La mammographie
Le dépistage du cancer du sein repose sur la mammographie. Certains pays proposent une politique de dépistage systématique pour toute la population. En France il est proposé de 50-74 ans, tous les 2 ans pour les femmes à bas risque. Pour les femmes à haut risque (antécédents familiaux ou port du gène BRCA 1 ou 2): dès 5 ans avant le cas familial le plus proche.
Cette Mammographie est standardisée:
comparative / clichés précédents
2 ou 3 incidences : face, oblique axillaire
(+/- profil strict)
Incidences complémentaires (localisé, agrandissement…) si nécessaire
Contrôle qualité et qualité des compte-rendus : double lecture classification BIRADS de l’ACR et degré de densité mammaire.
Au vu de la mammographie, c’est le radiologue qui décide si une échographie complémentaire est nécessaire, et dans ce cas il la pratique lui-même immédiatement. Il peut également décider de l’intérêt de réaliser une IRM.
Le radiologue rédige une conclusion et donne des recommandations, comme par exemple l’indication de réaliser une biopsie à titre diagnostique. Dans ce dernier cas, il réalisera lui-même cette biopsie afin que la démarche reste cohérente.
La mammographie est le meilleur examen complémentaire pour rechercher une lésion du sein, en particulier pour découvrir des lésions infra-cliniques. Sa sensibilité est voisine de 90 %, elle dépasse 95 % lorsqu’elle est combinée à l’échographie.
Sa spécificité est moins bonne lorsque la glande mammaire est dense, d’où l’intérêt d’y associer une échographie.
La qualité de l’image doit être parfaite d’où la nécessité d’un matériel performant et d’un contrôle de qualité régulier pour éviter les détériorations de l’image.
On peut utiliser un mammographe analogique ou de plus en plus fréquemment des mammographes permettant d’obtenir des clichés numérisés. Ces clichés numérisés permettent des agrandissements aisés de l’image et peuvent être utiles en particulier en cas de microcalcifications ou de seins denses.
Quoiqu’il en soit, la mammographie initiale doit être au moindre doute complétée par des clichés agrandis, orthogonaux permettant de localiser la lésion, parfois après compression. Les agrandissements doivent être systématiques dès la découverte d’une lésion infra-clinique, en particulier les microcalcifications. Les clichés agrandis avec compression sont particulièrement utiles en cas de désorganisation, ils permettent de distinguer les désorganisations organiques des superpositions.
Une mammographie standard comporte généralement des clichés avec deux ou trois incidences : face, et oblique externe permettant de dégager la région axillaire et profil en particulier si l’on ne peut dégager en oblique le sillon sous-mammaire. Les critères d’interprétation doivent être particulièrement rigoureux permettant de confirmer que l’on peut analyser la totalité de la glande et que l’on ne risque pas de rater une lésion profonde (+++).
Les mammographies de dépistage comportent aujourd’hui systématiquement deux clichés.
La mammographie doit être réalisée dans les situations suivantes :
-Anomalie clinique mammaire
-En dépitage individuel en fonction des antécédents personnels et familiaux à un âge situé entre 40 et 50 ans. L’âge des premières mammographies dépend également des traitements reçus. Cet âge peut être bien plus précoce en cas d’antécédents familiaux sévères. Il est admis que toutes les femmes au-delà de 50 ans doivent bénéficier d’un dépistage systématique tous les deux ans (50-74 ans).
Le compte rendu de mammograhie doit se référer aux classifications de l’American College of Radiology dite ACR. Cette classification concerne les éventuelles anomalies et va de 0 à 5. Elle permet, en estimant le risque de malignité d’orienter la stratégie initiale et secondaire (voir le chapitre «mammographie») Le compte-rendu doit également préciser le type de densité qui comporte 4 classes, de 1 à 4. Des seins denses rendent la mammographie moins performante (sensibilité d’environ 65% contre 90% pour les seins plus graisseux. En outre les seins denses constituent un léger sur-risque de cancer (risque accru de 1,2 à 2,& fois supérieur.
L’échographie
L’échographie est un examen devenu indispensable dans la prise en charge des cancers du sein.
Toutefois, il ne s’agit ni d’un examen de dépistage, ni d’un examen qui puisse assurer à lui seul une surveillance.
A l’inverse, dès lors que la mammographie est difficilement lisible en raison d’une densité importante des seins, ou qu’une anomalie est dépistée à la mammographie ou qu’une anomalie clinique existe, l’échographie doit être réalisée systématiquement . Elle augmente la sensibilité de la mammographie, elle permet de découvrir des lésions invisibles en mammographie, et parfois de porter le diagnostic de lésion multifocale ou multicentrique. Elle est un élément pronostique important pour l’évaluation de la taille tumorale . Elle est indispensable pour guider de nombreux gestes cytologiques ou histologiques comme nous l’avons déjà vu. Cet examen, s’il ne comporte aucune contre-indication reste très opérateur dépendant, ce qui souligne l’importance et de l’attitude de l’opérateur et de la réalisation de l’examen en tenant compte du contexte clinique et des autres examens. Nous avons sur le tableau suivant représenté les principales caractéristiques échographiques des lésions tissulaires, liquidiennes, bénignes, et malignes.
Notons enfin que l’échographie est utile pour suivre l’évolution de la réponse tumorale en cas de chimiothérapie néo-adjuvante.
Les Limites de l’échographie
L’échographie est un examen…
-opérateur dépendant
-ne permettant pas une visualisation globale du sein
-difficilement reproductible
-ne permettant pas de visualiser les microcalcifications sauf si incluses dans une masse
-de sensibilité mauvaise pour les carcinomes in situ et les tumeurs de petite taille, notamment en cas de sein volumineux ou lipomateux.
L’I.R.M
– Très bonne valeur prédictive négative (95%)
– Excellente sensibilité (supérieure à 90%)
– Ne se conçoit que dans une stratégie diagnostique et couplée aux autres méthodes d’imagerie car elle a une faible spécificité (moins de 70%)
-Incompatible avec le dépistage (spécificité d’environ 60% pour les lésions infra-cliniques), sauf dans certaines populations à très haut risque.
Enfin, l’autopalpation reste utile et doit être conseillée et apprise aux femmes qu’elles soient à risque ou non.