L’acné chez la femme

Mise à jour: Juillet 2018

 

I-Définition

L’acné (du genre féminin, sans e à la fin) est une affection dermatologique extrêmement fréquente puisqu’elle atteint plus de 80% des adolescents. Elle commence aux alentours de la puberté, souvent elle en est même le premier signe, car c’est une affection hormono-dépendante sous le contrôle des hormones mâles (androgènes).

Chez les sujets de sexe féminin les androgènes  sont sécrétés par les ovaires et les surrénales.

II-Formes cliniques

On distingue :

-L’acné dite rétentionnelle

Les lésions rétentionnelles correspondent à des follicules pilo-sébacés distendus : comédon ouvert (ou encore point noir), comédon fermé ou microkyste. Les manifestations classiques de l'acné dite rétentionnelle, sont la présence de points noirs et de microkystes (boutons blancs ou «papules»).

-l’acné inflammatoire

Les lésions inflammatoires peuvent être superficielles, il s'agit de papules et pustules, et profondes ;  on parle alors de nodules. Elle se signale par la présence boutons rouges, et inflammatoires, principalement sur le visage.

-L’acné rétentionnelle et inflammatoire

Ce type d'acné coriace aux traitements classiques associe boutons rouges, boutons blancs et points noirs.

III-Evolution

Il est classique de dire que l’acné  disparaisse avant l’âge de 20 ans mais ce n’est pas toujours la règle. En fait son évolution est imprévisible, influencée en grande partie par l’existence ou non d’antécédents familiaux dans les deux sexes, et l’association ou non de signes de virilisation (hyperpilosité, chute de cheveux, troubles du cycle menstruel).
Toutes les variations hormonales peuvent avoir une influence sur l’acné chez les filles qu’il s’agisse du cycle menstruel (poussées avant les règles), de la prise ou de l’arrêt d’une pilule contraceptive selon les cas, la grossesse, l’accouchement, la ménopause, et a fortiori un mauvais fonctionnement des ovaires… C’est dire que les femmes qui ont acquis génétiquement cette sensibilité aux androgènes  (rôle de la 5-alpha réductase ) risquent d’être ennuyées toute leur vie.

IV-Causes et mécanismes de l’acné

1-Le rôle du follicule pilosébacé

L’acné est due à une hyperactivité des follicules pilosébacés soumis à une action excessive des androgènes.


Le follicule pilo-sébacé est une unité constituée par le poil et la glande sébacée. Là  se situe le point de départ de l‘acné, car il contient des récepteurs aux androgènes (hormones mâles). Dans la majorité des cas cette sensibilité aux androgènes est héritée génétiquement ce qui explique qu’il y ait des « familles d’acné ». mais ce n’est pas toujours le cas car d’autres facteurs pas toujours bien définis, interviennent : extrinsèques comme l’environnement (pollution, stress, soleil, tabac…) ou intrinsèques comme un dysfonctionnement hormonal chez les filles…

2-Le rôle des androgènes

Il existe plusieurs types d’androgènes circulants dans le sang, par ordre décroissant de concentration plasmatique: DHA, delta-4-androsténedione, testostérone, dihydrotestostérone (DHT). En particulier au niveau de la peau, seule la DHT est active sur les follicules pilosébacés, les autres devant être considérées comme des pro-hormones.  Donc, au niveau de la peau, les androgènes circulants (DHA, delta-4-androsténedione, testostérone) doivent être transformés en DHT qui est la seule hormone active. Cette transformation est réalisée par une enzyme spéciale : la 5-alpha réductase.


En revanche, dans d’autres organes cibles, cutanés en particulier, des androgènes faibles comme la DHA peuvent avoir un effet hormonal important du fait de son taux circulant élevé et de son métabolisme in situ conduisant par action des pro hormones (DHA, D4 androsténedione, testostérone) à l’hormone active, la DHT. La glande sébacée semble posséder ces activités enzymatiques à des niveaux élevés.


3-On entrevoit ainsi plusieurs types de mécanismes conduisant à l’acné :

-Soit une hyperactivité de la 5-alpha réductase, comme cela se produit au moment de la puberté ou dans les acnés familiales.

-Soit une hyperproduction d’androgènes, et chez la femme les sources d’androgènes sont :          

                                                             
                                 


        -Les ovaires qui produisent normalement une certaine quantité d’androgènes et anormalement en cas d’ovaires micropolykystiques ou de tumeurs ovariennes secrétantes (rares).

-Les glandes surrénales (blocs surrénaliens, maladie de Cushing)

-Ou certaines prises médicamenteuses dont la plus fréquente est la pilule contraceptive dont le composant progestatif  a une action plus ou moins androgénique (à l’exception de la pilule Diane). Chez certaines patientes peut aussi s’observer un effet androgénique (et donc acnéique) avec les stérilets à la progestérone. Mais il faut citer aussi : les stéroïdes anabolisants.

4-facteurs aggravants. Ces facteurs sont bien connus : le stress,  le tabagism, le bronzage et l’exposition à un milieu chaud et humide, certains polluants notamment chlorés et l’alimentation : les aliments à indice glycémique élevé, le lait écrémé aggravent l’acné, par contre, chocolat et charcuterie et aliments riches en lipides n’entraîneraient pas d’acné.

V-Bilan biologique

En général, aucun bilan n’est nécessaire pour une acné isolée avec peau grasse.

Si une tendance à l’hyperpilosité ou un hirsutisme sont observés on peut faire un dosage des androgènes . Il comporte : testostérone, delta-4 androstène dione, sulfate de DHA. En général seule la delta-4 androstène dione va être légèrement élevée. Ce bilan sert surtout à éliminer une cause tumorale qui montrerait une forte élévation de la testostérone.

En cas d’hirsutisme, Un bloc surrénalien par déficit en 21-hydroxylase  peut également être mis en évidence par l’élévation du dosage de la 17-alpha-hydroxyprogestérone.

Enfin , en cas d’ovaires micropolykystiques, on aura, outre l’aspect typique des ovaires en échographie, une inversion du rapport FSH/LH.

VI-Traitement

A-Les diverses Méthodes

1-les traitements locaux

Dans le cas d'une acné très légère, un traitement local, en gel ou en pommade, suffira :  gel ou lotion pour nettoyer la peau + traitement anti-acnéique local + crème hydratante pour compenser les effets desséchants du traitement. Deux molécules au choix: le peroxyde de benzoyle ou les rétinoïdes (trétinoïne ou adapalène). Il est possible de cumuler les deux si l'amélioration à 3 mois n'est pas satisfaisante.

2-Les antibiotiques

Bien que l’acné ne soit pas une maladie infectieuse, beaucoup prescrivent des antibiotiques de la famille des cyclines dans le traitement de l’acné inflammatoire. La durée du traitement est limitée à trois mois en continu. Les cyclines sont contre-indiquées en association avec les antiacnéiques oraux contenant de l’isotrétinoïne et pendant la grossesse. Elles peuvent provoquer des réactions de photosensibilisation (sensibilité anormale de la peau lors d’exposition aux rayons du soleil). L’utilisation d’un écran solaire adapté est indispensable cas d’exposition au soleil pendant le traitement.

Depuis juin 2012, les médicaments contenant de la minocycline ne sont plus recommandés dans le traitement de l'acné, car ils exposent à des réactions allergiques cutanées parfois graves (éruption cutanée étendue avec fièvre et présence de ganglions enflés).

Un antibiotique de la famille des macrolides, l’érythromycine, peut également être utilisé dans le traitement de l’acné inflammatoire en cas de contre-indication à l’utilisation des cyclines.

2-L’isotrétinoïde

L'isotrétinoïne est un dérivé de la vitamine A qui bloque la production de sébum et possède une action anti-inflammatoire sur les follicules pileux. Elle est prescrite pour soigner les formes sévères d’acné, mais également les formes étendues ou prolongées d'acné modérée après échec des traitements usuels bien menés (c'est-à-dire suivis de manière scrupuleuse pendant au moins trois mois). L’isotrétinoïne a d’abord été commercialisée sous le nom de Roacutane®. Actuellement, seuls ses génériques sont encore commercialisés.

Les principaux effets indésirables de l'isotrétinoïne sont :

- Une aggravation transitoire de l'acné en début de traitement (appelée « acné fulminans »),

-Une sécheresse de la peau.

-En raison de graves malformations du fœtus en cas de prise pendant la grossesse, la prescription d’isotrétinoïne chez les femmes en âge de procréer est soumise à des règles très strictes : un accord de soin et de contraception doit être signé par la patiente. Elle s’engage à utiliser au moins une méthode de contraception efficace (par exemple pilule, préservatif, ou stérilet et spermicide) au moins un mois avant de débuter le traitement. La contraception doit impérativement être poursuivie pendant toute la durée du traitement et se prolonger un mois après l'arrêt de l'isotrétinoïne. La patiente reçoit un carnet-patiente qui doit être présenté à chaque consultation et au pharmacien pour obtenir le médicament.

-Prafois signes de dépression.  Récemment, une étude a mis en évidence un risque plus élevé de tentative de suicide chez les personnes recevant un traitement par isotrétinoïne dans le cadre d'une acné sévère.
En France, les autorités de santé recommandent aux médecins qui prescrivent de l’isotrétinoïne de porter une attention toute particulière aux patients présentant un antécédent de dépression et, chez tous les patients, de surveiller l'apparition d'éventuels signes de dépression, même après la fin de leur traitement.

3-Les pilules contraceptives (à l’exception de Diane 35® et de ses génériques)

Les pilules contraceptives peuvent avoir des effets variables  d’une femme à l’autre sur l’acné.

-Elles ont un effet favorable dans la mesure où elles bloquent les secrétions hormonales ovariennes  et donc les secrétions d’androgènes. D’autre part l’estrogène qu’elles contiennent a un certain effet anti-androgénique.

-Elles ont un effet défavorable dans la mesure où elles ne bloquent pas l’activité de la 5-alpha réductase et où tous les progestatifs  contenus dans les pilules ont un effet de type androgénique. Cet effet est  certes plus ou moins puissant selon les types de progestatifs, mais il existe, contrairement aux dires de  la publicité des laboratoires pharmaceutiques à ce sujet. Dans tous les cas, aucun de ces progestatifs n’a d’effet anti-androgénique (on verra plus loin l’exception de l’acétate de Cyprotérone.

Donc l’effet final va un peu dépendre de l’importance de l’acné et de son mécanisme. Il peut être favorable dans le cas d’ovaires micropolykystiques par exemple , comme il peut être sans effet ou aggravant sur l’acné en cas d’hyperfonctionnement  de la 5-alpha réductase.

4-La pilule de Diane 35® et  ses génériques

Comme toutes les pilules, la pilule Diane® contient un estrogène et un progestatif. Cette pilule a un effet anti-acnéique car son progestatif est l’acétate de cyprotérone qui est un puissant anti-androgène et qui agit en bloquant la 5-alpha réductase. Notons que cet effet anti-androgénique s’additionne à l’effet anti-androgénique de l’estrogène (etinylestradiol).

Alors comment se fait-il que Diane® (et ses génériques) n’améliore pas toujours l’acné ? C’est parce que le produit qui est actif qu’elle contient, l’acétate de cyprotérone, est trop peu dosé dans cette pilule. Rappelons que sa formule est : Ethinylestradiol 0,035mg + Acétate de Cyprotérone 2mg. Cela veut dire que Diane® va améliorer les acnés légers ou modérés mais paraitra inefficace sur des acnés sévères. En réalité elle n’est pas inefficace mais simplement insuffisamment dosée en progestatif.

L'association éthinylestradiol-cyprotérone (Diane 35® et génériques) a longtemps été autorisée comme traitement de l’acné chez la femme. En raison d’un effet contraceptif, elle était utilisée comme pilule, sans avoir d’autorisation de mise sur le marché (AMM) pour cette indication.  En 2013, à la suite d’une polémique sur certaines pilules dites de 3ème génération, l’Agence française du médicament a suspendu l’autorisation de mise sur le marché de Diane 35® et de ses génériques. Tout cela sans fondement scientifique sérieux puisque cette suspension n’a concerné que la France, tous les autres pays continuant la prescription de Diane®.  Cette décision s'expliquait peut-être en partie pour limiter l’utilisation non officielle comme pilule de ces médicaments. Ces médicaments ont été recommercialisés en France depuis janvier 2014, avec (enfin) la caractéristique de contraceptif,  et réservés au traitement de l'acné.

4-Les anti-androègenes

a-L’acétate de cyprotérone (Androcur®)

L'acétate de cyprotérone est un progestatif de synthèse antiandrogène et antigonadotrope. Dérivé de la 17-alpha-hydroxyprogestérone, il possède avant tout une action antiandrogène. Cet effet spécifique antiandrogénique s'exerce par inhibition compétitive de la liaison de la 5-alpha-dihydrotestostérone à son récepteur cytosolique dans les cellules cibles.

Chez la femme, l'action progestative s'exerce au niveau des récepteurs mammaires et endométriaux, en particulier par une importante transformation sécrétoire de l'endomètre. Il possède également une action antigonadotrope relativement puissante (une dose de 1 mg par jour pendant 21 jours par cycle inhibe l'ovulation) mais cet effet contraceptif, bien qu’indiscutable,  n’a pas d’AMM.

Les traitements hormonaux des auteurs de violences sexuelles ont été introduit suite à la constatation de l’efficacité de la castration chirurgicale des délinquants sexuels. L’acétate de cyprotérone (Androcur ®) a ainsi été d’abord  utilisé dans cette indication dès fin des années 60.

L’Androcur ® existe en France  sous deux formes :

-ANDROCUR 50 mg : comprimé sécable (blanc) ; boîte de 20

Sur ordonnance (Liste I) - Remboursable à 65 % - Prix : 9,25 €.

-ANDROCUR 100 mg : comprimé sécable (blanc) ; boîte de 60

Sur ordonnance (Liste I) - Remboursable à 100 % - Prix : 80,19 €.


Il possède d’autres indications comme le cancer de la prostate chez l’homme, mais dans le cadre de l’acné, on remarquera qu’un comprimé d’Androcur® à 50mg est 25 fois plus dosé qu’un comprimé de pilule Diane®. Cela explique  sa remarquable efficacité sur l’acné et que l’on peut l’obtenir avec seulement ½ comprimé par jour (soit 12,5 fois plus que Diane®). On peut d’ailleurs regretter que l’Androcur 10mg qui est disponible dans certains pays n’existe pas en France !


b-D’autres anti-androgènes existent mais ont des indications plus marginales car moins spectaculaires: Spironolactone,Flutamide, Progestérone naturelle, Cimétidine, oestrogènes, Finastéride, Kétoconazole.

B-Comment traiter ?

L'acné s'améliore plus vite si on associe au traitement prescrit par son médecin une bonne hygiène de vie sur le plan alimentaire . Le soleil, le tabac et le stress sont à éviter.

On l’a dit, dans le cas d'une acné très légère, un traitement local, en gel ou en pommade, peut suffire.

Mais chez la femme et en particulier les jeunes filles, la question de la contraception orale doit se poser et même être recommandée en cas d’acné.  La prise d’antibiotiques en continu n’est pas  sans inconvénient et il faut noter que la prescription de Roacutane®, outre les risques qu’elle comporte,  doit s’accompagner d’une contraception, donc la pilule le plus souvent. Il est donc à la fois plus logique et plus efficace de prescrire directement un traitement de type hormonal à base d’acétate de cyprotérone. Notons que ce dernier agissant en bloquant l’action des androgènes au niveau de la peau est efficace quelle que soit l’origine de l’acné (hyperproduction d’androgènes, ou emballement de la 5-alpha réductase).

L’Androcur® seul est efficace et est contraceptif. Toutefois il n’a pas d’AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) pour la contraception et au long cours il est préférable de lui associer un œstrogène. Les schémas classiques sont du type : 1 comprimé à 50 mg par jour pendant 20 jours par mois, en association avec un estrogène, suivi d'une pause de 7 jours.

Personnellement je préfère l’association avec une minipilule (dosée à 20 microgrammes d’ethinylestradiol), à prendre en continu avec seulement ½ comprimé d’Androcur 50®, soit 25mg/jour. Cela à l’avantage d’ajouter un estrogène, d’assurer une contraception efficace et officielle (avec une AMM), et de supprimer les règles (ce qui est toujours une bonne chose pour peu que la patiente en soit convaincue). Bien évidemment ce type de traitement doit respecter les contre-indications classique de la pilule. Il peut être suivi pendant un an ou deux avec un résultat visibles dès le troisième mois.

Les autres traitements, chez la femme, ne devraient être proposés qu’en cas de contre-indication au traitement hormonal ainsi décrit.


Acétate de Cyprotérone et risque de méningiome

Suite à un signal de pharmacovigilance lancé par la France à l'échelle européenne, un risque de méningiome est identifié depuis 2011 chez les femmes suivant un traitement par acétate de cyprotérone aux doses de 50 mg ou 100 mg. Un méningiome est une tumeur cérébrale produite à partir de cellules des enveloppes du cerveau et de la moelle épinière appelées les méninges. Développés en dehors du système nerveux, les méningiomes sont des tumeurs bénignes dans environ 75-80 % des cas ; plus rarement, ils peuvent se présenter sous des formes plus agressives.

Concernant ce risque, il existe une relation avec la dose totale absorbée. C’est pourquoi il est préférable de limiter la prise à 1 ou 2 ans en fonction des résultats et avec seulement 25mg/jour (1/2 comprimé), ce qui est  largement suffisant.  Le risque augmente également avec l'âge de la patiente et surtout diminue très fortement après l'arrêt du traitement.