Les indications chirurgicales dans les strat\u00e9gies de traitement de l\u2019infertilit\u00e9 ont beaucoup diminu\u00e9 de fr\u00e9quence depuis l\u2019apparition des techniques de f\u00e9condation in vitro. C\u2019est ainsi que des interventions comme les plasties tubaires, les reperm\u00e9abilisations des trompes ou des d\u00e9f\u00e9rents se font beaucoup moins, tout en gardant toute leur place si l\u2019acc\u00e8s \u00e0 un centre de FIV est impossible. Toutefois, rien n\u2019emp\u00eache d\u2019associer traitement chirurgical et technique de f\u00e9condation in vitro afin d\u2019additionner les chances de succ\u00e8s des deux techniques.<\/p>\n\n\n\n
Cette intervention serait indiqu\u00e9e apr\u00e8s st\u00e9rilisation masculine par ligature-section des d\u00e9f\u00e9rents. Il s\u2019agit d\u2019une op\u00e9ration microchirurgicale dont les r\u00e9sultats sont assez al\u00e9atoires et le recours \u00e0 un pr\u00e9l\u00e8vement testiculaire est souvent pr\u00e9f\u00e9r\u00e9.<\/p>\n\n\n\n
Ils ont \u00e9t\u00e9 envisag\u00e9s dans les explorations masculines.<\/p>\n\n\n\n
La cong\u00e9lation du tissu testiculaire consiste \u00e0 conserver par cong\u00e9lation un ou plusieurs fragments de testicule issus d\u2019un ou des deux testicules.<\/p>\n\n\n\n
Le pr\u00e9l\u00e8vement de tissu testiculaire peut \u00eatre uni ou bilat\u00e9ral et est effectu\u00e9 par voie chirurgicale selon une technique standardis\u00e9e utilis\u00e9e dans le cadre des biopsies testiculaires chez les hommes adultes pr\u00e9sentant une azoospermie. Cette intervention n\u00e9cessite une hospitalisation courte d\u2019un \u00e0 deux jours en l\u2019absence de complications.<\/p>\n\n\n\n
Les fragments biopsiques sont imm\u00e9diatement plac\u00e9s dans un milieu de transport maintenu \u00e0 4\u00b0C dans la glace fondante et sont transport\u00e9s vers le laboratoire qui effectuera la cong\u00e9lation dans un d\u00e9lai n\u2019exc\u00e9dant pas 30\u2009minutes pour minimiser les risques d\u2019isch\u00e9mie chaude. Chaque fragment sera d\u00e9coup\u00e9 en petits fragments qui seront d\u00e9pos\u00e9s dans des cryotubes contenant un milieu cryoprotecteur. Le protocole de cong\u00e9lation suit une courbe de descente en temp\u00e9rature lente et contr\u00f4l\u00e9e \u00e0 l\u2019aide d\u2019un appareil de cong\u00e9lation programmable. \u00c0 la fin de la cong\u00e9lation, les cryotubes sont plong\u00e9s dans l\u2019azote liquide \u00e0 \u2212\u2009196\u00b0C jusqu\u2019\u00e0 leur utilisation.<\/p>\n\n\n\n
La vitrification du tissu testiculaire humain pr\u00e9pub\u00e8re a \u00e9t\u00e9 rapport\u00e9e de mani\u00e8re plus exceptionnelle.<\/p>\n\n\n\n
La varicoc\u00e8le est une dilatation avec incomp\u00e9tence valvulaire des veines du cordon spermatique, on peut donc parler de varice du cordon. Sa fr\u00e9quence est estim\u00e9e \u00e0 10 % des hommes et elle est unilat\u00e9rale dans 90 % des cas (le plus souvent \u00e0 gauche). Elle est le plus souvent b\u00e9nigne mais est parfois \u00e0 gauche la cons\u00e9quence d\u2019un obstacle au drainage veineux par compression ou thrombose de la veine r\u00e9nale gauche; il faut donc \u00e9liminer un cancer du rein gauche par une \u00e9chographie. <\/p>\n\n\n\n
Elle est le plus souvent asymptomatique mais est parfois responsable de douleurs et de pesanteurs. Le volume du testicule est parfois augment\u00e9 mais il peut \u00eatre diminu\u00e9 chez l\u2019adolescent.<\/p>\n\n\n\n
La varicoc\u00e8le est \u00e9voqu\u00e9e dans le diagnostic de st\u00e9rilit\u00e9 masculine par diminution du nombre et de la mobilit\u00e9 des spermatozo\u00efdes d\u2019o\u00f9 la n\u00e9cessit\u00e9 de r\u00e9aliser un spermogramme.<\/p>\n\n\n\n
Le diagnostic est r\u00e9alis\u00e9 par l\u2019examen clinique et confirm\u00e9 par un examen \u00e9cho-Doppler (dilatations et reflux dans les veines du cordon).<\/p>\n\n\n\n
La varicoc\u00e8le ne doit \u00eatre trait\u00e9e qu\u2019en cas de g\u00e8ne esth\u00e9tique, de douleurs, d\u2019atrophie testiculaire de l\u2019adolescent ou de st\u00e9rilit\u00e9 induite par une modification du spermogramme sans autre cause.<\/p>\n\n\n\n
Jusqu\u2019\u00e0 r\u00e9cemment, le traitement reposait sur la chirurgie, classique ou c\u0153lioscopique avec ligature veineuse. Les progr\u00e8s des th\u00e9rapies endovasculaires permettent de r\u00e9aliser des gestes plus l\u00e9gers : les petites varicoc\u00e8les sont trait\u00e9s par injection \u00e9cho-guid\u00e9e de mousse scl\u00e9rosante (ambulatoire), les plus grosses peuvent b\u00e9n\u00e9ficier d\u2019une embolisation \u00e0 l\u2019aide d\u2019un co\u00efl (qui remplace la ligature) apr\u00e8s injection de liquide ou mousse scl\u00e9rosante en amont pour \u00e9viter les recanalisations par les collat\u00e9rales (hospitalisation de jour). Ces techniques permettent la disparition de la varicoc\u00e8le dans plus de 95 % des cas tout en simplifiant le geste par rapport \u00e0 la chirurgie classique.<\/p>\n\n\n\n
a \u00e9t\u00e9 envisag\u00e9 dans les explorations chez la femme.<\/p>\n\n\n\n
Des adh\u00e9rences recouvrant les trompes ou les ovaires sont souvent retrouv\u00e9es. Elles peuvent \u00eatre suspect\u00e9es par les donn\u00e9es de l\u2019hyst\u00e9rographie, en particulier par l\u2019analyse du clich\u00e9 tardif. Sous coelioscopie, il y a un b\u00e9n\u00e9fice \u00e0 les retirer lorsqu\u2019elles sont l\u00e9g\u00e8res, v\u00e9lamenteuses, sachant qu\u2019elles risquent de se reproduire. Lorsqu\u2019elles sont denses et \u00e9paisses, il est pr\u00e9f\u00e9rable de passer directement en FIV en raison du risque h\u00e9morragique qu\u2019il y a \u00e0 les retirer.<\/p>\n\n\n\n
Il s\u2019agit l\u00e0 de recr\u00e9er un nouveau pavillon tubaire pour des trompes pr\u00e9sentant une obturation distale plus ou moins compl\u00e8te. Ce type d\u2019op\u00e9ration est contre-indiqu\u00e9 en cas de s\u00e9quelle de tuberculose tubaire, d\u2019oblit\u00e9ration bifocale des trompes, d\u2019hydrosalpinx \u00e0 paroi \u00e9paisse ou de trompes dont les plis muqueux sont d\u00e9truits. Dans les bons cas, un tiers des femmes auront une grossesse intra-ut\u00e9rine et 8% une grossesse extra-ut\u00e9rine.<\/p>\n\n\n\n
L\u2019indication est ici une oblit\u00e9ration non tuberculeuse de moins de 15mm avec un pavillon normal et une muqueuse tubaire de bonne qualit\u00e9 mais elle doit \u00eatre discut\u00e9e avec le recours direct \u00e0 une FIV.<\/p>\n\n\n\n
Elle s\u2019adresse \u00e0 des patientes ayant eu une st\u00e9rilisation tubaire et donc \u00e0 priori ayant des trompes saines. Elle peut se faire soit par coelioscopie soit par microchirurgie sous laparotomie.<\/p>\n\n\n\n
Il est maintenant admis que les femmes qui ont un hydrosalpinx ont de plus mauvais r\u00e9sultats en FIV que celles qui n\u2019en n\u2019ont pas. En paticulier, on observe moins d\u2019implantation, moins de grossesses \u00e9volutives, plus de fausses couches et plus de grossesses extra-ut\u00e9rines. L\u2019ablation des trompes pr\u00e9sentant un hydrosalpinx est donc actuellement fortement recommand\u00e9e avant d\u2019entreprendre une f\u00e9condation in vitro.<\/p>\n\n\n\n
On peut mettre en \u00e9vidence une endom\u00e9triose plus ou moins s\u00e9v\u00e8re chez pr\u00e8s de la moiti\u00e9 des femmes infertiles, mais presque autant chez les femmes fertiles. Si les traitements m\u00e9dicaux sont efficaces sur les douleurs, ils n\u2019ont pas d\u2019efficacit\u00e9 sur la fertilit\u00e9. Lorsqu\u2019une c\u0153lioscopie est r\u00e9alis\u00e9e, le traitement chirurgical des l\u00e9sions, s\u2019il est possible, est volontiers recommand\u00e9 pour am\u00e9liorer la fertilit\u00e9, bien que cette am\u00e9lioration semble minime voir nulle. L’ablation des kystes endom\u00e9triosiques ovariens reste un acte parfois difficile car l\u2019endom\u00e9triome se clive mal du reste de l\u2019ovaire et il faudra prendre garde \u00e0 \u00eatre le moins destructeur possible du cortex ovarien tout en \u00e9tant le plus complet possible pour \u00e9viter la r\u00e9cidive. Apr\u00e8s la chirurgie, les traitements m\u00e9dicaux postop\u00e9ratoires ne sont pas recommand\u00e9s, en dehors du cas particulier d\u2019orientation directe vers la f\u00e9condation in vitro . <\/p>\n\n\n\n
La r\u00e9section cun\u00e9iforme des ovaires en vogue dans le ann\u00e9es 60 et maintenant remplac\u00e9e par le \u00abdrilling\u00bb ovarien, c\u2019est-\u00e0-dire la multiperforation ovarienne. Le \u00ab drilling \u00bb ovarien consiste \u00e0 coaguler 4 \u00e0 10 points \u00e0 la surface de chaque ovaire \u00e0 l\u2019aide coagulation diathermique ou de laser sur une profondeur de 4 \u00e0 10mm. Ce geste est r\u00e9alis\u00e9 au cours d\u2019une coelioscopie. Il semble que cinq points de coagulation soient suffisants pour r\u00e9tablir l\u2019ovulation. L\u2019efficacit\u00e9 du drilling semble \u00eatre proportionnelle \u00e0 l\u2019\u00e9nergie d\u00e9livr\u00e9e et plaide donc pour l\u2019emploi de 600 Joules. Le drilling permet d\u2019obtenir le retour de l\u2019ovulation et la grossesses dans un certain nombre de cas d\u2019OPK r\u00e9sistant au Citrate de Clomif\u00e8ne. Son effet semble persister une dizaine d\u2019ann\u00e9es. <\/p>\n\n\n\n
R\u00e9alisable par coelioscopie ou laparotomie, elle consiste \u00e0 transposer les ovaires vers le goutti\u00e8res pari\u00e9to-coliques afin de pr\u00e9server la fertilit\u00e9 avant une radioth\u00e9rapie pelvienne. les principales indications sont: les cancers invasifs du col, certains cancers du vagin, les dysgerminomes ovariens, la maladie de Hodgkin.<\/p>\n\n\n\n
Les indications de la myomectomie chez la femme infertile sont discutables et discut\u00e9es car ne reposent sur aucune \u00e9tude de haut niveau de preuve. On peut cependant raisonnablement proposer une myomectomie en cas de:<\/p>\n\n\n\n
-fibrome unique ou multiple qui entraine une complication h\u00e9morragique ou de compression;<\/p>\n\n\n\n
-fibrome sous muqueux, surtout s\u2019il y a eu des fausses couches \u00e0 r\u00e9p\u00e9tition;<\/p>\n\n\n\n
-fibrome d\u00e9formant la cavit\u00e9 ut\u00e9rine;<\/p>\n\n\n\n
-fibrome comprimant une trompe.<\/p>\n\n\n\n
La myomectomie pour gros fibrome asymptomatique ne se justifie que si le diam\u00e8tre est sup\u00e9rieur \u00e0 6 ou 8 cm chez une femme jeune infertile apr\u00e8s avoir \u00e9limin\u00e9 toutes les autres causes d\u2019infertilit\u00e9.<\/p>\n\n\n\n
Les fibromes sous-muqueux sont le plus souvent op\u00e9r\u00e9s par hyst\u00e9roscopie, jusqu\u2019\u00e0 3 ou 4 cm. Une r\u00e9section en deux temps est possible. Si le fibrome est sous-s\u00e9reux ou p\u00e9n\u00e9trant le myom\u00e8tre sur moins d\u2019un tiers de son \u00e9paisseur, la voie coelioscopique est indiqu\u00e9e jusqu\u2019\u00e0 une taille de 7 ou 8cm. Pour un fibrome interstitiel, la voie d\u2019abord coelioscopique est plus d\u00e9licate surtout si le myome atteint ou refoule l\u2019endom\u00e8tre. la taille maximum est de 6 \u00e0 8cm.<\/p>\n\n\n\n
Pour un fibrome de plus de 8cm, la meilleure voie d\u2019abord est la laparotomie.<\/p>\n\n\n\n
Il est possible de r\u00e9aliser en hyst\u00e9roscopie op\u00e9ratoire, sous anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale, les op\u00e9rations suivantes: r\u00e9section de cloison ut\u00e9rine, ablation de myome ou de polype endocavitaire, traitement d\u2019une syn\u00e9chie. Ces op\u00e9rations sont le plus souvent pr\u00e9c\u00e9d\u00e9es d\u2019une hyst\u00e9roscopie diagnostique permettant un diagnostic pr\u00e9cis et un bilan des l\u00e9sions.<\/p>\n\n\n\n
Visant \u00e0 pr\u00e9server la fertilit\u00e9 dans certains cas de cancers, il s\u2019agit de pr\u00e9lever du tissu ovarien pour le congeler et le greffer ult\u00e9rieurement en vue de r\u00e9cup\u00e9rer une activit\u00e9 ovulatoire. Cette technique est encore peu pratiqu\u00e9e, et peu de grossesses ont \u00e9t\u00e9 obtenues \u00e0 ce jour dans le monde.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
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