{"id":985,"date":"2019-07-03T21:00:15","date_gmt":"2019-07-03T19:00:15","guid":{"rendered":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/?page_id=985"},"modified":"2019-08-02T13:54:49","modified_gmt":"2019-08-02T11:54:49","slug":"les-inseminations-artificielles","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/infertilite-et-procreation-medicalement-assistee\/les-traitements-de-linfertilite\/les-inseminations-artificielles\/","title":{"rendered":"Les ins\u00e9minations artificielles"},"content":{"rendered":"\n

L\u2019ins\u00e9mination artificielle est une technique connue depuis tr\u00e8s longtemps, simple et indolore, qui consiste \u00e0 d\u00e9poser \u00e0 l\u2019aide d\u2019un fin cath\u00e9ter  le sperme au pr\u00e9alable pr\u00e9par\u00e9 au laboratoire dans la cavit\u00e9 ut\u00e9rine pour augmenter les chances de rencontre entre l\u2019ovocyte et les spermatozo\u00efdes. L\u2019ins\u00e9mination artificielle au niveau du col est aujourd\u2019hui abandonn\u00e9e. On utilise g\u00e9n\u00e9ralement le sperme frais du conjoint et l\u2019on parle d\u2019ins\u00e9mination artificielle avec conjoint (IAC), mais l\u2019ins\u00e9mination est possible avec du sperme congel\u00e9 voire avec du sperme de donneur et l\u2019on parle d\u2019ins\u00e9mination avec sperme de donneur (IAD).<\/p>\n\n\n\n

Les bonnes indications de l\u2019ins\u00e9mination<\/h2>\n\n\n\n

Il est indiqu\u00e9 de recourir aux ins\u00e9minations artificielles dans les cas suivants :<\/p>\n\n\n\n

D\u2019une mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale, on ne peut envisager des ins\u00e9minations que si les trompes ut\u00e9rines sont perm\u00e9ables, que si le spermogramme est normal ou peu perturb\u00e9 et que le test de migration-survie est compatible avec la m\u00e9thode. En outre, l\u2019\u00e2ge ne doit pas \u00eatre trop avanc\u00e9. En effet \u00e0 partir de 37-38 ans, il est pr\u00e9f\u00e9rable de recourir directement \u00e0 la f\u00e9condation in vitro pour des raisons d\u2019efficacit\u00e9.
<\/p>\n\n\n\n

Les mauvaises indications de l\u2019ins\u00e9mination
<\/h2>\n\n\n\n

Par contre, l\u2019ins\u00e9mination ne doit pas \u00eatre choisie si les trompes ne sont pas normales, si le spermogramme est fortement perturb\u00e9, si le test de survie aboutit \u00e0 moins de 1000000 de spermatozo\u00efdes mobiles et si l\u2019\u00e2ge est trop avanc\u00e9. En effet, on peut consid\u00e9rer qu\u2019apr\u00e8s 38 ans, la r\u00e9alisation d\u2019ins\u00e9minations risque de faire perdre un temps pr\u00e9cieux retardant le recours \u00e0 la f\u00e9condation in vitro dont on sait que les chances de succ\u00e8s diminuent rapidement avec l\u2019\u00e2ge. Enfin, la pr\u00e9sence en quantit\u00e9 significative d\u2019auto-anticorps anti-spermatozo\u00efdes (avec un Mar test fortement positif) rend inutile la pratique des ins\u00e9minations et doit faire diriger directement vers une F\u00e9condation in vitro avec ICSI.
<\/p>\n\n\n\n

Comment  l\u2019ins\u00e9mination peut-elle \u00eatre efficace ?
<\/h2>\n\n\n\n

L\u2019efficacit\u00e9 attendue de l\u2019ins\u00e9mination  r\u00e9sulte de la conjonction de plusieurs facteurs :<\/p>\n\n\n\n

-la stimulation de l\u2019ovulation, qui doit toujours accompagner l\u2019ins\u00e9mination, est une stimulation dite pauci-folliculaire, c\u2019est-\u00e0-dire qu\u2019elle vise \u00e0 obtenir\u00a0 non pas une ovulation unique, mais, si possible la maturation de deux ou trois follicules (pas plus) afin d\u2019obtenir deux ou trois ovocytes. Cette stimulation, mod\u00e9r\u00e9e, est indispensable \u00e0 l\u2019am\u00e9lioration des chances de grossesse. On parle stimulation pauci-folliculaire, par opposition \u00e0 la f\u00e9condation in vitro o\u00f9 la stimulation est multi-folliculaire.<\/p>\n\n\n\n

-La pr\u00e9paration du sperme au laboratoire permet de s\u00e9lectionner et de n\u2019utiliser que les spermatozo\u00efdes les plus mobiles, donc \u00e0 priori les plus f\u00e9condants.<\/p>\n\n\n\n

-La connaissance pr\u00e9cise de la date de l\u2019ovulation, puisqu\u2019elle est g\u00e9n\u00e9ralement d\u00e9clench\u00e9e par une injection d\u2019HCG \u00e0 la suite d\u2019un monitorage rigoureux de la phase de stimulation, permet d\u2019optimiser les chances de f\u00e9condation.<\/p>\n\n\n\n

-Enfin, le fait de d\u00e9poser les spermatozo\u00efdes dans la cavit\u00e9 ut\u00e9rine \u00e0 proximit\u00e9 des orifices des trompes favorise \u00e9galement les chances de f\u00e9condation, laquelle rappelons-le se produit dans la trompe.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

Bilan pr\u00e9alable \u00e0 une ins\u00e9mination<\/h2>\n\n\n\n

La d\u00e9cision d\u2019entamer des ins\u00e9minations ne se con\u00e7oit qu\u2019apr\u00e8s un bilan masculin et f\u00e9minin de l\u2019infertilit\u00e9. Chez la femme, on a vu en particulier que les trompes doivent \u00eatre perm\u00e9ables (hyst\u00e9rographie normale et \u00e9ventuelle c\u0153lioscopie normale), mais il faut aussi disposer de dosages hormonaux, d\u2019une \u00e9valuation de la r\u00e9serve ovarienne, d\u2019une \u00e9chographie pelvienne et du statut s\u00e9rologique concernant la rub\u00e9ole (et \u00e9ventuellement de la toxoplasmose). Chez l\u2019homme, m\u00eame en cas de spermogramme normal, il est indispensable de r\u00e9aliser un test de migration-survie avant toute tentative d\u2019ins\u00e9mination. Enfin pour les deux partenaires, un bilan s\u00e9rologique datant de moins d\u2019un an doit \u00eatre disponible et normal: s\u00e9rologies pour la syphilis, les h\u00e9patites B et C, le SIDA.
<\/p>\n\n\n\n

Aspects pratiques des ins\u00e9minations<\/h2>\n\n\n\n

1-La stimulation pauci-folliculaire de l\u2019ovulation
<\/h3>\n\n\n\n

Cette stimulation vise \u00e0 obtenir un ou deux follicules, trois au maximum, ce qui augmente les chances de grossesse. On parle de stimulation mono ou pauci folliculaire.<\/p>\n\n\n\n

La stimulation ovarienne peut utiliser soit le citrate de clomif\u00e8ne (Clomid\u00ae ou Pergotime\u00ae, soit des gonadotrophines \u00e0 effet FSH (FSH recombinantes comme le Gonal F\u00ae ou le Puregon\u00ae, soit parfois HMG \u2013Gonadotrophines extraites d\u2019urines de femmes m\u00e9nopaus\u00e9es- comme le Menogon\u00ae contenant de la FSH et de la LH. A l\u2019EMC, nous utilisons g\u00e9n\u00e9ralement le Puregon\u00ae (voir plus loin les modalit\u00e9s d\u2019utilisation de ce produit). Ces traitement n\u00e9cessitent une surveillance \u00e9chographique \u00e9ventuellement coupl\u00e9e \u00e0 des dosages hormonaux, et demandent donc une assez grande disponibilit\u00e9 de la part des patientes.<\/p>\n\n\n\n

En g\u00e9n\u00e9ral le Puregon\u00ae est utilis\u00e9, soit seul, soit associ\u00e9 au\u00a0 Clomif\u00e8ne. Le Clomif\u00e8ne seul n\u2019a pas fait la preuve de son efficacit\u00e9. L\u2019association Clomif\u00e8ne + Puregon\u00ae permet principalement de diminuer les doses\u00a0 de Puregon\u00ae administr\u00e9es au cours du Cycle de stimulation.<\/p>\n\n\n\n

Les m\u00e9dicaments utilis\u00e9s sont administr\u00e9s par voie sous-cutan\u00e9e. Ces injections sont tr\u00e8s faciles \u00e0 r\u00e9aliser soi-m\u00eame (peau de l\u2019abdomen ou de la cuisse) \u00e0 l\u2019aide se stylos auto-piqueurs, \u00e0 condition d\u2019avoir re\u00e7u une formation. C\u2019est pour cela que nous organisons des s\u00e9ances d\u2019apprentissage de l\u2019auto-injection.\u00a0 Ces injections peuvent \u00e9galement \u00eatre pratiqu\u00e9es par le conjoint. Ce type d\u2019auto-injections est d\u00e9taill\u00e9 plus loin dans un chapitre sp\u00e9cial.<\/p>\n\n\n\n

Le traitement commence au 3\u00e8me ou 5\u00e8me jour du cycle pour le Puregon\u00ae (1er jour du cycle = 1er jour des r\u00e8gles) ou d\u00e8s les deuxi\u00e8me ou troisi\u00e8mes jours pour le Clomif\u00e8ne. Il s\u2019agit d\u2019injections quotidiennes intramusculaires ou sous-cutan\u00e9es de Gonal F \u00aeou de Puregon \u00ae (FSH recombinante).\u00a0
La surveillance de la stimulation commence au 10\u00e8me jour du cycle. Celle-ci est assur\u00e9e\u00a0: d\u2019une part par l\u2019\u00e9chographie r\u00e9alis\u00e9e dans le service pour mesurer et compter les follicules et \u00e9valuer l\u2019\u00e9paisseur de l\u2019endom\u00e8tre, et d\u2019autre part par un dosage hormonal (\u0153stradiol).\u00a0 La surveillance r\u00e9guli\u00e8re\u00a0 a pour objectif d\u2019adapter le traitement \u00e0 la qualit\u00e9 de la stimulation observ\u00e9e. Ainsi en fonction des r\u00e9sultats, les m\u00e9decins adapteront les modalit\u00e9s du traitement et de la surveillance.<\/p>\n\n\n\n

Lorsque le ou les follicules sont m\u00fbrs (plus de 18mm de diam\u00e8tre par follicule ou\/et taux d\u2019\u0153stradiol sup\u00e9rieur \u00e0 300pg\/ml\/follicule, il est possible de d\u00e9clencher l\u2019ovulation par une injection intramusculaire d’HCG (5000 unit\u00e9s). L’ins\u00e9mination a lieu g\u00e9n\u00e9ralement 38 heures plus tard.<\/p>\n\n\n\n

Si l\u2019on observe la croissance simultan\u00e9e de plus de trois follicules, la stimulation doit \u00eatre arr\u00eat\u00e9e, une contraception propos\u00e9e jusqu\u2019\u00e0 la fin du cycle, cela afin de pr\u00e9venir le risque de grossesse multiple. A l\u2019oppos\u00e9, l\u2019abandon de la tentative peut \u00eatre motiv\u00e9 par une mauvaise r\u00e9ponse ovarienne (hypostimulation). Ces mauvaises r\u00e9ponses ovariennes n\u00e9cessiteront une modification du protocole th\u00e9rapeutique pour une tentative ult\u00e9rieure.<\/p>\n\n\n\n

R\u00e9p\u00e9tons-le, la technique est indolore. Il n\u2019y a ni hospitalisation, ni arr\u00eat de travail.<\/p>\n\n\n\n

2-Les conditions de recueil du sperme<\/h3>\n\n\n\n

Il est tr\u00e8s important d\u2019avoir un d\u00e9lai d\u2019abstinence de 3 \u00e0 5 jours. Le recueil du sperme se fait au laboratoire par masturbation et il faut s\u2019assurer du respect rigoureux des consignes de recueil (voir le paragraphe consacr\u00e9 au spermogramme). Il est indispensable que les hommes urinent juste avant le recueil afin de \u00ab\u00a0nettoyer l\u2019ur\u00e8tre\u00a0\u00bb pour \u00e9viter les contaminations bact\u00e9riennes. Il est demand\u00e9 aux hommes de se laver soigneusement la verge et les mains \u00e0 l\u2019eau et au savon. Le recueil est fait dans une pi\u00e8ce pr\u00e9vue \u00e0 cet effet seul ou avec la conjointe si le couple le d\u00e9sire. Un contr\u00f4le d\u2019identit\u00e9 sera effectu\u00e9 juste avant le recueil.\u00a0
Apr\u00e8s recueil par masturbation dans un r\u00e9ceptacle st\u00e9rile, le sperme est pr\u00e9par\u00e9 au laboratoire afin de reproduire les modifications subies lors d\u2019un rapport sexuel, quand les spermatozo\u00efdes traversent la glaire cervicale.<\/p>\n\n\n\n

3-La pr\u00e9paration du sperme<\/h3>\n\n\n\n

Le principe est d\u2019assurer une s\u00e9paration des cellules en fonction de leur mobilit\u00e9 par des ph\u00e9nom\u00e8nes physiques qui sont la travers\u00e9e de liquides de diff\u00e9rentes densit\u00e9s et la centrifugation.\u00a0
Les spermatozo\u00efdes les plus mobiles traverseront facilement tous les obstacles rencontr\u00e9s. Ils seront ensuite lav\u00e9s avec un milieu de culture appropri\u00e9. A ce stade, les spermatozo\u00efdes s\u00e9lectionn\u00e9s peuvent f\u00e9conder l\u2019ovocyte. On dit qu\u2019ils ont acquis une capacitation.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

Cette pr\u00e9paration, qui est r\u00e9alis\u00e9e au sein du laboratoire d\u2019AMP par l\u2019embryologiste, consiste en une s\u00e9paration des spermatozo\u00efdes du plasma s\u00e9minal,  \u00e0 \u00e9liminer les d\u00e9bris cellulaires et autres cellules  et \u00e0  s\u00e9lectionner les spermatozo\u00efdes mobiles et normaux aptes \u00e0 f\u00e9conder.  On leur fait subir une migration (swim up), et une centrifugation en gradient de densit\u00e9. La fraction la plus dense contient les spermatozo\u00efdes les plus mobiles. Apr\u00e8s lavage de cette fraction, les spermatozo\u00efdes sont mis en suspension dans un milieu sp\u00e9cial (utilis\u00e9 en f\u00e9condation in vitro). L\u2019objectif est d\u2019obtenir au moins 1000000 de spermatozo\u00efdes mobiles. Si la pr\u00e9paration permet d\u2019obtenir plus de 10 000 000 de spermatozo\u00efdes, une dilution sera effectu\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n

\"\"
Le principe de l’ins\u00e9mination artificielle<\/figcaption><\/figure><\/div>\n\n\n\n

4-L\u2019ins\u00e9mination proprement dite<\/h3>\n\n\n\n

Il y a possibilit\u00e9 de f\u00e9condation si des spermatozo\u00efdes f\u00e9condants sont pr\u00e9sents dans la trompe entre 0 et 16 heures apr\u00e8s l\u2019ovulation, soit 38 \u00e0 54 heures apr\u00e8s la mont\u00e9e du taux de LH ou apr\u00e8s l\u2019injection d\u2019HCG. L\u2019ins\u00e9mination est r\u00e9alis\u00e9e \u00e0 l\u2019aide d\u2019un tube souple (appel\u00e9 cath\u00e9ter) qui est introduit dans la cavit\u00e9 de l\u2019ut\u00e9rus. Il s\u2019agit d\u2019un geste tout a fait comparable \u00e0 un simple examen gyn\u00e9cologique, n\u00e9cessitant simplement la mise en place d\u2019un sp\u00e9culum. Il est important que votre vessie soit pleine au moment du transfert.  Vous devrez donc prendre vos pr\u00e9cautions pour boire suffisamment et ne pas uriner au moins une heure avant  le moment pr\u00e9vu du transfert. Une vessie pleine diminue l\u2019angle form\u00e9 entre le col et le corps de l\u2019ut\u00e9rus et facilite grandement la proc\u00e9dure. L\u2019injection de la pr\u00e9paration ne dure que quelques secondes et un repos allong\u00e9 d\u2019environ 5 minutes est suffisant. Il est ensuite possible de reprendre une activit\u00e9 normale et les rapports sexuels sont possibles apr\u00e8s l\u2019ins\u00e9mination.
<\/p>\n\n\n\n

Une double ins\u00e9mination dans le m\u00eame cycle n\u2019apporte aucun b\u00e9n\u00e9fice suppl\u00e9mentaire.<\/p>\n\n\n\n

Dans la plupart des cas, aucun traitement n\u2019est n\u00e9cessaire apr\u00e8s l\u2019ins\u00e9mination. De plus, aucune pr\u00e9caution particuli\u00e8re n\u2019est \u00e0 prendre. 
Si la tentative a \u00e9chou\u00e9, les r\u00e8gles surviennent environ 12 jours apr\u00e8s l\u2019ins\u00e9mination. 
Si les r\u00e8gles n\u2019apparaissent pas, un test de grossesse est r\u00e9alis\u00e9 18 jours apr\u00e8s l\u2019ins\u00e9mination afin de faire le diagnostic de grossesse.<\/p>\n\n\n\n

R\u00e9sultats<\/h2>\n\n\n\n

On consid\u00e8re que l\u2019ins\u00e9mination double les chances naturelles de grossesses pour peu que ses indications en soient bien pos\u00e9es. En pratique, on estime les chances de grossesse entre 10 et 20%, chiffres qui sont \u00e0 comparer avec les 20% des chances pour un couple f\u00e9cond d\u2019obtenir une grossesse \u00e0 chaque cycle, sans oublier que dans le cas des IAC on s\u2019adresse \u00e0 des couples par d\u00e9finition infertiles.<\/p>\n\n\n\n

Complications<\/h2>\n\n\n\n

Il n\u2019y a pas de complication li\u00e9e directement \u00e0 l\u2019ins\u00e9mination. Par contre, la survenue d\u2019une hyperstimulation ovarienne est possible en relation avec l\u2019utilisation des m\u00e9dicaments inducteurs de l\u2019ovulation. Elle se manifeste par  des douleurs et une augmentation de volume de l\u2019abdomen. Le monitorage de la stimulation vise \u00e0 pr\u00e9venir ce genre de probl\u00e8me. L\u2019autre cons\u00e9quence \u00e9ventuellement \u00e0 risque est la survenue d\u2019une grossesse g\u00e9mellaire. Le taux de g\u00e9mellaire dans ces cas est de 15 \u00e0 20% si l\u2019on s\u2019astreint  \u00e0 une stimulation paucifolliculaire, mais on sait que l\u2019efficacit\u00e9 augmente si l\u2019on obtient 2 ou 3 follicules. On a pu observer jusqu\u2019\u00e0 3% de grossesses triples.<\/p>\n\n\n\n

Que faire en cas d\u2019\u00e9chec ?<\/h2>\n\n\n\n

Il faut savoir que 90% des grossesses sont obtenues lors des premi\u00e8res tentatives et c\u2019est maintenant une r\u00e8gle de bonne pratique de ne pas d\u00e9passer 4 tentatives.  Six serait un maximum pour des cas particuli\u00e8rement favorables. Il faut ensuite passer \u00e0 d\u2019autres techniques comme la f\u00e9condation in vitro.<\/p>\n\n\n\n

Il n\u2019est pas n\u00e9cessaire  d\u2019observer un cycle de repos entre chaque tentative, sauf dans certains cas d\u2019ovaires polykystiques ou en cas de kyste r\u00e9siduel.<\/p>\n\n\n\n

Cas particuliers<\/h2>\n\n\n\n

-Les d\u00e9lais : Il est important de respecter des d\u00e9lais courts. En effet, le taux de grossesse augmente d\u2019autant plus que les temps entre le recueil et la pr\u00e9paration, entre la pr\u00e9paration et l\u2019ins\u00e9mination, et entre le recueil et l\u2019ins\u00e9mination sont courts.<\/p>\n\n\n\n

-l\u2019\u00e9jaculation r\u00e9trograde : En cas d\u2019\u00e9jaculation r\u00e9trograde, l\u2019ins\u00e9mination est possible en recueillant les urines apr\u00e8s leur alcalinisation (utilisation d\u2019eau de Vichy, bicarbonate de soude la veille au soir). <\/p>\n\n\n\n

-Cas particulier des parapl\u00e9giques : On peut obtenir une \u00e9jaculation \u00e0 l\u2019aide d\u2019un appareil \u00e9lectrique type vibro-masseur.<\/p>\n\n\n\n

-Ins\u00e9mination avec sperme congel\u00e9 : Le sperme congel\u00e9 se pr\u00e9sente sous formes de paillettes. On utilise une simple technique de lavage migration. On utilisera autant de paillettes qu\u2019il est n\u00e9cessaire pour obtenir une pr\u00e9paration de 1 000 000 de spermatozo\u00efdes.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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