (ou « guidelines ») qui émergent de plusieurs sociétés américaines et européennes, et qui reposent sur de nombreux critères : nature de la tumeur, identité de la tumeur, taille, virulence, âge de la patiente, etc. (Voir: Histologie et facteurs pronostics).

Or, il apparaît qu’en suivant ces recommandations on réalise ainsi beaucoup trop de chimiothérapies parce qu’il est extrêmement difficile de savoir, notamment chez les femmes atteintes de petites tumeurs, si celle-ci sera utile ou non. Et dans le doute, on choisit de faire une chimio. C’est ainsi qu’au final, 25 à 30% de chimio inutiles sont réalisées. Or il existe aujourd’hui un test (Oncotype DX) qui permet d’estimer la probabilité d’une récidive du cancer du sein et le bénéfice d’une chimio.  Ce test, dénommé Oncotype DX, permet d’obtenir trois catégories de réponses :

  1. Le risque est élevé : on doit faire une chimiothérapie qui va apporter un bénéfice important.

  2. Le risque est intermédiaire : le test n’apporte aucune information particulière.

  3. Le risque est faible : il n’y a pas d’intérêt à faire une chimiothérapie chez cette patiente, elle ne va pas améliorer son pronostic.


Voir la page consacrée à ce sujet dans ce site:  la génomique des cancers du sein.


III-LA POSE D’UNE CHAMBRE IMPLANTABLE


Les produits de chimiothérapie sont irritants pour les veines. On utilise donc le plus fréquemment possible, une chambre de perfusion ou port-à-cath (PAC). Il s'agit d'un tuyau stérile, glissé dans une veine profonde de la base du cou (jugulaire ou sous-clavière). Celui-ci est relié à un petit boîtier (chambre) placé sous la peau, juste sous la clavicule. La mise en place de la chambre de perfusion se fait en salle d'opération par une incision de 2 à 3 cm, sous anesthésie locale. Ensuite, il suffira de piquer à travers la peau et d'introduire l'aiguille dans le boîtier relié à la veine pour les perfusions à venir. Le PAC ne demande aucun entretien particulier. Les bains et douches peuvent être pris dès cicatrisation.

Mise en place d’une chambre:

      

   

   

   

                    


La chambre est ponctionnée exclusivement à l’aide d’une aiguille spéciale dite  aiguille de Huber comme ci-dessus.

IV-INDICATIONS ET PROTOCOLES DE LA CHIMIOTHERAPIE ADJUVANTE

Les indications et le choix de la chimiothérapie  dépendent du résultat des différents facteurs pronostiques. Voir: Histologie et facteurs pronostiques et La génomique.

   A-Concernant la chimiothérapie adjuvante

        1-Cancers HER2+++

            a-Cancers pT1aN0: en l’absence de consensus, chimiothérapie et/ou Trastuzumab sont discutés au cas par cas.

            b-Pour les cancers pT1b à pT3 et pN0 à pN3, il existe une indication de chimiothérapie et de trastuzumab

            c-En cas de cancer HER2+++, mais égale- ment RH positif, le traitement antihormonal proposé sera le même que celui des patientes luminales B.


            d-Pour ces cancers HER2+++, on propose les protocoles suivants:

                -3-4 (F)EC ou (F)AC + 3-4 D(C)T

                3-4 (F)EC ou (F)AC + 12 wPT

                En deuxième choix : 4-6 DCT
                                                  6 DAC puis T
                                                  6 DCbT

Concernant ces abréviations:

F : 5 Fluorouracile (500 -750 mg/m2), E : Epirubicine 75-100 mg/m2, C : cyclophosphamide (500-750 mg/m2, D : Docetaxel (75-100 mg/m2), P : Paclitaxel hebdomadaire (80-90 mg/m2), A : Doxorubicine (adriamycine 50-60 mg/m2) Cb : carboplatine (AUC 5-6), T : trastuzumab à débuter après les anthracyclines

Par ailleurs, le Trastuzumab sera poursuivi au total sur une durée d’un an.

        2-Cancers luminaux (RH+)

            a-Luminal A: il s’agit de cancers RE +++ et RP +++, grade I ou II, Ki67 inférieur à 15-20% et/ou prolifération faible. Une chimiothérapie est recommandée dans une de ces situations :  pN2 ou +, pN1 et pT2 ou + ,  pN0 et pT≥ 3cm, ou s’il existe d’autres facteurs de risque comme un risque élevé déterminé par une signature génomique ou un âge jeune (≤ 35 ans).
Les situations rares où une tumeur de grade I serait associée à un Ki67 élevé ou à l’inverse une tumeur de grade III à un Ki67 bas, seront discutées au cas par cas.

            b-Luminal B: il s’agit de cancers RE +, RP +/-, grade II ou III et Ki67 > 15-20% et/ou prolifération élevée), une chimiothérapie est recommandée dans une de ces situations : pN1 ou +, grade II et pT≥ 2, grade III et pT≥ 1.

            c-Triples négatifs: en cas d’histologie classique, la chimiothérapie est discutée au cas par cas  si < 5mm) . En cas d’histologie type adénoïde kystique : pas de chimiothérapie si pN0.

            d-Pour les cancers HER2- on propose les protocoles suivants:

                         3-4 (F)EC ou (F)AC + 3-4 D(C)

                        3-4 (F)EC ou (F)AC + 12 wP

                        4-6 DC
                        6 DAC

   B-Concernant la chimiothérapie néo-adjuvante

Si l’on envisage une chimiothérapie néo-adjuvante, il faut réaliser en premier lieu un bilan d’extension comportant une IRM et une TEP-TDM au 18 F-FDG à la recherche de métastases et de l’extension ganglionnaire.

        1-Les indications de la chimiothérapie néo-adjuvante

Il y a aujourd’hui trois grands types d’indications de chimiothérapie néoadjuvante :


                – les tumeurs inflammatoires ou localement avancées, inopérables d’emblée ;

                – les tumeurs opérables d’emblée mais volumineuses, non accessibles à un traitement conservateur, donc relevant à priori de la mastectomie mais pour lesquelles on souhaite réaliser tout de même un traitement  conservateur après la réduction tumorale due à la chimiothérapie; sachant qu’il faut en fait  tenir compte de  la comparaison entre la taille de la tumeur et le volume du sein.

                -les tumeurs d’emblée métastatiques chez qui l’on souhaite voir rapidement l’efficacité de la chimiothérapie sur la tumeur et les métastases.


                – et plus récemment, pour des tumeurs plus petites, dans le but  d’évaluer in vivo la sensibilité de la tumeur aux drogues utilisées. En évitant bien sûr les tumeurs dont on connaît d’avance la mauvaise réponse à la chimiothérapie comme  les tumeurs fortement RH +, ou de grade I et les carcinomes lobulaires inltrants. Cette indication n’a toutefois rien d’obligatoire et devrait rester  dans le cadre d’essais thérapeutiques.

        2-Inconvénients de la chimiothérapie néo-adjuvante

            a-Fragmentation et réduction de la cellularité cancéreuse au sein de la tumeur initiale. Cela peut donner une impression radio-clinique de disparition tumorale complète alors que la réalité tissulaire est différente. C’est naturellement ces cas qui sont associés au taux le plus élevé de faux négatifs des marges en extemporané et donc de réinterventions. Le problème est qu’en peropératoire  le chirurgien ne voit rien et ne palpe rien de spéci que, la radio de pièce reste grossière et l’examen extemporané peu fiable. Le seul progrès notable de ces dernières années est venu de l’analyse préopératoire par IRM. Deux IRM doivent être réalisées idéalement pour bien évaluer cette réponse tumorale, l’une initialement et l’autre en préopératoire immédiat.

              b-Une réponse excellente avec disparition clinique et radiologique de la tumeur pose paradoxalement des difficultés. Il faut donc poser  un clip radio-opaque  au centre de la tumeur, sous guidage radiologique ou échographique, avant qu’elle n’ait totalement disparu (en règle générale, lorsque la taille descend en dessous de 2 cm).


Il est possible d’envisager un traitement anti-hormonal néoadjuvant notamment en cas de cancer luminal A voire B s’il existe une contre-indication à la chimiothérapie.


V-LE DÉROULEMENT DE LA CHIMIOTHÉRAPIE


Chaque cycle ou cure de chimiothérapie, se compose d'un ou de plusieurs jours de traitement, espacés d’une à quatre semaines d'intervalle. Le rythme et la durée de votre traitement seront déterminés par votre médecin. Le traitement se déroule le plus souvent par cure, espacées de 3 semaines. Il s’administre en perfusion. Les chimiothérapies orales (par comprimés) sont utilisées en cas de récidive. Le jour de la chimio, on voit d'abord le médecin avec les résultats de sa prise de sang afin de vérifier que tout va bien (les chimios diminuent en effet les globules…). Puis, la perfusion a lieu dans une salle où se trouvent généralement d'autres malades. Elle dure environ 2h pendant lesquelles vous êtes surveillée par une infirmière. Avant la séance, on peut vous proposer de porter un casque réfrigérant (et parfois des moufles, selon le produit utilisé) afin de réduire le risque de perdre des cheveux et d’atteinte des ongles. Prévoyez un châle car on a froid, et de la lecture ou de la musique pour vous occuper.



VI-LES EFFETS SECONDAIRES DE LA CHIMIOTHÉRAPIE


Les effets secondaires de la chimiothérapie dépendent du protocole utilisé. Parmi ceux qui sont les plus fréquents :

        1-Les nausées et les vomissements peuvent apparaître selon les produits et le protocole utilisés mais ne sont pas systématiques.
Les traitements anti-nauséeux spécifiques limitent leur apparition et sont utilisés en prévention avant chaque injection de chimiothérapie.
Les corticoïdes sont souvent utilisés et ne nécessitent pas de régime sans sel car le traitement est de courte durée.
Les nausées et vomissements induits par la chimiothérapie surviennent dans les heures suivant la perfusion, mais peuvent aussi persister pendant quelques jours. Ils sont augmentés par l'anxiété et l'appréhension, et, parfois, réapparaissent avant l'injection de produit ou au moment du retour sur les lieux du traitement, par anticipation. Une ordonnance de médicaments adaptés vous sera prescrite pour prévenir et soulager ces nausées.

La chimiothérapie peut aussi entraîner un goût métallique dans la bouche et le désintérêt pour certains aliments. Certaines précautions peuvent vous aider à limiter ces effets secondaires bien connus: avant le traitement, prenez un repas léger, buvez des boissons fraîches et gazeuses,                  Privilégiez des repas de petite quantité, une alimentation tiède ou froide, évitez le tabac, l'alcool, une alimentation trop riche et épicée, et si  vous avez des nausées, essayez les sodas à base de coca. Si les nausées et les vomissements persistent, parlez-en à votre médecin qui pourra adapter le traitement.


        2-Cheveux et ongles
La plupart des médicaments utilisés dans les chimiothérapies entraînent une chute des cheveux (alopécie), trois ou quatre semaines après le début du traitement. Cette perte de cheveux n'est pas définitive et la repousse débute dès que la chimiothérapie est terminée. La chute des cheveux est brutale et pour éviter un trop grand traumatisme psychologique, il vaut mieux prévoir une perruque avant que les cheveux ne tombent. La perruque prescrite par le médecin est remboursée en partie (sur la base d'un forfait) par la sécurité sociale. La chute des cheveux peut être limitée par le port d'un casque pendant la séance de chimiothérapie. Cette précaution reste parfois insuffisante. Pour ne pas fragiliser les cheveux, il est recommandé d'utiliser des shampoings très doux, de ne pas brosser ses cheveux énergiquement, de sécher les cheveux à faible température, de ne pas utiliser de rouleaux, d'éviter les colorations et les permanentes.
En fait, tous les poils, cils, sourcils, barbe, moustache, poils pubiens ont tendance à tomber pendant une chimiothérapie, mais ils repoussent ensuite.
Les ongles peuvent également devenir cassants, striés ou colorés. Pour les protéger, nous conseillons une application de vernis avant la perfusion.


        3- Les muqueuses
La peau devient souvent très sèche et il ne faut donc pas hésiter pas à utiliser des produits hydratants.
La chimiothérapie entraîne parfois une irritation et une inflammation de la muqueuse de la bouche et favorise la survenue d'aphtes et de mycoses (infections dues à des champignons). Ces troubles sont décrits  sous le terme de « mucites » et seront traités par des bains de bouche adaptés, prescrits par le médecin. Des règles d'hygiène simples aident à prévenir leur apparition. Les caries constituent de véritables foyers d'infection. Ainsi un brossage des dents après chaque repas avec une brosse douce, au moins six bains de bouche quotidiens prescrits par le médecin vous permettront de garder une bouche saine. Il est aussi recommandé d'éviter les aliments acides comme le citron, le vinaigre, la moutarde et de réduire la consommation d'alcool.
La chimiothérapie favorise aussi la réapparition de boutons de fièvre. Si vous avez des poussées fréquentes d'herpès, signalez-le à votre médecin. D'autres troubles cutanés peuvent survenir tels que rougeurs, éruption, troubles de la pigmentation, œdèmes.
De façon beaucoup moins fréquente, la chimiothérapie peut entraîner une sécheresse du nez, des hémorroïdes ou des conjonctivites.

        4-Troubles intestinaux

Certaines chimiothérapies peuvent entraîner une constipation et d'autres, une diarrhée. Si les conseils diététiques ne suffisent pas, le médecin pourra ajouter un traitement simple.
Si vous avez de la fièvre, consultez immédiatement votre médecin.

        5-Troubles sanguins

Toutes les chimiothérapies ont une toxicité sanguine liée à l'atteinte des cellules de la moelle osseuse qui produisent les globules et les plaquettes du sang.

>  La baisse des globules blancs correspond à la leucopénie. Les globules blancs appelés aussi leucocytes sont les plus fragiles. Il existe plusieurs sortes de globules blancs et en particulier les polynucléaires neutrophiles qui permettent à l'organisme de se défendre contre les infections. Une baisse des polynucléaires neutrophiles ou neutropénie, augmente donc le risque de fièvre et d'infections.

>  Si vous n'avez pas de fièvre, la prise d'antibiotique n'est pas nécessaire ; il suffit de prendre certaines précautions : éviter les transports en commun, les lieux publics, le contact avec des personnes qui ont un rhume, une grippe ou tout autre infection.

>  Si vous avez plus de 38°C de fièvre, vous devez consulter en urgence votre médecin traitant ou un médecin hospitalier. Une prise de sang avec numération formule sanguine (NFS) permettra de savoir si vos globules blancs ont beaucoup baissé et des antibiotiques seront aussitôt prescrits. Si la baisse des globules blancs est très importante, une hospitalisation immédiate peut s'imposer afin d'administrer des antibiotiques en perfusion.
Les doses de chimiothérapie peuvent alors être revues et adaptées à la cure suivante pour éviter que la baisse des globules blancs ne se reproduise. Des médicaments, appelés facteurs de croissance, qui stimulent le développement des globules blancs, peuvent parfois être associés à la chimiothérapie et administrés en injections sous-cutanées à domicile.
> La baisse du nombre des globules rouges et de l'hémoglobine définit l'anémie. L'anémie modérée n'entraîne aucun symptôme. L'anémie importante peut être à l'origine de fatigue, pâleur, palpitations,  essoufflement à l'effort, et parfois étourdissements. Il faut systématiquement signaler ces troubles au médecin car une transfusion de sang ou des piqûres d'érythropoïétine (EPO) peuvent s'avérer nécessaires. L'EPO stimule la fabrication des globules rouges.

La baisse des plaquettes correspond à une thrombopénie. Ce phénomène est plus rare, exposant à des hémorragies presque toujours sans gravité. Elle peut nécessiter une transfusion de plaquettes.

> La baisse simultanée des trois types de cellules sanguines (globules rouges, globules blancs et plaquettes) s'appelle une aplasie.

        6-Troubles sexuels et gynécologiques

Chez la femme non ménopausée, la chimiothérapie entraîne souvent, une irrégularité des règles, parfois même leur arrêt. Néanmoins, une contraception efficace reste indispensable pendant la durée de la chimiothérapie. Le plus souvent, les règles réapparaîtront dans les mois qui suivent la fin de la chimiothérapie. L'arrêt peut être définitif chez les femmes à partir de 40-45 ans.

Chez la femme ménopausée, le traitement hormonal substitutif de la ménopause doit être arrêté. Des troubles de la libido sont possibles durant le traitement de chimiothérapie.

        7-Autres troubles

Certains produits de chimiothérapie ont des effets secondaires plus particuliers comme, des crampes et douleurs dans les jambes, des fourmillements. Plus rarement une diminution de la sensibilité des pieds et des doigts, une baisse de l'audition, ou de la salivation peuvent aussi apparaître.
Votre médecin vous préviendra de ces effets indésirables bien connus aujourd'hui. Ils disparaissent le plus souvent après l'arrêt des traitements. Une surveillance de la fonction cardiaque est parfois indiquée.

La chimiothérapie ne modifie pas vos capacités de raisonnement, de mémorisation et n'a aucun impact sur les gestes simples de la vie quotidienne.



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