L\u2019\u00e9coulement mamelonnaire correspond \u00e0 une fuite de liquide d\u2019un ou des deux mamelons. Il se produit habituellement apr\u00e8s un accouchement puisque les seins produisent du lait.<\/p>\n\n\n\n
<\/figure><\/div>\n\n\n\n
La plupart du temps, l’\u00e9coulement mamelonnaire est b\u00e9nin, mais il faut distinguer:<\/p>\n\n\n\n
\u2013 les galactorrh\u00e9es, ou \u00e9coulements multi-orificiels bilat\u00e9raux, lactescents, parfois abondants ;<\/p>\n\n\n\n
\u2013 l\u2019\u00e9coulement purulent dans un contexte inflammatoire, \u00e9voquant une ectasie canalaire compliqu\u00e9e ;<\/p>\n\n\n\n
\u2013 les \u00e9coulements multipores jaun\u00e2tres ou verd\u00e2tres, \u00e9voquant un dysfonctionnement mammaire (s\u00e9cr\u00e9tions d\u2019ectasie canalaire ou de mastopathie fibrokystique) ;<\/p>\n\n\n\n
\u2013 les \u00e9coulements uni ou pauci-orificiels, souvent spontan\u00e9s et r\u00e9cidivants, clairs, color\u00e9s ou h\u00e9matiques, qui eux sont secondaires \u00e0 une pathologie canalaire. Un fois sur deux, il s\u2019agit d\u2019un papillome. La fr\u00e9quence d\u2019n cancer dans cette situation est estim\u00e9e aux alentours de 10% et correspond le plus souvent \u00e0 un carcinome canalaire in situ.<\/p>\n\n\n\n
L\u2019examen doit noter la date, le caract\u00e8re spontan\u00e9 tachant le soutien gorge, ou provoqu\u00e9, l\u2019abondance, la localisation (uni-, pauci ou pluri-orificiel, uni ou bilat\u00e9ral), la coloration (mieux appr\u00e9ci\u00e9e en \u00e9talant quelques gouttes sur une compresse). C\u2019est parfois la pression \u00e9lective d\u2019un \u00ab point g\u00e2chette \u00bb qui d\u00e9clenche l\u2019\u00e9coulement, il importe alors de le localiser sur un quadrant horaire.<\/p>\n\n\n\n
Des controverses persistent sur les crit\u00e8res de d\u00e9finition d\u2019un \u00e9coulement pathologique, et surtout physiologique. Classiquement, l\u2019\u00e9coulement unilat\u00e9ral, unipore, non vert, spontan\u00e9 et persistant est consid\u00e9r\u00e9 comme \u00ab pathologique \u00bb, car il serait associ\u00e9 \u00e0 un risque augment\u00e9 de pathologie sous-jacente.<\/p>\n\n\n\n
A-La cytologie de l\u2019\u00e9coulement sur lame<\/strong>. Elle est tr\u00e8s classique mais son int\u00e9r\u00eat est tr\u00e8s discut\u00e9 car presque toujours n\u00e9gative.<\/p>\n\n\n\n
B-La mammographie<\/strong><\/p>\n\n\n\n
<\/figure><\/div>\n\n\n\n
La mammographie permet de d\u00e9tecter des calcifications. Les macrocalcifications de type b\u00e9nin, rondes en coquille d\u2019\u0153uf, de localisation r\u00e9tro-ar\u00e9olaire sont \u00e9vocatrices d\u2019un papillome. Mais quand il s\u2019agit de microcalcifications, aucun aspect particulier ne permet d\u2019orienter vers une pathologie canalaire b\u00e9nigne de type papillome, les microcalcifications des papillomes \u00e9tant d\u2019ailleurs plut\u00f4t d\u2019aspect suspect. L\u2019examen peut mettre en \u00e9vidence une masse qu\u2019on analysera selon la classification BI-RADS. Ronde et de localisation r\u00e9tro-ar\u00e9olaire, elle est \u00e9vocatrice d\u2019un papillome, c\u2019est d\u2019ailleurs une traduction fr\u00e9quente.<\/p>\n\n\n\n
La n\u00e9gativit\u00e9 de la mammographie lors d\u2019\u00e9coulement n\u2019est en aucun cas rassurante sur l\u2019absence de pathologie. La mammographie est normale dans la moiti\u00e9 des cas de papillomes. Les difficult\u00e9s de d\u00e9tection des papillomes proviennent de leur petite taille, de l\u2019absence de calcification et de fibrose, et de leur survenue plus fr\u00e9quente dans la tranche d\u2019\u00e2ge 40-50 ans qui compte le plus de seins denses. <\/p>\n\n\n\n
En ce qui concerne la d\u00e9tection d\u2019une l\u00e9sion canc\u00e9reuse ou \u00e0 risque, \u00e0 type d\u2019hyperplasie atypique, la sensibilit\u00e9 de la mammographie semle tr\u00e8s faible, de l\u2019ordre de 10%. Elle reste cependant le premier examen \u00e0 r\u00e9aliser.<\/p>\n\n\n\n
C-L\u2019\u00e9chographie<\/strong><\/p>\n\n\n\n
L\u2019\u00e9chographie peut montrer une ectasie canalaire (calibre sup\u00e9rieur \u00e0 3 mm), concordante avec un (des) \u00e9coulement(s) vert(s) ou laiteux. L\u2019\u00e9chographie peut r\u00e9v\u00e9ler une masse intraluminale, le probl\u00e8me \u00e9tant alors le diagnostic diff\u00e9rentiel entre papillome, cancer intracanalaire et l\u00e9sions complexes de mastopathie fibrokystique. Un papillome, m\u00eame de tr\u00e8s petite taille, est souvent vascularis\u00e9. Une masse parenchymateuse sera class\u00e9e selon la classification BI-RADS.<\/p>\n\n\n\n
Toutefois le syst\u00e8me canalaire n\u2019est vu que de fa\u00e7on discontinue, et les l\u00e9sions de si\u00e8ge p\u00e9riph\u00e9rique sont tr\u00e8s difficiles \u00e0 rep\u00e9rer, surtout si elles sont de petite taille. La sensibilit\u00e9 de l\u2019\u00e9chographie dans la d\u00e9tection d\u2019une l\u00e9sion non typiquement b\u00e9nigne serait de 63,2 % et sa sp\u00e9cificit\u00e9 de 84,2 %. <\/p>\n\n\n\n
D-La galactographie<\/strong><\/p>\n\n\n\n
Il s\u2019agit d\u2019un examen d\u00e9licat , prenant du temps et comportant beucoup de faux n\u00e9gatifs avec une faible sensibilit\u00e9. Elle peut avoir l\u2019int\u00e9r\u00eat de guider le chirurgien.<\/p>\n\n\n\n
L\u2019examen se d\u00e9roule en salle de mammographie; il consiste \u00e0 mettre en place un petit cath\u00e9ter souple dans l\u2019orifice responsable de l\u2019\u00e9coulement et \u00e0 opacifier le canal correspondant. Apr\u00e8s injection de produit de contraste dans le canal, des clich\u00e9s de mammographie sont r\u00e9alis\u00e9s. Il peut arriver que l\u2019examen ne soit pas r\u00e9alisable en cas de tarissement de l\u2019\u00e9coulement ou en cas de r\u00e9traction du mamelon. La seule contre indication est l\u2019allergie \u00e0 l\u2019iode.<\/p>\n\n\n\n
La dur\u00e9e de cet examen, clich\u00e9s inclus, est d\u2019environ 30 minutes. Cet examen peut \u00eatre d\u00e9sagr\u00e9able mais il n\u2019est habituellement pas douloureux. <\/p>\n\n\n\n
la diff\u00e9renciation entre l\u00e9sion b\u00e9nigne et maligne par la galactographie seule est quasi impossible. Elle pr\u00e9sente comme autre limitation l\u2019impossibilit\u00e9 de d\u00e9tecter des l\u00e9sions multiples ou des l\u00e9sions de canaux diff\u00e9rents. Il s\u2019agit d\u2019un examen relativement invasif, long \u00e0 r\u00e9aliser avec des complications potentielles. <\/p>\n\n\n\nImage de galactographie<\/strong><\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n
Il s\u2019agit d\u2019un examen encore peu d\u00e9velopp\u00e9. on utilise des fibroscopes souples de diam\u00e8tre infra millim\u00e9trique (0,72 mm) pour explorer le syst\u00e8me canalaire mammaire. Le fibroscope a un \u00ab canal op\u00e9rateur \u00bb qui permet en outre l’aspiration lavage du canal en vue de cytologie. L’insertion de fibroscope est peu douloureuse car le canal secr\u00e9tant est le plus souvent ouvert. Un gel de xyloca\u00efne peut n\u00e9anmoins \u00eatre appliqu\u00e9 au pr\u00e9alable sur la r\u00e9gion du mamelon et de l’ar\u00e9ole. mais l\u2019examen est possible sous anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale en pr\u00e9 ou per-op\u00e9ratoire. En pratique, le canal excr\u00e9tant est rep\u00e9r\u00e9, et son ostium est dilat\u00e9 avec des dilatateurs lacrymaux. Dix millilitres de s\u00e9rum physiologique sont instill\u00e9s \u00e0 travers le canal op\u00e9rateur pour dilater le canal galactophorique. Ce liquide est r\u00e9cup\u00e9r\u00e9 en fin d’examen en vue d’examen cytologique.<\/p>\n\n\n\nMat\u00e9riel pour ductoscopie<\/strong><\/figcaption><\/figure>\n\n\n\nDuctoscopie<\/strong><\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n
Les canaux normaux apparaissent comme des cylindres de couleur allant du jaune p\u00e2le au rose, avec des plis circulaires d’aspect rigide. Les bifurcations des canaux galactophores primaires sont ais\u00e9ment observ\u00e9es. Les papillomes apparaissent comme des masses polypo\u00efdes, se projetant dans la lumi\u00e8re des canaux, jaunes, rouges ou gris cendre. Elles apparaissent solitaires ou multiples, le plus souvent confin\u00e9es \u00e0 un seul syst\u00e8me canalaire. Plus rarement, il s’agit d’un \u00e9paississement \u00e9tal\u00e9 de la paroi canalaire, qui en histologie se traduira par une papillomatose diffuse.<\/p>\n\n\n\n
<\/figure><\/div>\n\n\n\n
Le si\u00e8ge des papillomes est habituellement proximal avec une fr\u00e9quence qui d\u00e9cro\u00eet depuis le galactophore principal, jusqu’aux canaux de 3\u00e8me et 4\u00e8me ordre. La sensibilit\u00e9 de l’examen serait de 88 % et sa sp\u00e9cificit\u00e9 de 77 %. Valeurs pr\u00e9dictives positive et n\u00e9gative sont respectivement de 83 % et 82 %.<\/p>\n\n\n\n
Au total, la ductoscopie repr\u00e9sente une alternative int\u00e9ressante pour \u00e9valuer les \u00e9coulements mammaires, et d\u00e9cider de l’opportunit\u00e9 ou non de pratiquer une ex\u00e9r\u00e8se chirurgicale.<\/p>\n\n\n\n
Dans ce cas, elle permet de pratiquer une chirurgie d’ex\u00e9r\u00e8se plus \u00e9conome donc plus respectueuse de la cosm\u00e9tique du sein.<\/p>\n\n\n\n
Elle permet de montrer des l\u00e9sions alors que les autres examens sont normaux. La \u00abducto-IRM\u00bb semble int\u00e9ressante \u00e0 d\u00e9velopper. la ducto-IRM indirecte reposesur le principe d\u2019hydrographie : les canaux dilat\u00e9s sont spontan\u00e9ment hyperintenses en T2 et un papillome peut se silhouetter \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur du canal. La ducto-IRM directe, par cath\u00e9t\u00e9risme du canal en cause et injection, mais l\u2019examen est long et invasif.<\/p>\n\n\n\n
Conduite \u00e0 tenir<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
A-Ecoulement non isol\u00e9<\/strong><\/p>\n\n\n\n
Quand l\u2019\u00e9coulement est associ\u00e9 \u00e0 une l\u00e9sion clinique et\/ou \u00e0 une image radiologique, un avis coll\u00e9gial radio-chirurgical s\u2019impose pour que soit obtenue une certitude anatomopathologique.<\/p>\n\n\n\n
B-Ecoulement multipore ou bilat\u00e9ral<\/strong><\/p>\n\n\n\n
Il ne n\u00e9cessite pas d\u2019exploration, sauf tout au plus un bilan hormonal avec dosage de la prolactine.<\/p>\n\n\n\n
C-Ecoulement isol\u00e9<\/strong><\/p>\n\n\n\n
Les patientes de plus de 35 ans b\u00e9n\u00e9ficient d\u2019une mammographie et d\u2019une \u00e9chographie qui restent incontournables malgr\u00e9 leurs limites. Cela dit, une IRM a un int\u00e9r\u00eat certain. Elle est plus sensible que le bilan conventionnel et peut r\u00e9v\u00e9ler une prise de contraste correspondant \u00e0 la l\u00e9sion responsable de l\u2019\u00e9coulement. Une \u00e9chographie de deuxi\u00e8me intention peut alors mettre en \u00e9vidence une image en concordance avec l\u2019IRM, faisant l\u2019objet d\u2019une biopsie et\/ou d\u2019un rep\u00e9rage pr\u00e9op\u00e9ratoire. Si l\u2019IRM est normale, il semble possible de programmer une surveillance avec nouvel examen clinique dans 4 \u00e0 6 mois, sous r\u00e9serve que le frottis d\u2019\u00e9coulement soit normal. Quand l\u2019\u00e9coulement est uni-orificiel, vert ou marron-vert, d\u2019allure b\u00e9nigne, et que le bilan conventionnel est normal ou class\u00e9 ACR 2 (ectasie canalaire, mastopathie fibrokystique), on proposera une surveillance clinique tous les 4 mois jusqu\u2019\u00e0 ce que l\u2019\u00e9coulement se tarisse, le temps n\u00e9cessaire \u00e9tant habituellement de 2 \u00e0 36 mois. <\/p>\n\n\n\n
Au total, en pratique, Devant un \u00e9coulement mamelonnaire unilat\u00e9ral unipore non lactescent, il est recommand\u00e9 de r\u00e9aliser une imagerie du sein par mammographie et \u00e9chographie mammaire en premi\u00e8re intention. L\u2019IRM est l\u2019examen de deuxi\u00e8me intention lorsque les examens d\u2019imagerie standard ne sont pas contributifs. <\/p>\n\n\n\n
Sch\u00e9ma de la pyramidectomie<\/strong><\/figcaption><\/figure><\/div>\n\n\n\n
Devant un \u00e9coulement mamelonnaire, lorsque les examens d\u2019imagerie r\u00e9v\u00e8lent un signal radiologique ou \u00e9chographique associ\u00e9, un pr\u00e9l\u00e8vement biopsique adapt\u00e9 \u00e0 l\u2019image visualis\u00e9e est recommand\u00e9. En l\u2019absence de signal radiologique ou \u00e9chographique, voire IRM, associ\u00e9, il faut recourir \u00e0 la pyramidectomie chirurgicale.<\/p>\n\n\n\n
La pyramidectomie consiste \u00e0 enlever l\u2019arbre galactophotique dont d\u00e9pend le pore o\u00f9 appara\u00eet l\u2019\u00e9coulement. Elle n\u00e9cessite un rep\u00e9rage pr\u00e9alable pr\u00e9cis: par l\u2019imagerie, la ductoscopie et l\u2019injection de bleu en per-op\u00e9ratoire dans le pore en question. l\u2019incision est p\u00e9ri-ar\u00e9olaire.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
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