{"id":512,"date":"2019-07-01T17:23:19","date_gmt":"2019-07-01T15:23:19","guid":{"rendered":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/?page_id=512"},"modified":"2019-07-02T15:47:06","modified_gmt":"2019-07-02T13:47:06","slug":"la-chirurgie-oncoplastique-du-cancer-du-sein","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/oncologie\/cancer-du-sein-et-mammologie\/traitements\/la-chirurgie-oncoplastique-du-cancer-du-sein\/","title":{"rendered":"La chirurgie oncoplastique du cancer du sein"},"content":{"rendered":"\n
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Les docteurs Krishna B. Clough, jacques Peter et Jean-Yves Petit<\/strong><\/em><\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n

Le terme \u00abd\u2019oncoplastie \u00bb a \u00e9t\u00e9  imagin\u00e9 de mani\u00e8re lumineuse par l\u2019allemand Werner Audretsch de D\u00fcsseldorf. Ce dernier s\u2019est associ\u00e9 aux services des docteurs Krishna B. Clough (Institut Curie puis aujoud\u2019hui Institut du sein \u00e0 Paris) et Jean-Yves Petit \u00e0 Milan pour cr\u00e9er, dans le cadre de l\u2019European School of Oncology, le premier Cours de Chirurgie Canc\u00e9rologique et Reconstructrice de Sein. Ce cours est destin\u00e9 aux chirurgiens gyn\u00e9cologues ou canc\u00e9rologues souhaitant apprendre la plastique, et aux plasticiens d\u00e9sirant se former \u00e0 la canc\u00e9rologie. Une future nouvelle sp\u00e9cialit\u00e9 est ainsi en train de na\u00eetre. L\u2019\u00e9poque de la chirurgie mutilante pour un cancer du sein est r\u00e9volue. En tous cas elle devrait l\u2019\u00eatre. Aujourd\u2019hui La chirurgie oncoplastique \u00e0 pour objectif d\u2019\u00f4ter la tumeur, accompagn\u00e9e d\u2019une zone de glande saine situ\u00e9e autour de celle ci.
<\/p>\n\n\n\n

On doit distinguer deux grands types principaux d\u2019op\u00e9rations pour le cancer du sein:<\/p>\n\n\n\n

       -soit l\u2019ablation du sein: c\u2019est la mastectomie;<\/p>\n\n\n\n

        -soit un traitement dit \u00abconservateur\u00bb qui retire la tumeur tout en gardant une partie du sein.
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\nL’oncoplastie proprement dite s\u2019applique aux traitements de conservation mammaire<\/strong>. Elle consiste \u00e0 utiliser des techniques de chirurgie plastique appliqu\u00e9es au traitement des cancers du sein. Il s\u2019agit  de retirer le cancer de fa\u00e7on suffisamment large tout en conservant au sein une forme harmonieuse, ce qui est gu\u00e8re possible avec la chirurgie traditionnelle. L\u2019apport des techniques de la chirurgie plastique dans le traitement des cancers du sein  va permettre, tout en traitant le cancer aussi bien, sinon mieux, d\u2019\u00e9viter les s\u00e9quelles, de pr\u00e9server la f\u00e9minit\u00e9 du buste ainsi que la fonction de l\u2019\u00e9paule et du bras, de r\u00e9duire les douleurs et le nombre d\u2019interventions successives. <\/p>\n\n\n\n

De la chirurgie d\u2019ex\u00e9r\u00e8se \u00e0 la chirurgie oncoplastique<\/strong>
<\/h2>\n\n\n\n

L\u2019\u00e9volution des id\u00e9es concernant le traitement chirurgical du cancer du sein n\u2019est qu\u2019une succession d\u2019effondrement de dogmes. Dogme du traitement hypermutilant type Halstedt il y a quelques d\u00e9cennies, dogme plus r\u00e9cent de la mastectomie simple type Patey remplac\u00e9 par l\u2019association : traitement conservateur + radioth\u00e9rapie pour quelques cas privil\u00e9gi\u00e9s. Privil\u00e9gi\u00e9s car (dernier dogme en date), doivent relever de la mastectomie, les cancers de plus de 3 cm et les cancers centraux.<\/p>\n\n\n\n

Aujourd\u2019hui, s\u2019inspirant des techniques de r\u00e9ductions mammaires, il est possible pour les chirurgiens form\u00e9s \u00e0 ces techniques, d\u2019enlever tr\u00e8s largement une tumeur de grande taille puis de remodeler, avec la glande restante, un sein d\u2019aspect normal. Il est alors n\u00e9cessaire de r\u00e9aliser dans le m\u00eame temps op\u00e9ratoire une plastie de r\u00e9duction de l\u2019autre sein afin d\u2019obtenir une sym\u00e9trie satisfaisante. Pour certaines tumeurs trop volumineuses, il est \u00e9galement possible d\u2019obtenir au pr\u00e9alable une r\u00e9duction du volume tumoral par une chimioth\u00e9rapie premi\u00e8re dite n\u00e9oadjuvante permettant ensuite la r\u00e9alisation d\u2019un geste oncoplastique conservateur.<\/p>\n\n\n\n

Autre dogme qui tombe, celui de la chirurgie des tumeurs centrales. Les cancers situ\u00e9s \u00e0 proximit\u00e9 de l\u2019ar\u00e9ole (7% des cancers) ont longtemps impos\u00e9s une mastectomie en raison du risque de multifocalit\u00e9 et en raison des difficult\u00e9s \u00e0 pratiquer une ex\u00e9r\u00e8se tout en respectant l\u2019aspect du sein. Les techniques oncoplastiques permettent aujourd\u2019hui d\u2019\u00eatre conservateur et esth\u00e9tique pour ces l\u00e9sions : ablation large de la tumeur et de l\u2019ar\u00e9ole, sym\u00e9trisation contro-lat\u00e9rale et reconstruction de l\u2019ar\u00e9ole.<\/p>\n\n\n\n

Gr\u00e2ce \u00e0 ces techniques, il est maintenant possible de passer du taux de 50% de conservation du sein  \u00e0 80%. Cela doit laisser aujourd\u2019hui 20% de place restante pour la mastectomie.<\/p>\n\n\n\n

En parall\u00e8le de cette \u00e9volution, la reconstruction du sein apr\u00e8s mastectomie s\u2019est largement d\u00e9mocratis\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n

La reconstruction du sein d\u00e9mocratis\u00e9e apr\u00e8s avoir \u00e9t\u00e9 longtemps rejet\u00e9e par les canc\u00e9rologues qui l\u2019accusaient de g\u00eaner la surveillance. Jusqu\u2019en 1985, elle n\u2019\u00e9tait qu\u2019exceptionnellement propos\u00e9e  \u00e0 des femmes particuli\u00e8rement motiv\u00e9es, sans m\u00e9tastase ni r\u00e9cidive et dont l\u2019ablation du sein datait d\u2019au moins 5 ans.<\/p>\n\n\n\n

Aujourd\u2019hui, \u00e0 de rares exceptions pr\u00e8s, toutes les femmes ayant subi une mastectomie peuvent b\u00e9n\u00e9ficier d\u2019une reconstruction mammaire.<\/p>\n\n\n\n

La reconstruction peut \u00eatre imm\u00e9diate ou diff\u00e9r\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n

Les techniques de reconstruction sont d\u00e9sormais nombreuses et doivent permettre de s\u2019adapter aux diverses situations. Sans les d\u00e9tailler, on peut citer :<\/p>\n\n\n\n

\t-les proth\u00e8ses dont il existe de nombreuses vari\u00e9t\u00e9s;<\/p>\n\n\n\n

\t-les lambeaux de Grand Dorsal ;<\/p>\n\n\n\n

\t-les lambeaux de Grands Droits;<\/p>\n\n\n\n

         -le lipofilling;<\/p>\n\n\n\n

\t-les reconstructions ar\u00e9olaires associant greffe du mammelon contro-lat\u00e9ral, greffe de la plaque ar\u00e9olo-mammelonnaire, techniques de tatouages, etc.<\/p>\n\n\n\n

Le choix d\u2019une technique va d\u00e9pendre du moment de la reconstruction – imm\u00e9diate ou diff\u00e9r\u00e9e – , de l\u2019\u00e9tat de la peau et des muscles sous-jacsents, de la morphologie de l\u2019autre sein, de l\u2019aspect d\u2019\u00e9ventuelles cicatrices anciennes, des traitements oncologiques envisag\u00e9s, mais aussi et surtout du d\u00e9sir de la patiente et de ce qu\u2019elle attend de la reconstruction.<\/p>\n\n\n\n

Au final, aujourd\u2019hui les seules indications de la mastectomie sont:<\/p>\n\n\n\n

    -les tumeurs multifocales;<\/p>\n\n\n\n

    -les tumeurs volumineuses (par rapport \u00e0 la taille du sein) ne r\u00e9pondant pas \u00e0 la chimioth\u00e9rapie n\u00e9oadjuvante;<\/p>\n\n\n\n

    -certains cancers in situ;<\/p>\n\n\n\n

    -et les r\u00e9cidives apr\u00e8s traitement conservateur.<\/p>\n\n\n\n

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Evolution de la chirurgie mammaire depuis les interventions mutilantes type Halstedt jusqu\u2019aux techniques oncoplastiques actuelles<\/strong><\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n

Les techniques de chirurgie oncoplastique<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Le but est d\u2019obtenir de plus larges tumorectomies, de remodeler le sein dans le m\u00eame temps op\u00e9ratoire, d\u2019obtenir un meilleur r\u00e9sultat esth\u00e9tique et d\u2019augmenter le taux de traitements conservateurs<\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/figure>\n\n\n\n

On distingue deux types de chirurgie oncoplastique:<\/p>\n\n\n\n

        -le premier niveau (level 1) qui se d\u00e9finit par l\u2019ablation de moins de 20% du volume mammaire, pratiquement pas d\u2019excision cutan\u00e9e, utilise des techniques de remodelage glandulaire assez simples \u00e0 maitriser;<\/p>\n\n\n\n

        -le deuxi\u00e8me niveau (level 2) dans lequel plus de 20% du volume glandulaire est retir\u00e9, avec des r\u00e9sections cutan\u00e9es plus ou moins importantes; le remodelage fait ici appel \u00e0 des techniques de chirurgie plastiques \u00e0 p\u00e9dicule sup\u00e9rieur ou \u00e0 p\u00e9dicule inf\u00e9rieur qui doivent \u00eatre ma\u00eetris\u00e9es.<\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/figure>\n\n\n\n

Le choix du type de technique oncoplastique va notamment d\u00e9pendre de la densit\u00e9 mammaire. Les techniques level 1 sont contre-indiqu\u00e9es en cas de seins graisseux (densit\u00e9s 1 et 2 de la classification BI-RADS) sous peine de risquer une n\u00e9crose:<\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/figure>\n\n\n\n

Diverses techniques de level 1 sont applicables en fonction de la situation de la tumeur (d\u2019apr\u00e8s Fitoussi):<\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/figure>\n\n\n\n

Le principe g\u00e9n\u00e9ral des techniques \u00ab\u00a0level 1\u00a0\u00bb est le suivant:<\/h3>\n\n\n\n
\"\"<\/figure>\n\n\n\n

Exemple d\u2019ablation d\u2019une tumeur du quadrant inf\u00e9ro-externe du sein gauche par technique oncoplastique de type level 1:<\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/figure>\n\n\n\n

Exemple de chirurgie oncoplastique de level 2 pour une tumeur du quadrant sup\u00e9rieur droit avec sym\u00e9trisation:<\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/figure>\n\n\n\n

R\u00e9sultat d\u2019oncoplastie de level 2 pour cancer quadrant sup\u00e9ro-interne du sein droit avec curage axillaire droit:<\/em><\/strong><\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/figure>\n\n\n\n

Une technique particuli\u00e8re: le \u00abround block\u00bb:<\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/figure>\n\n\n\n
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Round block unilat\u00e9ral<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n

Les tumeurs r\u00e9tro-ar\u00e9olaires qui sont classiquement une indication de mastectomie, peuvent \u00eatre trait\u00e9es de mani\u00e8re conservative gr\u00e2ce \u00e0 l\u2019oncoplastie.
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Technique pour les tumeurs r\u00e9tro-ar\u00e9olaires (level 1)<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n
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Technique pour les tumeurs r\u00e9tro-ar\u00e9olaires (level 1). Remodelage glandulaire.<\/figcaption><\/figure>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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