Ce sujet concerne la préservation de la fertilité pour convenance personnelle.
L’âge moyen de la première grossesse augmente régulièrement dans tous les pays occidentaux. Il est en France d’un peu plus de 30 ans. Ce report de la grossesse s’explique par des raisons sociétales bien connues: désir de privilégier une carrière professionnelle, acquisition d’une sécurité financière, temps pour trouver le partenaire adéquat, etc. Il n’est donc pas étonnant qu’une bonne part des demandes de Procréation assistée pour infertilité concerne de plus en plus des femmes de plus de 35 ans. En effet, on sait que si l’âge biologique idéal pour avoir un enfant se situe entre 18 et 30 ans, on assiste à une diminution assez rapide de la fertilité à partir de 35 ans, voire à partir de 30 ans ainsi qu’on peut le voir sur les courbes si-après:
Il apparaît qu’après 35 ans il est plus difficile d’être enceinte, tant de façon naturelle, qu’avec le secours de la médecine reproductive. Cela s’explique par la diminution de la réserve ovarienne (baisse du nombre de follicules) et par la diminution de la qualité des ovocytes.
La préservation des ovocytes, par vitrification, peut permettre d’obtenir une grossesse un peu plus tardive, lorsque la femme la désire, sans être hadicapée par ces problèmes ovocytaires liés à l’âge. On peut dire qu’il s’agit d’une sorte d’assurance contre l’infertilité ou de prendre le temps de trouver le bon partenaire.
Sur le plan technique, la méthode est identique à celle utilisée pour les transferts différés (voir Vitrification et transfert différé) à savoir une stimulation par protocole antagoniste avec déclenchement par agonistes. Tous les ovocytes sont vitrifiés au stade de zygotes et seront utilisés plus tard, à la date choisie par la femme.
Les risques de cette technique sont faibles: pas d’hyperstimulation grace au protocole antagoniste sans injection d’HCG, seuls restent les risques liés à la ponction qui sont très faibles. Quant au devenir des enfants issus d’ovocytes vitrifiés, les données acquises à ce jour ne montrent aucune différence avec ceux issus d’ovocytes frais.
En France, la conservation d’ovocytes pour convenance personnelle (sans motif médical) est autorisée depuis la loi de bioéthique du 2 août 2021, pour les femmes âgées de 29 à 37 ans. Les ovocytes peuvent être utilisés via PMA jusqu’à 45 ans, sous conditions. La patiente, et elle seule, peut décider du devenir de ses ovocytes. L’âge limite de réutilisation est fixé par la loi à 45 ans, sous réserve de l’absence de contre-indication médicale.La prise en charge par l’Assurance Maladie est partielle : seuls sont pris en charge les actes médicaux liés à la ponction d’ovocytes (consultations, stimulation ovarienne, prélèvement) mais les frais annuels de stockage et de conservation (environ 40 à 45 € par an) ne sont pas remboursés et restent à la charge de l’assuré. Seuls les centres publics (CECOS, établissements publics/non lucratifs) sont autorisés.
Le bilan préalable comprend: dosage d’AMH ainsi que des sérologies HIV, Syphilis, Antigène HBS, Anticorps anti-HBS, Anticorps anti HbC, Hépatite C, Chlamydiae IgG.
Le protocole de stimulation ovarienne vise à obtenir le développement simultané de plusieurs follicules. La stimulation ne réduit pas le stock folliculaire, mais aide à recruter et à mener à maturation des follicules qui, en l’absence de stimulation, auraient été naturellement perdus au cours du cycle.
Un prétraitement peut être mis en place par certains centres, via une pilule contraceptive ou un patch d’estradiol afin de mettre les ovaires au repos et de faciliter la programmation des cycles. Toutefois, tous les centres ne le pratiquent pas systématiquement.
La stimulation repose sur l’administration quotidienne d’injections sous-cutanées de gonadotrophines (FSH ou FSH/LH) pendant une dizaine de jours, auxquelles s’ajoutent, selon le protocole, d’autres molécules qui contrôlent le pic de LH et, donc, l’ovulation.
Le protocole antagoniste est le plus fréquent avec, comme avantage, de réduire significativement le risque de syndrome d’hyperstimulation ovarienne. Deux antagonistes de la GnRH sont disponibles : Cetorelix ou Ganirelix
Les protocoles agonistes longs, ou courts (également appelés protocole microflare), constituent des solutions en fonction du profil de réponse ovarienne anticipé. Les agonistes de la GnRH sont administrés au début de la phase lutéale du cycle précédent dans le cas du protocole long, ou dans la phase folliculaire du même cycle de stimulation pour le protocole microflare. Les agonistes utilisés peuvent être présentés sous formes injectables (Triptoreline, Leucoreline) ou sous forme de spray nasal (Nafaréline).
Le protocole PPOS (Progestin-Primed Ovarian Stimulation) est une option pour les patientes déjà sous contraception progestative, qui requiert l’adjonction de gonadotrophines, le progestatif assurant le blocage de l’ovulation.
La surveillance de la stimulation repose sur des échographies pelviennes et des dosages hormonaux réguliers pour adapter les posologies et déterminer le moment optimal du déclenchement de l’ovulation. Il se fait par injection de gonadotrophines chroniques l’avant-veille de la ponction.
Le prélèvement ovocytaire (par ponction) peut être réalisé après une prémédication ou sous anesthésie (sédation ou générale). Le geste est réalisé par voie transvaginale, sous guidage échographique.
Le syndrome d’hyperstimulation ovarienne constitue le principal risque de la stimulation, justifiant la préférence accordée au protocole antagoniste. Les autres effets indésirables de la stimulation restent généralement modérés et transitoires.
En l’absence de complications, la reprise des activités habituelles est possible dès le lendemain du prélèvement.
Les ovocytes sont, par la suite, triés, et seuls les matures seront vitrifiés. La vitrification constitue une technique de congélation ultrarapide des ovocytes, et succède aux anciennes méthodes de congélation lente. Cette technique a révolutionné la cryoconservation ovocytaire en améliorant considérablement les taux de survie cellulaire après décongélation.
L’utilisation de cryoprotecteurs prévient la formation de cristaux de glace, dommageables pour l’intégrité cellulaire. Les ovocytes sont placés dans des paillettes de vitrification stériles et scellées, puis plongés dans l’azote liquide à – 196 °C.
La durée de conservation est théoriquement illimitée, à condition que les ovocytes demeurent en permanence dans l’azote liquide, sans variation de température.
Toutefois, la limite réglementaire d’utilisation est fixée au 45e anniversaire de la patiente, qui constitue de facto une limite pratique à la conservation.
L’autoconservation ovocytaire est prise en charge par l’Assurance maladie, conformément aux dispositions de la loi de bioéthique. Toutefois, les frais de conservation annuels restent à la charge de la patiente.
Les patientes qui ont procédé à une autoconservation ovocytaire font l’objet d’une relance annuelle par courrier pour statuer sur le devenir de leurs gamètes.
Elles peuvent alors choisir de :
- poursuivre la conservation ;
- faire don de leurs ovocytes à d’autres patientes ;
- faire don de leurs ovocytes pour la recherche ;
- les détruire.
- Dans le cas où la patiente souhaiterait utiliser ses ovocytes vitrifiés, ces derniers seront réchauffés, puis utilisés pour une fécondation par injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (IntraCytoplasmic Sperm Injection [ICSI]), avant le transfert utérin de l’embryon.
L’autoconservation des ovocytes ne garantit pas d’avoir un enfant, mais concourt à conserver des ovocytes plus jeunes, donc de meilleure qualité, afin de pouvoir les utiliser plus tard si un projet de grossesse devait passer par une assistance médicale à la procréation.
Les taux de survie ovocytaire après réchauffement se situent entre 80 et 95 %, mais sont conditionnés par le respect strict du protocole de vitrification et de réchauffement ainsi que par l’absence de variation de température durant toute la période de conservation.
Les taux de grossesse et de naissances vivantes dépendent essentiellement de l’âge de la patiente au moment de la vitrification, qui reste un facteur pronostique déterminant. Une étude espagnole estime que, pour 10 ovocytes vitrifiés, on compte environ 40 % de naissances vivantes chez la femme de moins de 35 ans et 25 % chez la femme de plus de 35 ans. Pour 15 ovocytes, les taux sont respectivement de 70 % et 38 % . On considère que le taux de grossesse par ovocyte dévitrifié se situe entre 4,5 et 12% et que si l’on vitrifie avant 38 ans plus de 8 ovocytes, le taux d’accouchements est de 62,5% (Rienzi et Coll. Consistent and predictable delivery rates after oocyte vitrification and observational longitudinal cohort multicentric study. Human Reprod, 2012; 27; 1606-12.). L’idéal est donc de pouvoir vitrifier au minimum 9 ovocytes en métaphase II, ce qui dépend bien sûr de l’age de la femme au moment de la ponction.
Le lancement du plan Fertilité, en février 2027, prévoit d’étendre le nombre d’autorisations délivrées aux centres pour augmenter le maillage territorial ; il envisage aussi l’ouverture aux centres privés à but lucratif. Ces évolutions répondraient à la demande croissante et faciliteraient l’accès géographique à cette technique.