Livres médicaux

La laparotomie transversale sus-pubienne avec désinsertion des grands droits en chirurgie gynécologique.PETER J. Thèse, Limoges, 6 mars 1979.

Révision accélérée en Gynécologie. BAUDET J-H.  et SEGUY B.  En collaboration avec BAUDET Y.,PETER J. et BROUQUET J. 1 volume.  Paris, Maloine 1981, (358 pages) – 

Dossiers Médico-Chirurgicaux de l’infirmière.  Physiologie. (185 pages). Troisième partie.SEGUY B. et MARILLAUD A. Avec la collaboration iconographique de J. PETER. Un volume.  Paris, Maloine, 1984.

L’OBSTÉTRIQUE ACTUELLE. PETER J. Un volume de 648 pages. La Roche Rigault, éditions P.S.R., 1991.

Destiné à tous ceux qui ont en charge la surveillance des grossesses et la responsabilité des accouchements, le présent ouvrage se distingue des traités classiques par le fait qu’il met tout particulièrement l’accent sur certains aspects nouveaux qui devraient caractériser l’obstétrique actuelle et qui représenteront les grandes orientations des prochaines années dans ce domaine.

L’obstétrique actuelle est en train de réaliser des progrès décisifs dans trois directions:

– le développement de la sécurité obstétricale active ;

– le développement d’une médecine du foetus raisonnable;

– le développement de la réflexion sur les activités obstétricales, à la fois technique et éthique.

Les années 70 ont vu se mettre en place dans toutes les maternités de France des éléments de sécurité passive visant tous à faire face, le mieux possible, aux diverses situations d’urgences obstétricales. Citons par exemple, la nécessité d’équipes de garde 24 heures sur 24 comprenant des sages-femmes, des médecins accoucheurs, des anesthésistes, des pédiatres.  Ces années ont également été celles du développement du monitorage foetal qui a permis d’améliorer les taux de mortalité et de morbidité périnatale, celles aussi de l’augmentation spectaculaire et irrésistible de la fréquence de l’opération césarienne, autre élément de sécurité passive.  Cette époque est révolue.  S’il faut conserver ces acquis, il est maintenant à l’ordre du jour de développer la sécurité active qui doit enfin faire de la naissance un événement sans danger, ni pour la mère ni pour le nouveau-né.  La sécurité active est celle qui permet, non plus de faire face aux complications lorsqu’elles surviennent, mais de les éviter.  Elle repose sur :

-la qualité de la surveillance des grossesses, notion maintenant classique;

-mais aussi sur le déclenchement systématique du travail, avant la 41ème semaine d’aménorrhée;

-le dépistage des risques anesthésiques dès le début de grossesse.

Le deuxième axe de progrès pour les années à venir est le développement des soins apportés au foetus, à la condition que ce type de médecine vise à soigner le « malade-foetus » plutôt que de le tuer dans le ventre de sa mère, et qu’elle prenne en compte les intérêts de la mère elle-même, sans devenir une médecine spectacle, uniquement soucieuse de performances techniques.

Enfin l’obstétrique actuelle doit pouvoir réfléchir.  Il faut bien admettre qu’un accouchement a au moins 95 % de chances de se passer sans trop de dommage pour la mère et l’enfant, naturellement, sans aucune intervention médicale, pourvu qu’il soit entouré d’un minimum d’asepsie.  Les accidents obstétricaux sont rares mais ils sont difficilement admissibles.  Cela veut dire que l’on peut adopter des attitudes médicales très diverses et toujours avoir « l’impression » d’obtenir de bons résultats.  L’analyse informatisée des données médicales est donc indispensable pour mener à bien une réflexion sérieuse sur le bien-fondé de telle ou telle technique, afin de modifier éventuellement certaines attitudes, même classiques.  Il n’est pas non plus inutile de souligner l’intérêt d’une réflexion éthique, trop souvent absente des préoccupations médicales, car de bien nombreuses questions sont soulevées par cette discipline, allant de la procréation médicalement assistée au diagnostic anténatal.


L’ACCOUCHEMENT PROGRAMMÉ. PETER J. Un volume de 96 pages. La Roche Rigault, Éditions P.S.R., 1993.

REEDUCATION 1995. Journées de Médecine Physique et de rééducation. 29 et 30 septembre 1995. Rééducation en uro-gynécologie et en obstétrique. Pages 156-165. DELAMER B., PETER J., DEMAMER C. 1 volume. Paris. Expansion Scientifique Française. 1995

MON ENFANT EST DIFFERENT. METTEY R., SERVILLE F. En collaboration : PETER J. :  Le diagnostic anténatal. 1 volume de 237 pages. Paris, Editions Frison-Roche, 1996


FILMS MEDICAUX

L’OPERATION CESARIENNE. 198. PETER J., COLLET D. et BAUDET J-H. Service de photo-cinéma,  Hôpital Dupuytren, Limoges, (HERBLOT J-C. et RAGOT).

LES PROLAPSUS UTERINS. 1980. PETER J. et BAUDET J-H. Service de photo-cinéma, Hôpital Dupuytren, Limoges. (HERBLOT J-C. et RAGOT).

ASPECTS DE COELIOCHIRURGIE. 1990. PETER J. et BOISSELIER Ph.

LA PROGRAMMATION DE L’ACCOUCHEMENT. 1991PETER J. et BOISSELIER Ph. Réalisation FLEURANT D.

L’ACCOUCHEMENT PROGRAMMÉ. 1994. PETER J. Réalisation: PIERRE C.

DIRECTIONS DE THESES

Diabète et grossesse.  Réflexions à propos de 25 cas.BAZANAN V.Thèse Méd., Limoges, 1980.

Le placenta extrachorialis.  A propos de 62 cas.DESFARGES F.Thèse Méd.  Limoges, 1980.

Grossesse et accouchement gémellaires (du pronostic foetal et de la conduite à tenir ). À propos de 48 cas.MERLAUD J.Thèse Méd., Limoges, 1982.

Une solution au problème de la contraception dans le post-partum: les microprogestatifs.MOREAU D.Thèse Méd., Limoges, 1982.

Diabète gestationnel.  Revue de la littérature et essai de mise au point.  À propos de 21 cas.CHEMIN N.Thèse Méd., Limoges, 1984.

La consultation post-natale

L’examen postnatal est prévu par la législation dans le courant du 2e mois qui suit l’accouchement. Il a pour but :

— de s’assurer du retour à la normale des perturbations liées à la grossesse ou à la naissance ;

— de faire un frottis et éventuellement de mettre en route une contraception provisoire du post-partum.

VÉRIFIER L’ABSENCE DE COMPLICATION DU POST-PARTUM

L’interrogatoire vérifie l’absence de fièvre, de douleur ou de métrorragies depuis la sortie de la maternité. Les lochies ont pu se prolonger pendant 15 jours, voire un peu plus en cas d’allaitement. Tout saignement anormal ou excessif doit en premier lieu évoquer une endométrite.

On vérifie également le bon déroulement de l’allaitement maternel et l’absence de syndrome dépressif ou de trouble psychiatrique grave.

L’EXAMEN CLINIQUE

Il vérifie les points suivants.

— L’absence de perte anormale.

— L’état de la vulve et du vagin. La cicatrice d’épisiotomie qui doit être symétrique, cicatrisée et indolore.

— L’état du col qui a repris un aspect normal mais qui peut conserver la trace d’une déchirure latérale. L’aspect de la glaire est noté : filante elle signe l’absence d’ovulation.

Un frottis est réalisé.

L’aspect des muqueuses est particulier : rouges et sèches, elles sont sensibles. Il faut expliquer à la femme que cet état est passager (3 mois environ) et qu’il est physiologique, dû à la brutale carence œstrogénique du post-partum.

Cet état particulier des muqueuses génitales dans le post-partum peut en partie expliquer des troubles sexuels réalisant une sorte de frigidité, généralement temporaire. Cela doit être expliqué à la patiente afin de ne pas accentuer par des facteurs psychogènes les troubles sexuels du post-partum. Il s’agit en effet pour le couple d’une période délicate où peuvent se cristalliser certaines difficultés :

-irruption d’un troisième individu modifiant la relation dans le couple ;

-ambiguïtés entre la fonction de maternité et la fonction sexuelle ;

-diminution éventuelle de la fréquence des rapports en fin de grossesse  se prolongeant dans le post-partum pour des raisons diverses :

    — baisse de la libido féminine ;

    — carence œstrogénique des muqueuses avec sensations de brûlures et sécheresse vaginale ;

    — épisiotomie parfois douloureuse ;

    — accouchement difficile et douloureux ayant pu être mal vécu ;

    — traumatisme des muscles périnéaux ;

    — peur de faire mal de la part du mari ;

    — diminution de l’attirance physique ; etc…

Le médecin doit aborder ces questions, informer le couple sur la physiologie du post-partum et favoriser la reprise naturelle de l’activité sexuelle.

Le toucher vaginal s’assure de l’involution utérine et surtout contrôle la tonicité de la musculature périnéale au niveau des muscles superficiels et profonds. Cette musculature est généralement très éprouvée par l’accouchement, qu’il y ait eu ou non une épisiotomie. La rééducation périnéale doit être conseillée. Une éventuelle incontinence urinaire d’effort doit également être recherchée. Sa présence, parfois associée à des signes d’instabilité peut conduire à réaliser un examen urodynamique et doit être également traitée par la rééducation du périnée.

Les muscles du périnée, appelés aussi releveurs, sont côtés de 0 à 5  en fonction de leur consistance et de leurs capacités contractiles.

La musculature abdominale se reconstitue progressivement avec une diminution de l’écartement des muscles grands droits. Une rééducation abdominale active doit toujours être précédée d’une rééducation périnéale.

VÉRIFIER LA DISPARITION DE CERTAINES PATHOLOGIES GRAVIDIQUES

Selon les cas on vérifie la disparition :

— d’une infection urinaire ;

— d’une protéinurie ;

— d’une hypertension artérielle ;

— d’un diabète ; etc.

CONSEILLER UNE CONTRACEPTION

Si les progestatifs microdosés ont été utilisés dans le post-partum immédiat, ils doivent être remplacés par une autre méthode, au plus jusqu’à la fin de l’allaitement, car pris au long cours ils seraient peu efficaces et contrôleraient mal le cycle. Ils ne restent indiqués que dans de rares cas.

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La biopsie trophoblaste

Le diagnostic prénatal par biopsie de trophoblaste (également appelé biopsie de villosités choriales, ou chorionic villus sampling (CVS) en anglais) au premier trimestre de la grossesse est devenu une alternative possible aux techniques traditionnelles du deuxième trimestre.
Il est réalisable à partir de 10 semaines.
Sa précocité permet :
– d’être rassurée plus tôt,
– de minimiser les complications obstétricales et psychologiques d’une éventuelle interruption médicale de la grossesse lorsque cette éventualité se présente.

Le trophoblaste, qui va devenir le futur placenta, est un tissu appartenant au fœtus et non à sa mère. Sa composition est donc la même que celle du fœtus (sauf cas tout à fait exceptionnel). La principale indication de la biopsie de trophoblaste est l’étude des chromosomes du fœtus mais, dans les a où une enquête génétique le justifie, plus de 200 anomalies génétiques peuvent être diagnostiquées par analyses cytogénétiques, enzymatiques ou étude de l’ADN sur les villosités choriales.

Les villosités choriales prélevées pour étude des chromosomes sont systématiquement étudiées de deux manières :
– par une technique de PCR qui permet d’obtenir des résultats très rapides, en deux à trois jours;
– après culture, ce qui permet d’obtenir une meilleure analyse de la structure des chromosomes. Le délai d’obtention des résultats est alors  d’une à deux semaines.

Des anomalies strictement confinées aux villosités choriales ont été décrites après technique directe. Bien qu’elles soient très rares, il est conseillé de contrôler tout résultat suspect par une étude du liquide amniotique ou du sang fœtal plus tard dans la grossesse. Dans certains cas d’hyperclarté de la nuque fœtale découverte lors de l’échographie du premier trimestre, la normalité du caryotype sur biopsie de trophoblaste demandera à être contrôlé sur liquide amniotique prélevé ultérieurement.
Le terme le plus adapté pour réaliser une BT se situe autour de la 12 ème semaine d’aménorrhée. Elle peut être réalisée sans inconvénient plus tard dans la grossesse. Elle n’est pas indiquée avant 10 semaines.

La biopsie par aspiration à l’aiguille à travers la paroi abdominale, et sous contrôle échographique, est la technique la plus utilisée et c’est celle que nous utilisons. Il faut savoir que le prélèvement peut s’avérer impossible en cas de mauvaise position du trophoblaste car la direction de l’aiguille doit être parallèle à l’axe de ce dernier. 

Après repérage du trophoblaste à l’échographie, une anesthésie locale à la xylocaïne est réalisée à l’endroit de la ponction.
Une aiguille longue et très fine est alors introduite en direction du trophoblaste en suivant sa progression sur l’écran de l’échographe.
Lorsque la pointe de l’aiguille est en bonne position au niveau du trophoblaste, une dépression est provoquée dans l’aiguille à l’aide d’une poignée adaptée sur la seringue et quelques mouvements de va-et-vient sont imprimés au système.
L’ensemble est retiré en gardant la dépression. On peut récupérer ainsi quelques dizaines de milligrammes de villosités choriales qui sont aspirées dans l’aiguille et immédiatement contrôlées (5 à 10 mg de tissu suffisent pour la plupart des diagnostics). Si  le prélèvement semble insuffisant, une autre biopsie peut être immédiatement recommencée, sans toutefois dépasser deux prélèvements au cours de la même séance. Le taux de succès est de 90% au premier essai, et de 99% au deuxième.

Comme pour l’amniocentèse, le risque du prélèvement est avant tout celui d’une fausse couche. L’examen étant en général pratiqué plus précocément que l’amniocentèse, c’est-à-dire à un stade où les fausses couches spontanées sont encore fréquentes, il est difficile d’évaluer précisément le risque réel  de fausse couche lié à la biopsie de trophoblaste. Ce risque est souvent évalué entre 2 et 5%.

La biopsie de trophoblaste peut induire une hémorragie foeto-maternelle, c’est-à-dire un passage de sang du fœtus vers la mère dans 6 à 18% des cas, ce qui constitue un facteur de risque d’immunisation Rhésus. Bien que cela puisse se discuter, elle n’est pas très indiquée chez les femmes Rhésus négatif.

Préparation pour biopsie de trophoblaste avec seringue spéciale pour créer l’aspiration.

Conseils pratiques:

    -Une échographie quelques jours avant le prélèvement est nécessaire 

    -La présence de votre conjoint est le plus souvent requise 

    -La veille de l’amniocentèse : prendre une douche et bien savonner le ventre. 

    -Le jour de l’amniocentèse : prendre une douche et bien savonner le ventre. 

    -Prévoir une journée de repos. Il n’est pas nécessaire que vous soyez à jeun. 

    -Venir avec votre carte de groupe sanguin et votre attestation d’assurance sociale 

    -Dans les 72 heures qui suivent la biopsie : 

                  -Si vous êtes de rhésus négatif, vous devrez faire une injection intra veineuse d’un produit destiné à éviter une incompatibilité sanguine avec votre enfant. 

                  -Si votre fœtus est Rhésus négatif (comme vous), cette injection n’est pas nécessaire. 

Consulter d’urgence en cas de

    -douleurs, en cas de perte de sang, 

    -perte de liquide,  

    -fièvre 

    -cas de signe inhabituel  

Les explorations chez la femme

Quand faut-il commencer à s’inquiéter lorsque la grossesse n’apparaît pas ?

Autrement dit quand est-il judicieux de commencer à pratiquer des examens ? Le bilan d’infertilité s’impose en l’absence de grossesse après 2 ans de rapports réguliers sans contraception. Toutefois ce délai mérite souvent d’être raccourci, surtout en fonction de l’âge ainsi que de l’impatience des futurs parents. On sait en effet qu’après 35 ans, non seulement la fertilité diminue, mais surtout les traitements médicaux qui sont proposés sont de moins en moins efficaces. Le temps est l’ennemi de la fertilité. A l’opposé, il faut savoir faire patienter un peu un couple jeune, de moins de 30 ans qui s’inquiéterais parce que la grossesse ne survient pas dans les trois mois d’exposition. En outre, différents sont les cas où une cause d’infertilité est évidente, autorisant à agir immédiatement. Il existe de très nombreux examens pouvant être utiles dans un bilan d’infertilité, cependant tous ne sont pas réalisés systématiquement et s’il existe bien un premier bilan standard de base, d’autres explorations ne seront demandées qu’en fonction de chaque cas particulier et des résultats du premier bilan. Une notion importante est de toujours se rappeler qu’il faut être deux pour faire un bébé et que très souvent on va retrouver des anomalies chez les deux partenaires. Ce serait donc une erreur de ne réaliser des examens qu’à la femme et il faut toujours explorer l’homme en parallèle, même si pour des raisons pratiques nous envisageons ici ces deux aspects dans deux chapitres différents.

L’étape clinique initiale

La première consultation pour un bilan de stérilité commence par un interrogatoire du couple, à la recherche d’antécédents médicaux, chirurgicaux, ou d’une cause évidente de stérilité. La deuxième étape consiste à l’examen clinique général et plus particulièrement à l’examen de l’appareil génital des deux membres du couple. Chez un couple jeune, lorsque l’interrogatoire, les antécédents et l’examen clinique ne montrent pas de particularités, il est conseillé d’attendre au moins 12 mois de vie sexuelle régulière avant de procéder à un véritable bilan de stérilité.

Interrogatoire

L’interrogatoire permet parfois d’orienter le médecin vers la cause de la stérilité. Les deux membres du couple peuvent être interrogés simultanément ou séparément. Chez la femme : âge d’apparition des premières règles régularité du cycle, aménorrhée (absence de règles) notion de règles douloureuses ou de douleur pelvienne antécédents de maladie sexuellement transmissible, de grossesses antérieures, d’interruption volontaire de grossesse, de fausse couche, de chirurgie abdomino-pelvienne, de maladie chronique ou héréditaire date d’arrêt de la contraception régularité des rapports sexuels, durée de vie commune profession prise de toxiques (tabac, alcool, drogues) date de début du désir de grossesse.

Examen clinique

L’examen permet parfois d’orienter le médecin vers la cause de la stérilité. Les deux membres du couple peuvent être interrogés simultanément ou séparément. On prend note de la taille et du poids. On note les caractères sexuels secondaires (aspect de la pilosité pubienne et axillaire, développement des seins), aspect du clitoris, de la vulve, du vagin. On procède à un examen au spéculum, examen de la glaire cervicale à interpréter en fonction de la date du cycle, toucher vaginal et échographie pelvienne qui doit être systématique. Cet examen considéré comme complémentaire devrait faire partie intégrante de tout examen clinique gynécologique. Il renseigne sur l’état de l’utérus, de l’endomètre, des ovaires. L’état du col doit être noté. L’existence d’un ectropion (appelé improprement par certains « érosion du col » correspond simplement à une extériorisation visible de la muqueuse de l’intérieur du col. Elle s’extériorise parfois sois l’effet des hormones au cours de la vie génitale ou des accouchements. Il s’agit d’un aspect parfaitement physiologique et normal et qui ne doit pas vous inquiéter. Par contre, cette première consultation doit être l’occasion de réaliser, si nécessaire, un frottis cervico-vaginal de dépistage du cancer du col et des lésions pré-cancéreuses du col. loin).

Le bilan complémentaire

Le bilan initial de base Dans le prolongement de l’interrogatoire et de l’examen gynécologique, une échographie est, on vient de le dire, pratiquée, généralement par voie endovaginale. Elle est indolore et donne des renseignements très importants sur l’utérus et les ovaires. Dans certains cas il faudra la renouveler à une période différente du cycle.

 L’échographie

L’examen échographique, réalisé en général par voie endovaginale, doit être intégré à l’examen gynécologique standard et réalisé immédiatement par le gynécologue. Il n’est pas bon que cet examen, de base en gynécologie, soit « sous-traité » par un autre spécialiste qui ne connait pas la patiente. Il doit également être interprété en fonction du jour du cycle où il est fait. Dans le cadre de l’infertilité l’échographie recherche particulièrement : -des lésions organiques endométriales ou myométriales telles que polypes, fibromes, signes d’adénomyose ; -une éventuelle malformation utérine ; -l’aspect et l’épaisseur de l’endomètre en fonction de la phase du cycle, en particulier en période pré-ovulatoire pour évaluer les chances d’implantation embryonnaire. -l’aspect des ovaires : normaux, polykystiques, ou présence d’un kyste, notamment endométriosique. L’échographie contribue à l’évaluation de la réserve ovarienne par les compte des follicules en début de cycle.

La courbe de température

La construction d’une courbe de température n’est pas systématique mais peut parfois vous être demandée. Il s’agit de prendre votre température, de préférence rectale,tous les matins pendant au moins deux cycles, dans des conditions très précises: en commençant dès le premier jour des règles, toujours avec le même thermomètre, de préférence à la même heure, et surtout avant de vous lever du lit; avant de poser un pied par terre. Le simple fait de se lever fait augmenter la température de quelques dixièmes de degré. Vous devrez noter ces températures sur une courbe qui vous sera fournie par le gynécologue, sans omettre de relier les points entre eux (sinon la courbe est difficile à lire) et d’inscrire la date du début de chaque cycle. Un décalage thermique d’un demi degré se produit au moment de l’ovulation. Il persiste normalement ensuite pendant 14 jours: c’est le plateau thermique qui est du à la sécrétion de progestérone par le corps jaune. Parfois la courbe est difficile à interpréter, mais dans tous les cas, ce sera le gynécologue qui vous en donnera l’interprétation. Aujourd’hui, de nombreux tests d’ovulation sont disponibles dans les pharmacies. Il s’agit de tests urinaires dépistant le pic hormonal de LH qui précède l’ovulation. La femme doit le réaliser le matin à jeun. Leur fiabilité semble bonne et ils peuvent s’avérer d’une aide efficace quand il s’agit de reconnaître le moment de l’ovulation. Ils sont cependant rarement indispensables et sont plus onéreux que la courbe.

Les dosages hormonaux

Ils apportent des données complémentaires très utiles: il s’agit des dosages d’œstradiol, de gonadotrophines FSH et LH, de Prolactine, parfois TSH (=évaluation de la fonction thyroïdienne). Parfois un bilan des androgène sera utile (Testostérone, Delta-4-Androstène dione, sulfate de DHA). L’évaluation de la fonction ovarienne pourra nécessiter les dosages de l’hormone anti-Müllerienne (AMH). E-Un bilan infectieux Il s’agit là de dépister et de traiter d’éventuelles infections vaginales qui pourraient favoriser une infertilité (Chlamydiae) où limiter l’efficacité des traitements. Il s’agit principalement de l’infection à Chlamydiae. L’existence d’une chlamydiose profonde source de salpingite pourra être évoquée par l’existence d’une sérologie à Chlamydiae fortement positive, ou se positivant à sur deux prélèvements réalisés à 3 semaines d’intervalle.

L’hystérosalpingographie

Il s’agit d’une radiographie de la cavité utérine et des trompes donnant des renseignements souvent indispensables sur la perméabilité de vos trompes. L’hystérographie est un des examens essentiels en gynécologie, en particulier dans les cas d’infertilité, car elle apporte des informations indispensables sur la perméabilité des trompes, c’est à dire la possibilité pour l’ovule de passer de l’ovaire vers la cavité de l’utérus et également sur cette cavité elle même. Elle consiste dans l’introduction dans le col de l’utérus, d’un liquide iodé opaque au rayons X, qui remontera dans la cavité utérine puis dans les trompes, pour parvenir à l’intérieur du ventre autour des ovaires. Il doit être réalisé avant l’ovulation et après les règles , c’est à dire en pratique entre le 7ème et le 12ème jour du cycle. Cet examen n’est pas permis si la femme a souffert d’une infection génitale, non parfaitement éteinte. Il est donc indispensable que vous avertissiez votre gynécologue de tout antécédent d’infection, et spécialement de salpingite de même toute allergie à l’iode doit être mentionnée. Les conditions de la réalisation de l’hystérographie Afin de faire pénétrer le liquide iodé dans l’utérus, il faut assurer une étanchéité entre la canule introduite dans le col de l’utérus, et le col lui-même. Il est donc nécessaire de saisir le col. Ceci peut se faire soit à l’aide d’une ventouse à vide, soit à l’aide d’une ou deux pinces sur lesquelles le médecin tire doucement vers le bas, tandis que la canule est poussée vers l’utérus. Le liquide est ensuite introduit très doucement et sans forcer, sous contrôle de la vision de l’appareil génital en radioscopie. Une fois le remplissage des trompes effectué, l’appareillage est retiré, un cliché dit d’évacuation est alors impressionné puis un dernier cliché, tout à fait indispensable 15 minutes après, et qui est appelé contrôle tardif. Ce cliché tardif est fondamental pour l’interprétation de l’examen. L’absence de cliché tardif équivaudrait à un examen incomplet peu interprétable. Dans le cas où vous constatez que vous avez de la fièvre dans la semaine qui suit l’hystérographie, faites le immédiatement savoir à votre gynécologue, car une poussée infectieuse pourrait avoir des conséquences sur votre fertilité. L’hystérographie n’est pas un examen douloureux, contrairement à ce que beaucoup de femmes pensent, si le liquide n’est pas introduit brutalement et si vous pensez à faire connaître tout de suite à votre gynécologue, toutes les sensations de crampe utérine même légère que vous ressentirez, afin qu’il ralentisse l’injection du liquide. Dans la quasi-totalité des cas, à la fin de cet examen qui ne dure que quelques minutes, vous pourrez reprendre vos activités. Jusqu’à ce que vous ayez eu le nombre d’enfants que vous désirez, conservez toujours précieusement vos clichés et emportez-les chaque fois que vous consulterez un médecin pour infertilité ou pour n’importe quelle maladie gynécologique mal étiquetée. La radiographie utilise des rayons X. En matière d’irradiation des patients, aucun risque n’a pu être démontré chez les patients compte tenu des faibles doses utilisées et des précautions prises pour limiter au strict minimum la zone examinée. A titre d’exemple, un cliché simple correspond en moyenne à l’exposition moyenne naturelle (soleil) subie lors d’un voyage de 4 heures en avion.

Le test post coïtal

Le test post-coïtal (également appelé test de Hühner) est l’un des plus anciens tests utilisés dans l’évaluation d’une infertilité. Il implique tant l’homme que la femme et est effectué à la suite d’un rapport sexuel, afin de: -Vérifier que des rapports sexuels complets ont bien lieu. -Déterminer si l’infertilité est due à l’incapacité du sperme à traverser le col utérin. -Démontrer une stimulation oestrogénique et une qualité adéquate de la glaire au niveau des voies génitales féminines. En pratique pour réaliser ce test, vous devrez prendre rendez-vous auprès de l’assistante de gynécologie dès le début d’un cycle (=début des règles) en précisant qu’il s’agit d’un test post-coïtal. Un rendez-vous vous sera donné deux à quatre jours avant la date de l’ovulation. Il vous sera demandé d’avoir des rapports sexuels la veille au soir et de se présenter en gynécologie le lendemain à une heure qui vous sera précisée. En consultation, une petite quantité de la glaire est retirée sans douleur du canal cervical à l’aide d’une pipette spéciale par le gynécologue. La glaire cervicale est ensuite déposée sur une lamelle et examinée au microscope par la biologiste. Elle est examinée à la recherche d’anomalies. Le nombre de spermatozoïdes est compté et leur activité dans la glaire est notée. Le test post-coïtal est coté bon ou mauvais : -Un bon résultat est un test dans lequel au moins 5 spermatozoïdes sont visualisés dans chaque champ du microscope et nagent activement en ligne droite à travers la glaire. Un bon test signifie que des spermatozoïdes ont été produits en nombre suffisant, qu’ils ont été déposés dans le vagin et qu’ils ont été capables de pénétrer la glaire cervicale. -Un mauvais résultat est un test dans lequel moins de 5 spermatozoïdes sont visualisés dans chaque champ et / ou dont la mobilité est faible et non linéaire, voire nulle. L’indication de ce test est posée par le médecin qui vous suit. Il n’est pas systématique et a tendance à être de moins en mois pratiqué. Il est totalement abandonné dans certains pays.

 Le caryotype

 Un caryotype pourra être effectué, chez la femme, comme chez l’homme, si une anomalie chromosomique est suspectée. Qu’est ce qu’un caryotype? C’est l’étude de la formule chromosomique (le nombre et la forme structurale des chromosomes) contenue dans les cellules d’un être vivant. Une anomalie chromosomique chez l’un des parents peut jouer un rôle dans certains cas d’infertilité. Vous pouvez être porteur, vous ou votre conjoint, d’une anomalie chromosomique bénigne, sans le savoir et sans que vous ayez d’anomalie particulière. Chez l’être humain, la formule chromosomique normale correspond à 23 paires de chromosomes (soit 46 chromosomes) divisées en : -22 paires chromosomes appelées (autosomes, ils ne déterminent pas le sexe), numérotées de 1 à 22 et classées en 7 groupes de A à G ; -2 chromosomes sexuels (gonosomes, ils déterminent le sexe de l’individu), ce sont les chromosomes X et Y, la présence du chromosome Y caractérise le sexe mâle. La différence entre les deux sexes : Chez un homme à caryotype normal, la formule chromosomique est (46, XY). Chez une femme à caryotype normal, la formule chromosomique est (46, XX). C’est-à-dire l’être humain du sexe féminin possède deux chormosomes sexuels X par comparaison à l’être humain du sexe masculin qui possède un chromosome sexuel X et un chromosome sexuel Y. En pratique la réalisation du caryotype se fait sur une simple prise de sang. C’est votre gynécologue qui en posera l’indication.

 L’hystéroscopie diagnostique

Parfois une hystéroscopie diagnostique sera nécessaire. Cet examen peut être réalisé en consultation, il est indolore et ne nécessite donc aucune anesthésie. Il consiste à introduire à travers le col, qui est légèrement dilaté par un gaz, une fine caméra qui permet l’exploration précise de la cavité utérine et de la qualité de l’endomètre. Il est ainsi possible de voir l’intérieur du col, l’intérieur de la cavité utérine et l’origine des trompes. Il est ainsi possible de mettre en évidence certaines anomalies de l’endomètre qui pourraient le rendre impropre à la nidation, la présence de petits polypes ou fibromes qui auraient pu passer inaperçus en échographie, ou encore des anomalies de l’entrée des trompes dans l’utérus. Certains se passent de cet examen dans le cadre du bilan de l’infertilité, mais il devrait être systématiquement réalisé avant une fécondation in vitro. Elle est en tous cas obligatoire après un ou deux échecs de transferts d’embryon.

 La coelioscopie (ou laparoscopie)

Cette intervention consiste à examiner sous anesthésie générale l’intérieur de l’abdomen, en particulier les organes génitaux (utérus, ovaires, trompes) à l’aide d’un appareil d’optique de quelques millimètres de diamètre introduit par une petite incision au niveau du nombril. La visualisation se fait sur un écran relié à la camera fixée sur le système optique. De plus en plus d’interventions de plus en plus complexes sont pratiquées sous cœlioscopie. Le recours à la coelioscopie ne doit cependant pas être systématique en cas d’infertilité. Et on peut même constater que sa pratique est en recul dans beaucoup de centres spécialisés. Elle sera cependant indiquée : -en cas d’anomalie révélée par l’hystérosalpingographie; – antécédents infectieux (a fortiori en cas de sérologie Chlamydia positive) et/ou chirurgicaux concernant la région pelvienne (risque adhérenciel important), aussi en cas d’infertilité secondaire inexpliquée ;

Ecoulements mamelonnaires

L’écoulement mamelonnaire correspond à une fuite de liquide d’un ou des deux mamelons. Il se produit habituellement après un accouchement puisque les seins produisent du lait.
La plupart du temps, l’écoulement mamelonnaire est bénin, mais il faut distinguer:
– les galactorrhées, ou écoulements multi-orificiels bilatéraux, lactescents, parfois abondants ;
– l’écoulement purulent dans un contexte inflammatoire, évoquant une ectasie canalaire compliquée ;
– les écoulements multipores jaunâtres ou verdâtres, évoquant un dysfonctionnement mammaire (sécrétions d’ectasie canalaire ou de mastopathie fibrokystique) ;
– les écoulements uni ou pauci-orificiels, souvent spontanés et récidivants, clairs, colorés ou hématiques, qui eux sont secondaires à une pathologie canalaire. Un fois sur deux, il s’agit d’un papillome. La fréquence d’n cancer dans cette situation est estimée aux alentours de 10% et correspond le plus souvent à un carcinome canalaire in situ.
L’examen doit noter la date, le caractère spontané tachant le soutien gorge, ou provoqué, l’abondance, la localisation (uni-, pauci ou pluri-orificiel, uni ou bilatéral), la coloration (mieux appréciée en étalant quelques gouttes sur une compresse). C’est parfois la pression élective d’un « point gâchette » qui déclenche l’écoulement, il importe alors de le localiser sur un quadrant horaire.
Des controverses persistent sur les critères de définition d’un écoulement pathologique, et surtout physiologique. Classiquement, l’écoulement unilatéral, unipore, non vert, spontané et persistant est considéré comme « pathologique », car il serait associé à un risque augmenté de pathologie sous-jacente.

II-Quels examens complémentaires

A-La cytologie de l’écoulement sur lame. Elle est très classique mais son intérêt est très discuté car presque toujours négative.

B-La mammographie
La mammographie permet de détecter des calcifications. Les macrocalcifications de type bénin, rondes en coquille d’œuf, de localisation rétro-aréolaire sont évocatrices d’un papillome. Mais quand il s’agit de microcalcifications, aucun aspect particulier ne permet d’orienter vers une pathologie canalaire bénigne de type papillome, les microcalcifications des papillomes étant d’ailleurs plutôt d’aspect suspect. L’examen peut mettre en évidence une masse qu’on analysera selon la classification BI-RADS. Ronde et de localisation rétro-aréolaire, elle est évocatrice d’un papillome, c’est d’ailleurs une traduction fréquente.
La négativité de la mammographie lors d’écoulement n’est en aucun cas rassurante sur l’absence de pathologie. La mammographie est normale dans la moitié des cas de papillomes. Les difficultés de détection des papillomes proviennent de leur petite taille, de l’absence de calcification et de fibrose, et de leur survenue plus fréquente dans la tranche d’âge 40-50 ans qui compte le plus de seins denses.
En ce qui concerne la détection d’une lésion cancéreuse ou à risque, à type d’hyperplasie atypique, la sensibilité de la mammographie semle très faible, de l’ordre de 10%. Elle reste cependant le premier examen à réaliser.

C-L’échographie
L’échographie peut montrer une ectasie canalaire (calibre supérieur à 3 mm), concordante avec un (des) écoulement(s) vert(s) ou laiteux. L’échographie peut révéler une masse intraluminale, le problème étant alors le diagnostic différentiel entre papillome, cancer intracanalaire et lésions complexes de mastopathie fibrokystique. Un papillome, même de très petite taille, est souvent vascularisé. Une masse parenchymateuse sera classée selon la classification BI-RADS.
Toutefois le système canalaire n’est vu que de façon discontinue, et les lésions de siège périphérique sont très difficiles à repérer, surtout si elles sont de petite taille. La sensibilité de l’échographie dans la détection d’une lésion non typiquement bénigne serait de 63,2 % et sa spécificité de 84,2 %.

D-La galactographie
Il s’agit d’un examen délicat , prenant du temps et comportant beucoup de faux négatifs avec une faible sensibilité. Elle peut avoir l’intérêt de guider le chirurgien.
L’examen se déroule en salle de mammographie; il consiste à mettre en place un petit cathéter souple dans l’orifice responsable de l’écoulement et à opacifier le canal correspondant. Après injection de produit de contraste dans le canal, des clichés de mammographie  sont réalisés. Il peut arriver que l’examen ne soit pas réalisable en cas de tarissement de l’écoulement ou en cas de rétraction du mamelon. La seule contre indication est l’allergie à l’iode.
La durée de cet examen, clichés inclus, est d’environ 30 minutes. Cet examen peut être désagréable mais il n’est habituellement pas douloureux.
la différenciation entre lésion bénigne et maligne par la galactographie seule est quasi impossible. Elle présente comme autre limitation l’impossibilité de détecter des lésions multiples ou des lésions de canaux différents. Il s’agit d’un examen relativement invasif, long à réaliser avec des complications potentielles.

E-La ductoscopie
Il s’agit d’un examen encore peu développé. on utilise des fibroscopes souples de diamètre infra millimétrique (0,72 mm) pour explorer le système canalaire mammaire. Le fibroscope a un « canal opérateur » qui permet en outre l’aspiration lavage du canal en vue de cytologie. L’insertion de fibroscope est peu douloureuse car le canal secrétant est le plus souvent ouvert. Un gel de xylocaïne peut néanmoins être appliqué au préalable sur la région du mamelon et de l’aréole. mais l’examen est possible sous anesthésie générale en pré ou per-opératoire. En pratique, le canal excrétant est repéré, et son ostium est dilaté avec des dilatateurs lacrymaux. Dix millilitres de sérum physiologique sont instillés à travers le canal opérateur pour dilater le canal galactophorique. Ce liquide est récupéré en fin d’examen en vue d’examen cytologique.
Les canaux normaux apparaissent comme des cylindres de couleur allant du jaune pâle au rose, avec des plis circulaires d’aspect rigide. Les bifurcations des canaux galactophores primaires sont aisément observées. Les papillomes apparaissent comme des masses polypoïdes, se projetant dans la lumière des canaux, jaunes, rouges ou gris cendre. Elles apparaissent solitaires ou multiples, le plus souvent confinées à un seul système canalaire. Plus rarement, il s’agit d’un épaississement étalé de la paroi canalaire, qui en histologie se traduira par une papillomatose diffuse.
Le siège des papillomes est habituellement proximal avec une fréquence qui décroît depuis le galactophore principal, jusqu’aux canaux de 3ème et 4ème ordre. La sensibilité de l’examen serait de 88 % et sa spécificité de 77 %. Valeurs prédictives positive et négative sont respectivement de 83 % et 82 %.
Au total, la ductoscopie représente une alternative intéressante pour évaluer les écoulements mammaires, et décider de l’opportunité ou non de pratiquer une exérèse chirurgicale.
Dans ce cas, elle permet de pratiquer une chirurgie d’exérèse plus économe donc plus respectueuse de la cosmétique du sein.

F-L’IRM
Elle permet de montrer des lésions alors que les autres examens sont normaux. La «ducto-IRM» semble intéressante à développer. la ducto-IRM indirecte reposesur le principe d’hydrographie : les canaux dilatés sont spontanément hyperintenses en T2 et un papillome peut se silhouetter à l’intérieur du canal. La ducto-IRM directe, par cathétérisme du canal en cause et injection, mais l’examen est long et invasif.

III-Conduite à tenir

A-Ecoulement non isolé
Quand l’écoulement est associé à une lésion clinique et/ou à une image radiologique, un avis collégial radio-chirurgical s’impose pour que soit obtenue une certitude anatomopathologique.

B-Ecoulement multipore ou bilatéral
Il ne nécessite pas d’exploration, sauf tout au plus un bilan hormonal avec dosage de la prolactine.

C-Ecoulement isolé
Les patientes de plus de 35 ans bénéficient d’une mammographie et d’une échographie qui restent incontournables malgré leurs limites. Cela dit, une IRM a un intérêt certain. Elle est plus sensible que le bilan conventionnel et peut révéler une prise de contraste correspondant à la lésion responsable de l’écoulement. Une échographie de deuxième intention peut alors mettre en évidence une image en concordance avec l’IRM, faisant l’objet d’une biopsie et/ou d’un repérage préopératoire. Si l’IRM est normale, il semble possible de programmer une surveillance avec nouvel examen clinique dans 4 à 6 mois, sous réserve que le frottis d’écoulement soit normal. Quand l’écoulement est uni-orificiel, vert ou marron-vert, d’allure bénigne, et que le bilan conventionnel est normal ou classé ACR 2 (ectasie canalaire, mastopathie fibrokystique), on proposera une surveillance clinique tous les 4 mois jusqu’à ce que l’écoulement se tarisse, le temps nécessaire étant habituellement de 2 à 36 mois.
Au total, en pratique, Devant un écoulement mamelonnaire unilatéral unipore non lactescent, il est recommandé de réaliser une imagerie du sein par mammographie et échographie mammaire en première intention. L’IRM est l’examen de deuxième intention lorsque les examens d’imagerie standard ne sont pas contributifs.

Devant un écoulement mamelonnaire, lorsque les examens d’imagerie révèlent un signal radiologique ou échographique associé, un prélèvement biopsique adapté à l’image visualisée est recommandé. En l’absence de signal radiologique ou échographique, voire IRM, associé, il faut recourir à la pyramidectomie chirurgicale.

La pyramidectomie consiste à enlever l’arbre galactophotique dont dépend le pore où apparaît l’écoulement. Elle nécessite un repérage préalable précis: par l’imagerie, la ductoscopie et l’injection de bleu en per-opératoire dans le pore en question. l’incision est péri-aréolaire.