L’examen postnatal est prévu par la législation dans le courant du 2e mois qui suit l’accouchement. Il a pour but :
— de s’assurer du retour à la normale des perturbations liées à la grossesse ou à la naissance ;
— de faire un frottis et éventuellement de mettre en route une contraception provisoire du post-partum.
VÉRIFIER L’ABSENCE DE COMPLICATION DU POST-PARTUM
L’interrogatoire vérifie l’absence de fièvre, de douleur ou de métrorragies depuis la sortie de la maternité. Les lochies ont pu se prolonger pendant 15 jours, voire un peu plus en cas d’allaitement. Tout saignement anormal ou excessif doit en premier lieu évoquer une endométrite.
On vérifie également le bon déroulement de l’allaitement maternel et l’absence de syndrome dépressif ou de trouble psychiatrique grave.
L’EXAMEN CLINIQUE
Il vérifie les points suivants.
— L’absence de perte anormale.
— L’état de la vulve et du vagin. La cicatrice d’épisiotomie qui doit être symétrique, cicatrisée et indolore.
— L’état du col qui a repris un aspect normal mais qui peut conserver la trace d’une déchirure latérale. L’aspect de la glaire est noté : filante elle signe l’absence d’ovulation.
Un frottis est réalisé.
L’aspect des muqueuses est particulier : rouges et sèches, elles sont sensibles. Il faut expliquer à la femme que cet état est passager (3 mois environ) et qu’il est physiologique, dû à la brutale carence œstrogénique du post-partum.
Cet état particulier des muqueuses génitales dans le post-partum peut en partie expliquer des troubles sexuels réalisant une sorte de frigidité, généralement temporaire. Cela doit être expliqué à la patiente afin de ne pas accentuer par des facteurs psychogènes les troubles sexuels du post-partum. Il s’agit en effet pour le couple d’une période délicate où peuvent se cristalliser certaines difficultés :
-irruption d’un troisième individu modifiant la relation dans le couple ;
-ambiguïtés entre la fonction de maternité et la fonction sexuelle ;
-diminution éventuelle de la fréquence des rapports en fin de grossesse se prolongeant dans le post-partum pour des raisons diverses :
— baisse de la libido féminine ;
— carence œstrogénique des muqueuses avec sensations de brûlures et sécheresse vaginale ;
— épisiotomie parfois douloureuse ;
— accouchement difficile et douloureux ayant pu être mal vécu ;
— traumatisme des muscles périnéaux ;
— peur de faire mal de la part du mari ;
— diminution de l’attirance physique ; etc…
Le médecin doit aborder ces questions, informer le couple sur la physiologie du post-partum et favoriser la reprise naturelle de l’activité sexuelle.
Le toucher vaginal s’assure de l’involution utérine et surtout contrôle la tonicité de la musculature périnéale au niveau des muscles superficiels et profonds. Cette musculature est généralement très éprouvée par l’accouchement, qu’il y ait eu ou non une épisiotomie. La rééducation périnéale doit être conseillée. Une éventuelle incontinence urinaire d’effort doit également être recherchée. Sa présence, parfois associée à des signes d’instabilité peut conduire à réaliser un examen urodynamique et doit être également traitée par la rééducation du périnée.
Les muscles du périnée, appelés aussi releveurs, sont côtés de 0 à 5 en fonction de leur consistance et de leurs capacités contractiles.
La musculature abdominale se reconstitue progressivement avec une diminution de l’écartement des muscles grands droits. Une rééducation abdominale active doit toujours être précédée d’une rééducation périnéale.
VÉRIFIER LA DISPARITION DE CERTAINES PATHOLOGIES GRAVIDIQUES
Selon les cas on vérifie la disparition :
— d’une infection urinaire ;
— d’une protéinurie ;
— d’une hypertension artérielle ;
— d’un diabète ; etc.
CONSEILLER UNE CONTRACEPTION
Si les progestatifs microdosés ont été utilisés dans le post-partum immédiat, ils doivent être remplacés par une autre méthode, au plus jusqu’à la fin de l’allaitement, car pris au long cours ils seraient peu efficaces et contrôleraient mal le cycle. Ils ne restent indiqués que dans de rares cas.
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