L\u2019interruption m\u00e9dicale de grossesse ou IMG est \u00e0 ne pas confondre avec l\u2019IVG ou Interruption Volontaire de Grossesse (voir ce chapitre). L\u2019IMG peut \u00eatre indiqu\u00e9e dans deux situations : <\/p>\n\n\n\n
-soit dans le cadre de la loi du 17 janvier 1975 d\u00e9finie par l\u2019article L2213-1 modifi\u00e9 le 7 juillet 2011: \u00ab l\u2019interruption de grossesse peut \u00e0 toute \u00e9poque \u00eatre pratiqu\u00e9e, si deux m\u00e9decins membres d\u2019une \u00e9quipe pluridisciplinaire (CPDPN = Centre Pluridisciplinaire de Diagnostic Pr\u00e9-Natal) attestent, apr\u00e8s que cette \u00e9quipe ait rendu son avis consultatif, soit que la poursuite de la grossesse met en p\u00e9ril grave la sant\u00e9 de la m\u00e8re, soit qu\u2019il existe une forte probabilit\u00e9 que l\u2019enfant \u00e0 na\u00eetre soit atteint d\u2019une affection d\u2019une particuli\u00e8re gravit\u00e9 reconnue comme incurable au moment du diagnostic\u00bb.<\/p>\n\n\n\n
-Soit dans le cadre de la mort foetale in utero (MFIU). <\/p>\n\n\n\n
1-Soit \u00e0 la suite d\u2019un conseil g\u00e9n\u00e9tique<\/strong> dans le cadre d\u2019ant\u00e9c\u00e9dents familiaux ou personnels du Couple. Le couple est pris en charge par un g\u00e9n\u00e9ticien le plus souvent en pr\u00e9conceptionnel et l\u2019 annonce du mauvais r\u00e9sultat par le g\u00e9n\u00e9ticien aura lieu chez un couple d\u00e9j\u00e0 pr\u00e9par\u00e9. La collaboration entre le g\u00e9n\u00e9ticien, l\u2019obst\u00e9tricien, les p\u00e9diatres et les psychologues est souvent n\u00e9cessaire pour aider le couple \u00e0 prendre la d\u00e9cision. <\/p>\n\n\n\n 2-Soit \u00e0 la suite d\u2019examens de d\u00e9pistage<\/strong> par \u00e9chographies ou lors du d\u00e9pistage de la trisomie 21 au premier trimestre. Dans ces cas, les couples ne sont pas pr\u00e9par\u00e9s \u00e0 l\u2019annonce d\u2019une mauvaise nouvelle, surtout dans le cas d\u2019une d\u00e9couverte \u00e9chographique lors d\u2019une \u00e9cho de d\u00e9pistage. Le parcours va \u00eatre dans ce dernier cas plus compliqu\u00e9 et passe par un centre pluridisciplinaire de diagnostic pr\u00e9natal (CPDPN). Une \u00e9chographie diagnostique de seconde intention est r\u00e9alis\u00e9e. Et alors, tant\u00f4t le diagnostic est certain \u00e0 l\u2019\u00e9chographie et le pronostic de cette malformation bien connu (ex. : exenc\u00e9phalie, spina bifida), conduisant le couple \u00e0 l\u2019issue d\u2019un entretien avec l\u2019obst\u00e9tricien et\/ou un sp\u00e9cialiste de la pathologie \u00e0 demander une IMG devant \u00eatre valid\u00e9e par deux m\u00e9decins agr\u00e9\u00e9s du CPDPN, tant\u00f4t le pronostic ne peut \u00eatre pr\u00e9cis\u00e9 d\u2019embl\u00e9e et n\u00e9cessite d\u2019autres examens (pr\u00e9l\u00e8vements, IRM, etc.) et le dossier peut \u00eatre parfois discut\u00e9 \u00e0 plusieurs reprises au sein du CPDPN. Un soutien psychologique est alors n\u00e9cessaire. La finalit\u00e9 de ces processus \u00e9tant de pouvoir informer sans orienter et sans se substituer \u00e0 une d\u00e9cision parentale autonome. <\/p>\n\n\n\n Dans le cas d\u2019une pathologie spontan\u00e9ment l\u00e9tale \u00e0 court ou moyen terme, un accompagnement de fin de vie peut \u00eatre envisag\u00e9 dans une d\u00e9marche de soins palliatifs. Le couple rencontrera en ant\u00e9natal l\u2019\u00e9quipe qui prendra en charge son enfant \u00e0 la naissance. Il faudra alors envisager avec les parents les modalit\u00e9s de soutien et du suivi de la grossesse, la conduite \u00e0 tenir pour l\u2019accouchement (enregistrement ou non du rythme cardiaque f\u0153tal, la voie d\u2019accouchement, la prise en charge p\u00e9diatrique en salle de naissance, etc…) et les modalit\u00e9s d\u2019accompagnement de cet enfant dans les heures, jours ou semaines suivant sa naissance. Cette alternative demande une motivation et investissement actif de l\u2019ensemble de l\u2019\u00e9quipe soignante ante et postnatale. <\/p>\n\n\n\n Quand une d\u00e9cision d\u2019IMG a \u00e9t\u00e9 prise, le couple est ensuite re\u00e7u pour un entretien pr\u00e9alable \u00e0 sa r\u00e9alisation visant donner au couple toutes les informations sur le d\u00e9roulement pratique de l\u2019IMG (la consultation d\u2019anesth\u00e9sie, le bilan pr\u00e9op\u00e9ratoire, la date et la dur\u00e9e pr\u00e9vue d\u2019hospitalisation, la technique utilis\u00e9e, les effets secondaires des produits utilis\u00e9s, les aspects administratifs (papiers de demande d\u2019IVG \u00e0 signer), le devenir du corps, la n\u00e9cessit\u00e9 ou non d\u2019une d\u00e9claration (et du choix d\u2019un pr\u00e9nom) et de l\u2019organisation d\u2019obs\u00e8ques ou d\u2019une inhumation, les droits et prestations sociales seront \u00e9voqu\u00e9s en fonction de l\u2019\u00e2ge gestationnel, la possibilit\u00e9 de voir l\u2019enfant, d\u2019amener des v\u00eatements ou un souvenir, d\u2019une c\u00e9r\u00e9monie d\u2019adieu religieuse ou non sera expos\u00e9e. Le couple sera averti si des photos ou des empreintes sont faites dans l\u2019\u00e9quipe. Dans la limite de ce qui est possible au niveau l\u00e9gal mais aussi acceptable pour l\u2019\u00e9quipe, une grande part d\u2019autonomie doit \u00eatre laiss\u00e9e au couple dans cette organisation. <\/p>\n\n\n\n Les modalit\u00e9s techniques de l\u2019interruption m\u00e9dicale de grossesse d\u00e9pendent de plusieurs facteurs qui sont essentiellement l\u2019\u00e2ge gestationnel et l\u2019indication de r\u00e9aliser ou non une autopsie. Le choix des parents intervient aussi et doit \u00eatre au maximum respect\u00e9. <\/p>\n\n\n\n Elle comporte une dilatation du col par des bougies suivie d\u2019une aspiration. Le misoprostol peut \u00eatre utilis\u00e9 en pr\u00e9paration cervicale avant le geste. Il sera prescrit \u00e0 la dose de 400\u03bcg, deux \u00e0 quatre heures avant le geste chirurgical. Cette m\u00e9thode est raisonnablement possible jusqu\u2019\u00e0 14 semaines d\u2019am\u00e9norrh\u00e9e. Elle est rapide et plus confortable pour la femme mais ne permet pas un examen foetopathologique complet. Moyennant un certain apprentissage, elle est possible jusqu\u2019\u00e0 16-17 semaines d\u2019am\u00e9norrh\u00e9e voir 18-19 pour des op\u00e9rateurs entrain\u00e9s (et plus dans certains pays). Les difficult\u00e9s techniques et les risques augmentent proportionnellement au volume du foetus, notamment du p\u00f4le c\u00e9phalique. Les principales complications sont: d\u00e9chirures cervicales, r\u00e9tention placentaire ou de parties foetales, infection, h\u00e9morragie, perforation ut\u00e9rine. Un contr\u00f4le \u00e9chographique\u00a0per-op\u00e9ratoire est parfois utile. <\/p>\n\n\n\n Elles n\u00e9cessitent deux \u00e9tapes successives : la pr\u00e9paration du col puis le d\u00e9clenchement du travail proprement dit. <\/p>\n\n\n\n a-La pr\u00e9paration cervicale <\/strong> <\/p>\n\n\n\n Elle est le plus souvent m\u00e9dicamenteuse par la Mifepristone (anti-progestatif) et raccourcit de fa\u00e7on significative la dur\u00e9e du d\u00e9clenchement. Ses effets secondaires sont limit\u00e9s aux troubles gastro-intestinaux, aux crampes abdominales et aux m\u00e9trorragies. On utilise la Mif\u00e9gyne \u00ae (comprim\u00e9 de 200 mg de mif\u00e9pristone) \u00e0 la dose de 600 mg par voie orale, 36 \u00e0 48 h avant l\u2019administration d\u2019une prostaglandine. <\/p>\n\n\n\n Elle peut aussi faire appel \u00e0 des dilatateurs m\u00e9caniques type laminaires (qui sont des d\u00e9riv\u00e9s d\u2019algues s\u00e9ch\u00e9es et compress\u00e9s en b\u00e2ton de 5 cm de long et de diam\u00e8tres variables. Ils se r\u00e9hydratent progressivement et augmentent de 3 \u00e0 5 fois leur diam\u00e8tre en 4 \u00e0 12 heures) ou des dilapans (Lamicel\u00ae ou Dilapan-S\u00ae) permettant une dilatation m\u00e9canique du col. Plusieurs Dilapans peuvent \u00eatre pos\u00e9s en m\u00eame temps pour acc\u00e9l\u00e9rer et augmenter la dilatation. La dur\u00e9e de pose maximale est de 24 h. La plupart des \u00e9quipes les laissent entre 4 et 12 heures. Ils sont le plus souvent utilis\u00e9s entre la prise de Mif\u00e9gyne\u00ae et le d\u00e9but de l\u2019induction du travail parprostaglandines. Les dilatateurs osmotiques comportent un risque infectieux, d\u00e9crit surtout avec les laminaires organiques mais pouvant survenir avec les dilatateurs synth\u00e9tiques. Le badigeonnage antiseptique et la surveillance sont indispensables. Les autres moyens \u00e9ventuels de pr\u00e9vention sont peu codifi\u00e9s, certaines \u00e9quipes d\u00e9butant une antibioprophylaxie (par doxycycline notamment) d\u00e8s la pose de dilatateurs. L\u2019examen bact\u00e9riologique vaginal n\u2019est pas syst\u00e9matique en l\u2019absence d\u2019ant\u00e9c\u00e9dent ou contexte clinique. Il faut \u00eatre particuli\u00e8rement prudent en cas de facteur de risque infectieux tel que diab\u00e8te ou immunod\u00e9pression. La pose de dilatateurs \u00e0 membranes rompues est classiquement contre-indiqu\u00e9e. Enfin, certains utilisent la pose de ballonnets gonfl\u00e9s au s\u00e9rum puis mis en traction. <\/p>\n\n\n\n b-L\u2019induction du travail<\/strong> <\/p>\n\n\n\n Elle se fait par les prostaglandines. Plusieurs sont disponibles. <\/p>\n\n\n\n –Le g\u00e9m\u00e9prost<\/strong> est un analogue synth\u00e9tique de la prostaglandine E1. Il entraine une activit\u00e9contractile du muscle ut\u00e9rin associ\u00e9e \u00e0 une dilatation et un ramollissement du col. C\u2019est le Cervagem\u00ae, ovules de 1mg. On utilise 1 ovule de 1mg en intra vaginal toutes les 6 heures sans d\u00e9passer 5 ovules. Il est peu utilis\u00e9. <\/p>\n\n\n\n –La sulprostone<\/strong> est un analogue synth\u00e9tique de la prostaglandine E2 (Nalador\u00ae, 500 microgrammes, lyophilisat pour usage parent\u00e9ral). Il est peu utilis\u00e9 dans cette indication.<\/p>\n\n\n\n –Le misoprostol<\/strong> est un analogue synth\u00e9tique de la prostaglandine E1. Il a une action anti-s\u00e9cr\u00e9toire, cytoprotectrice et entra\u00eene \u00e9galement une contraction des fibres musculaires lisses du myom\u00e8tre et un rel\u00e2chement du col ut\u00e9rin. Il ne poss\u00e8de que peu de contre-indications comme des rares ant\u00e9c\u00e9dents d’hypersensibilit\u00e9 au produit. Les effets secondaires sont dose d\u00e9pendant et sont domin\u00e9s par les vomissements, les naus\u00e9es, les diarrh\u00e9es et les douleurs abdominales. C\u2019est le plus utilis\u00e9, notamment dans les morts f\u0153tales et les IMG des 2\u00e8me et 3\u00e8me trimestres. Concernant les produits disponibles actuellement, le Cytotec de 200 \u03bcg a \u00e9t\u00e9 (malheureusement) remplac\u00e9 par le Gymiso\u00ae 200 \u03bcg ou le\u00a0 MisoOne\u00ae400 \u03bcg. Ces deux derniers produits sont pris 36 \u00e0 48 heures apr\u00e8s la Mifepristone, \u00a0par voie orale, \u00e0 la dose de 400\u03bcg toutes les trois heures. Le d\u00e9lai induction-expulsion est le plus souvent inf\u00e9rieur \u00e0 10 h avec 97 % d\u2019expulsions dans les 24h. La dose suivante ne doit \u00eatre administr\u00e9e qu\u2019en l\u2019absence de contractions r\u00e9guli\u00e8res (> 3 contractions\/10 minutes). \u00c0 partir de 23 semaines, l\u2019ut\u00e9rus serait plus sensible aux prostaglandines et des doses un peu plus faibles sont parfois conseill\u00e9es. Une diminution de la dose de misoprostol est recommand\u00e9e entre 14 et 31 semaines en cas d\u2019ut\u00e9rus cicatriciel ou en cas d\u2019IMG ou de MFIU au-\u00e0 partir de 32 semaines. En l\u2019absence d\u2019effet le premier jour, le misoprostol peut \u00eatre renouvel\u00e9 le lendemain apr\u00e8s 12 h d\u2019interruption. En cas d\u2019inefficacit\u00e9, d\u2019autres drogues ou d\u2019autres techniques doivent \u00eatre propos\u00e9es (autres prostaglandines, ocytociques, chirurgie…).<\/p>\n\n\n\n Elle est en elle-m\u00eame un moyen de d\u00e9clenchement. Elle peut \u00eatre faite d\u00e8s que les membranes sont accessibles, quels que soient le terme et la pr\u00e9sentation, et m\u00eame si le col est encore long et post\u00e9rieur. Elle raccourcit la dur\u00e9e du travail. <\/p>\n\n\n\n C\u2019est une solution \u00e0 \u00e9viter le plus possible dans ces contextes. Les indications sont essentiellement l’existence d’une contre-indication formelle au d\u00e9clenchement, notamment ut\u00e9rus cicatriciel \u00e0 haut risque de rupture, ou dans de tr\u00e8s rares cas d’\u00e9chec du d\u00e9clenchement. Dans des cas tr\u00e8s particuliers la c\u00e9sarienne peut \u00eatre faite par voie vaginale. <\/p>\n\n\n\n Lorsque le foetus n\u2019est pas encore viable, c\u2019est la prise des m\u00e9dicaments qui entraine la mort foetale. A partir de 24 semaines, un foeticide doit \u00eatre r\u00e9alis\u00e9. Il s\u2019agit en fait d\u2019une analg\u00e9sie-foeticide au vu des connaissances actuelles\u00a0concernant la douleur chez le f\u0153tus. Le geste est r\u00e9alis\u00e9 dans des conditions d’asepsie chirurgicale, sous contr\u00f4le \u00e9chographique. L’anesth\u00e9sie p\u00e9ridurale est souhaitable. Certains auteurs pr\u00e9conisent une anesth\u00e9sie locale \u00e0 la lidoca\u00efne, car le passage de l’aiguille \u00e0 travers le p\u00e9ritoine visc\u00e9ral peut \u00eatre douloureux malgr\u00e9 l’anesth\u00e9sie loco-r\u00e9gionale. Parfois, la patiente demande une s\u00e9dation pendant le geste, en compl\u00e9ment de la p\u00e9ridurale. L’injection de chlorure de potassium seul ne doit plus \u00eatre pratiqu\u00e9e car elle est douloureuse pour le foetus. Divers protocoles sont utilis\u00e9s, tous ayant pour principe d’entra\u00eener une narcose profonde avant de provoquer l’arr\u00eat cardiaque. L’injection du produit anesth\u00e9sique dans le cordon ombilical est pr\u00e9f\u00e9rable \u00e0 l’injection intracardiaque, car elle est indolore. En cas de difficult\u00e9 technique pour aborder le cordon, l’injection intracardiaque reste une option. La narcose est obtenue par un barbiturique, le thiopental (Penthotal\u00ae), soit adapt\u00e9e au poids foetal estim\u00e9 (10 mg\/kg), soit en posologie fixe de 25cg. On injecte ensuite ensuite un morphinique pour l’effet antalgique : Fentanyl\u00ae (1 \u00e0 7 mcg\/kg, soit 10 \u00e0 70 \u03bcg\/kg). Le foeticide proprement dit peut se faire par voie funiculaire ou intracardiaque. Classiquement, on utilisait le KCl (5 ml). La plupart des \u00e9quipes l’injectent en intracardiaque, pour ne pas risquer un passage\u00a0 dans la circulation maternelle qui pourrait \u00eatre dangereux. Le KCl a comme autre inconv\u00e9nient d’entra\u00eener des l\u00e9sions cellulaires g\u00eanant l\u2019examen foetopathologique, notamment c\u00e9r\u00e9bral. L’autre produit utilis\u00e9 couramment est la lidoca\u00efne 2 %, 5 ml (=100mg) dans le cordon ou en intracardiaque (la bupivaca\u00efne peut aussi \u00eatre utilis\u00e9e). Lorsque l’injection intra-funiculaire ne suffit pas pour entra\u00eener l’arr\u00eat cardiaque, une nouvelle injection peut \u00eatre faite en intracardiaque. Certains pr\u00e9f\u00e8rent la voie intracardiaque pour \u00e9viter tout risque de passage massif dans la circulation maternelle. L’anesth\u00e9sie-foeticide peut entra\u00eener des r\u00e9actions chez la m\u00e8re, ce qui n\u00e9cessite une surveillance (dynamap, voire scope ou oxym\u00e8tre). Le plus souvent il s’agit de simples malaises dus au syndrome cave et \u00e0 la p\u00e9ridurale, ou d’endormissement \u00e0 cause du passage des narcotiques \u00e0 travers le placenta vers la m\u00e8re. Plus exceptionnellement, les produits peuvent entra\u00eener des troubles du rythme avec risque d\u2019arr\u00eat cardiaque, ce qui a \u00e9t\u00e9 rapport\u00e9 avec le KCl et serait possible avec la lidoca\u00efne, notamment si l’injection a lieu accidentellement dans la circulation maternelle dans le placenta, ou une d\u00e9pression respiratoire par narcose avec les morphiniques. <\/p>\n\n\n\n En cas de curetage ou de protocole associant dilatation cervicale et \u00e9vacuation ut\u00e9rine, l\u2019anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale est la r\u00e8gle.<\/p>\n\n\n\n Pour les IMG m\u00e9dicamenteuses jusqu\u2019au d\u00e9but du second trimestre, l\u2019analg\u00e9sie maternelle est le plus souvent assur\u00e9e par une PCA (Patient Controlled Analgesia) aux morphiniques. Une p\u00e9ridurale est propos\u00e9e pour les \u00e2ges gestationnels plus importants. L\u2019analg\u00e9sie est pr\u00e9alable au d\u00e9clenchement du travail et de pr\u00e9f\u00e9rence \u00e0 la r\u00e9alisation d\u2019un geste foeticide. Certaines patientes expriment le souhait de b\u00e9n\u00e9ficier \u00e9galement d\u2019une \u00ab perte de conscience \u00bb au moment de la ponction. La pose de Dilapans \u00e9tant souvent douloureuse peut \u00eatre pr\u00e9c\u00e9d\u00e9e d\u2019une pr\u00e9m\u00e9dication si elle se fait \u00e0 distance de la pose de l\u2019analg\u00e9sie p\u00e9ridurale. Une anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale est aussi parfois souhait\u00e9e par les patientes au moment de l\u2019expulsion. Les risques d\u2019une anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale de fin de travail doivent \u00eatre \u00e9valu\u00e9s lors de la consultation d\u2019anesth\u00e9sie pr\u00e9alable \u00e0 l\u2019IMG (risque d’inhalation essentiellement).<\/p>\n\n\n\n Deux techniques sont possibles : l\u2019aspiration sous anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale ou le protocole m\u00e9dicamenteux Mifepristone suivi du Misoprostol 36 \u00e0 48 heures apr\u00e8s avec traitement antalgique per os (comme pour une IVG-voir ce chapitre). <\/p>\n\n\n\n Mifepristone suivi du Misoprostol 36 \u00e0 48 heures apr\u00e8s, en hospitalisation, avec rupture des membranes d\u00e8s que possible (si imposible, pose de 2 ou 3 Dilapans). F\u00e9ticide \u00e0 partir de 24 semaines. Le protocole est \u00e0 r\u00e9adapter vers J 4 si le d\u00e9clenchement s\u2019av\u00e8re difficile.<\/p>\n\n\n\n F\u00e9ticide dans tous les cas si enfant vivant. Si le col est favorable, d\u00e9clenchement par rupture des membranes et Ocytociques. Si le col est d\u00e9favorable, protocole m\u00e9dicamenteux classique mais le Misoprostol sera de pr\u00e9f\u00e9rence fait 24 heures apr\u00e8s la Mif\u00e9pristone. Dans tous les cas, quel que soit le m\u00e9dicament utilis\u00e9 pour l\u2019induction du travail, l\u2019amniotomie devra \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e d\u00e8s que possible. <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" L\u2019interruption m\u00e9dicale de grossesse ou IMG est \u00e0 ne pas confondre avec l\u2019IVG ou Interruption Volontaire de Grossesse (voir ce chapitre). 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II-Aspects techniques des IMG <\/h2>\n\n\n\n
A-Les m\u00e9thodes <\/h3>\n\n\n\n
1-L\u2019aspiration sous anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale <\/h4>\n\n\n\n
2-Les m\u00e9thodes m\u00e9dicamenteuses <\/h4>\n\n\n\n
3-La rupture artificielle des membranes <\/strong><\/h4>\n\n\n\n
4-la c\u00e9sarienne <\/h4>\n\n\n\n
B-La question du foeticide <\/h3>\n\n\n\n
C-L\u2019analg\u00e9sie maternelle <\/h3>\n\n\n\n
D-Indications <\/h3>\n\n\n\n
1-Avant 15 semaines d\u2019am\u00e9norrh\u00e9e <\/h4>\n\n\n\n
2-Entre 15 et 32 semaines <\/h4>\n\n\n\n
3-Apr\u00e8s 32 semaines <\/h4>\n\n\n\n