Le Cytomégalovirus, ou CMV, est le virus qui cause le plus grand nombre d’infections transmissibles de la mère à son futur bébé.
La future mère peut être contaminée par la salive ou les urines des enfants en bas âge. En effet un tiers des petits enfants sont porteurs du virus, surtout s’ils sont en crèche. Le problème est que l’infection à CMV chez la mère est presque toujours inapparente.
Le virus
Le CMV humain est un virus du groupe herpes, ubiquitaire. L’infection cellulaire entraîne l’apparition d’inclusions cytoplasmiques. Il existe plusieurs types antigéniques de CMV. L’homme est le seul réservoir du CMV humain. Les infections à CMV sont endémiques et surviennent tout au long de l’année, sans variation saisonnière. Après une primo-infection, le virus reste latent dans l’organisme. Le virus peut être réactivé et des réinfections semblent possibles avec des souches différentes.
Le mode de transmission
La transmission est inter-humaine et survient après un contact étroit entre une muqueuse et des tissus, secrétions ou excrétions infectés. Lors d’une primo-infection ou d’une infection secondaire par le CMV, le virus est excrété dans les larmes, les urines, la salive, le lait maternel, les secrétions endocervicales et le sperme (à l’origine d’une transmission sexuelle).
Une virémie peut être présente même chez des personnes asymptomatiques (porteurs sains), le virus pouvant alors être transmis par transfusion de produits sanguins non déleucocytés ou par transplantations tissulaires. La dissémination du virus se fait par voie hématogène.
Dans la transmission de la mère à l’enfant du CMV, le foetus peut être infecté in utero après une primo-infection maternelle, une réinfection ou une réactivation virale (infection secondaire maternelle). L’infection du fœtus résulte du passage transplacentaire du virus à l’occasion d’une virémie maternelle. L’infection du placenta n’implique pas systématiquement l’infection du foetus. Le risque de transmission materno-foetale du CMV augmente avec l’âge gestationnel. Il serait également plus élevé en cas de primo-infection qu’en cas d’infectionsecondaire. Le délai entre l’infection maternelle et l’infection foetale est estimé à environ 6 semaines. L’infection est dans 90% des cas asymptomatique et sans conséquence pour la mère et le fœtus, mais elle peut dans certains cas qui restent peu fréquents induire des complications graves pour le fœtus : une perte auditive neurosensorielle (unilatérale ou bilatérale), ainsi que des troubles neurologiques tels que des troubles vestibulaires, un retard global du développement ou des formes de paralysie. Le risque de complications pour le fœtus est d’autant plus important que l’infection à CMV survient en début de grossesse, et tend à diminuer au fil de la gestation.
L’infection peut également survenir lors de l’accouchement (mère excrétant du virus dans les secrétions endocervicales), ou en période postnatale lors de l’allaitement maternel. D’après l’Association américaine de santé publique, ce dernier mode de transmission serait fréquent mais rarement responsable de séquelles chez l’enfant.
Incubation
Il n’existe pas d’information précise sur la période d’incubation définie par le délai entre l’infection et l’apparition des signes. Après une transfusion sanguine avec du sang CMV positive, les symptômes apparaissent avec un délai de 3 à 8 semaines. Les infections acquises à la naissance sont diagnostiquées 3 à 12 semainesaprès l’accouchement.
Manifestations cliniques
Chez l’adulte, l’infection à CMV peut être bien souvent totalement inapparente ou prendre la forme d’un syndrome grippal ou pseudo-grippal. Dans ces cas, les symptômes peuvent être les suivants : fièvre, fatigue, céphalées, symptômes respiratoires, douleurs musculaires et malaises. Tous ces signes sont bien sûr très banal et ne sont pas du tout spécifiques du Cytomégalovirus.
Le Diagnostic sérologique
Une simple prise de sang avec recherche des anticorps anti-CMV permet en général de savoir si vous avez ou non été en contact avec le virus. Si cette recherche est négative, cela signifie que vous n’avez jamais rencontré le virus. Si le test qui était négatif revient positif en cours de grossesse, cela permet de dire que vous avez été récemment en contact avec le virus.
Par contre, si vous rencontrez le CMV pour la première fois durant votre grossesse, votre futur bébé a 40% de risque de l’attraper. S’il l’attrape, il n’aura dans la plupart des cas aucun symptôme à la naissance, mais, plus rarement, dans 20% des cas, il pourra avoir des séquelles graves (surdité, retard mental, dilatations des ventricules cérébraux, retard de croissance).
50-60% des femmes en âge de procréer ont déjà été en contact avec le CMV. Elles sont immunisées, mais cette immunité n’empêche pas une infection secondaire (réactivation ou réinfection). Si la recherche des anticorps est positive en tout début de grossesse, cela signifie que vous possédez des anticorps qui protègent votre bébé, dans une large mesure. Pas totalement cependant, et c’est une des difficultés que pose cette maladie. En effet, lors d’une infection maternelle secondaire (réinfection ou réactivation) , le risque de contamination foetale n’est plus que de 0,15 % à 3%, mais il n’est pas nul. Lorsque des anomalies apparaissent après infection fœtale consécutive à une réactivation, elles semblent d’apparition plus tardive et de gravité moindre que lorsqu’elles sont consécutives à une primo-infection .
Cinétique des anticorps de l’infection à CMV
En cas de profil IgG et IgM positifs on regarde le taux d’avidité des IgG: s’il est faible l’infection date de moins de 3 mois, s’il est élevé elle est plus ancienne et le suivi sérologique s’arrête. Lorsque le taux est intermédiaire, un contrôle dans un centre expert est nécessaire. Pour une patiente anciennement immunisée, un suivi sérologique est inutile.
En pratique, et surtout si votre test est négatif, il faut essayer de vous protéger pour protéger votre bébé, même si une protection à 100% est impossible. Pour cela vous devez éviter tout contact avec les urines et la salive des jeunes enfants dans votre entourage familial ou professionnel. Pour cela, il est conseillé de se laver soigneusement les mains après tout contact avec leurs urines (change, pot…), de s’abstenir de goûter leurs biberons, leurs aliments, de sucer leurs cuillères,… de ne pas utiliserleurs affaires de toilette (brosse à dents, gant de toilette,…), d’éviter de les embrasser sur la bouche, et d’éviter le contact avec leurs larmes ou avec les « nez qui coulent ».
En cas de contamination par le CMV pendant la grossesse, il est possible de savoir si le fœtus a été atteint en réalisant une amniocentèse (cultures virales et isolement du virus). Cette amniocentèse ne doit être réalisée qu’après 22 semaines et au moins 6 semaines après l’infection maternelle et après vérification de l’absence de virémie maternelle au moment de la ponction.
La conduite à tenir en cas d’atteinte du fœtus est cependant difficile et n’est ni codifiée, ni consensuelle. On tente alors de réunir des éléments en faveur d’une atteinte grave avec des risques de séquelles grâce à une surveillance échographique rigoureuse, grâce aussi à l’étude par IRM du cerveau fœtal et parfois à l’étude du sang fœtal par ponction au niveau du cordon. Si ces examens sont rassurants, il existe une très grande probabilité que le nouveau-né n’ait aucun trouble à la naissance, et nécessite une simple surveillance du fait du risque de séquelles tardives ( en particulier auditives). Par contre, l’apparition d’anomalies échographiques ou à l’IRM (infléchissement de la croissance foetale, apparition de calcifications intracrâniennes, d’une hydrocéphalie), dans un tableau biologique foetal d’infection généralisée, orientera vers une atteinte foetale sévère, pour laquelle la conduite à tenir pourra être reconsidérée avec possibilité d’interruption médicale de la grossesse . Les cas de discordance, ou d’incertitude, ne sont cependant pas rares . En outre il faut aussi savoir que la majorité des enfants infectés (80 %) ne présente aucune symptomatologie à la naissance. Cela n’empêche pas que chez 5 % à 15 % d’entre eux, une surdité neurosensorielle, une choriorétinite, un retard mental, pourront apparaître plus tardivement .
Il est conseillé de se mettre en lien avec une équipe ayant une expertise de cette infection (notamment les Centres Pluridisciplinaires de Diagnostic Prénatal (CPDPN)). En l’absence de possibilité d’un rendez-vous rapide avec l’équipe ayant une expertise sur le CMV, il conviendra également de prescrire à la femme un traitement par Valaciclovir 8g/jour (en informant les patientes du risque d’étonnement des pharmaciens sur la dose prescrite mais qu’il s’agit bien de 8g/jour). La prise doit obligatoirement être fractionnée en 4 comprimés toutes les 6 heures. Il faut préconiser une bonne hydratation. Selon les organisations et parcours locaux, la prescription sera faite en lien avec le CPDPN ou l’équipe ayant une expertise sur le CMV. En raison d’effets indésirables rares (insuffisance rénale aiguë essentiellement), une surveillance biologique est nécessaire pendant le traitement (Cf fiche pratique Valaciclovir). En cas de modification de la fonction rénale, un avis spécialisé est nécessaire pour l’initiation ou le maintien du traitement (Clairance de la créatinémie initiale < à 50 ml/min ou en cas d’élévation de la créatinémie > 26,5 μmol/L (= 0,3mg/dl) en 48h ou ↑ de ≥ 1,5x la valeur initiale (dans les 7 jours)).
Recommandations actuelles pour le dépistage
Jusqu’à présent, les recommandations françaises ne préconisaient pas de dépistage systématique du CMV pendant la grossesse, faute d’élément démontrant la pertinence de dépister ces infections chez toutes les femmes enceintes.
Les connaissances sur le CMV, mais aussi les attentes sociétales sur ce sujet évoluent. En conséquence, le ministère chargé de la Santé a saisi la HAS afin qu’elle réévalue la pertinence de mettre en place un dépistage du CMV de manière systématique pendant la grossesse. Actuellement, la stratégie de détection d’une infection à CMV chez les femmes enceintes repose en premier lieu sur une prise de sang visant à rechercher les anticorps (IgG et IgM), ainsi que sur des tests d’avidité permettant d’identifier une infection ancienne ou récente. En effet, grâce au résultat, il est possible d’évaluer le statut immunitaire d’une femme vis-à-vis du CMV et de distinguer une primo-infection récente (cas dans lequel le risque de transmission du CMV au fœtus est le plus élevé) d’une infection ancienne.
La sérologie CMV doit être réalisée au premier trimestre de la grossesse, avant 14 semaines, pour pouvoir confirmer ou exclure une primo-infection périconceptionnelle ou du premier trimestre.
Chez les femmes n’ayant jamais été infectées par le CMV, des mesures d’hygiène préventives doivent être mises en place. Pour celles dont le statut sérologique révèle une primo-infection récente, un traitement préventif (le valaciclovir) et un suivi particulier peuvent être proposés.
Seul traitement médicamenteux actuellement disponible, le valaciclovir permet de limiter la transmission au fœtus en cas de séropositivité maternelle et les données disponibles sur ce traitement ne montrent aucun signal de tératogénicité (anomalie ou déformation fœtale) sur la période 2007-2023. Cependant, il persiste encore des incertitudes sur l’ampleur de son efficacité sur la réduction du risque de séquelles et de leur gravité et il est nécessaire de surveiller l’apparition d’effets indésirables non encore identifiés.