{"id":1427,"date":"2019-07-05T20:50:42","date_gmt":"2019-07-05T18:50:42","guid":{"rendered":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/?page_id=1427"},"modified":"2024-07-09T09:53:49","modified_gmt":"2024-07-09T07:53:49","slug":"lendometriose","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/articles\/uterus\/lendometriose\/","title":{"rendered":"L’endom\u00e9triose"},"content":{"rendered":"\n

Qu\u2019est-ce que l\u2019endom\u00e9triose?<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

L\u2019endom\u00e9triose est une maladie gyn\u00e9cologique fr\u00e9quente puisqu\u2019elle concerne 15% des femmes en \u00e2ge de procr\u00e9er et qu\u2019on la retrouve sur pr\u00e8s de 40% des pi\u00e8ces op\u00e9ratoires d\u2019hyst\u00e9rectomies. Elle se caract\u00e9rise par le d\u00e9veloppement, hors de la cavit\u00e9 ut\u00e9rine, de fragments de muqueuse ut\u00e9rine donc d\u2019endom\u00e8tre. Ces l\u00e9sions endom\u00e9triales pr\u00e9sentent les m\u00eames caraact\u00e9ristiques que la muqueuse ut\u00e9rine et, comme elle,  sont sensibles \u00e0 l\u2019action des \u0153strog\u00e8naes. L\u2019endom\u00e9triose est donc une maladie \u0153strog\u00e9no-d\u00e9pendante. C\u2019est pourquoi elle se manifeste chez les femmes en \u00e2ge de procr\u00e9er (c\u2019est-\u00e0-dire en p\u00e9riode d\u2019activit\u00e9 g\u00e9nitale), parfois d\u00e8s l\u2019adolescence. Il s\u2019agit en outre d\u2019une maladie fortement adh\u00e9siog\u00e8ne provoquant des s\u00e9quelles adh\u00e9rencielles entres divers organes atteints.<\/p>\n\n\n\n

Les localisations de l\u2019endom\u00e9triose<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

On distingue des localisations ut\u00e9ro-annexielles, des localisations dites superficielles et des localisations dites profondes.<\/p>\n\n\n\n

    A-L\u2019endom\u00e9triose ut\u00e9ro-annexielle concerne l\u2019appareil g\u00e9nital:<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

        -Sa pr\u00e9sence au niveau de l\u2019ut\u00e9rus s\u2019appelle l\u2019ad\u00e9nomyose<\/strong>. Elle est quasi constante dans tous les cas d\u2019endom\u00e9triose et se traduit par une dysm\u00e9norrh\u00e9e invalidante et ds m\u00e9trorragies.<\/p>\n\n\n\n

        -L\u2019atteinte ovarienne provoque des kystes endom\u00e9triosiques appel\u00e9s endom\u00e9triomes<\/strong> qui sont g\u00e9n\u00e9ralement asymptomatiques sauf en cas d\u2019h\u00e9morragie intrakystique ou de rupture. Ils provoquent une baisse de la r\u00e9serve ovarienne lorsqu\u2019ils d\u00e9passent une taille de 6cm.<\/p>\n\n\n\n

        -Les trompes sont atteintes par des ph\u00e9nom\u00e8nes adh\u00e9renciels source d\u2019obturation tubaire, d\u2019hydrosalpinx ou d\u2019h\u00e9matosalpinx.<\/p>\n\n\n\n

    B-L\u2019endom\u00e9triose dite superficielle<\/strong> <\/h3>\n\n\n\n

est l\u2019atteinte -superficielle- du p\u00e9ritoine sous la forme de micro-implants millim\u00e9triques, possible partout mais avec une pr\u00e9f\u00e9rence pour le cul de sac de Douglas, les ut\u00e9ro-sacr\u00e9s et les ligaments larges.<\/p>\n\n\n\n

    C-L\u2019endom\u00e9triose profonde<\/strong><\/h3>\n\n\n\n
\"\"<\/figure>\n\n\n\n

Elle se d\u00e9finie par l\u2019infiltration en profondeur, sous le p\u00e9ritoine, au-del\u00e0 de 5cm, ou par l\u2019atteinte des structures musculaires lisses environnant l\u2019ut\u00e9rus. Cela concerne deux territoires: l\u2019espace sous-p\u00e9riton\u00e9al post\u00e9rieur et l\u2019espace sous-p\u00e9riton\u00e9al ant\u00e9rieur. ce type d\u2019endom\u00e9triose est le moins souvent diafnostiqu\u00e9  alors qu\u2019il est responsable des sympt\u00f4mes les plus invalidants, souvent chroniques et \u00e0 r\u00e9crudescence catam\u00e9niale. Sont \u00e9vocateurs: dyspareunie profonde, exon\u00e9ration douloureuse, dysch\u00e9sie rectale, rectorragies, dysurie, h\u00e9maturie, voire hydron\u00e9phrose par atteinte ur\u00e9t\u00e9rale.<\/p>\n\n\n\n

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Atteinte du cul de sac ant\u00e9rieur<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n
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Atteinte des ligaments ut\u00e9rosacr\u00e9s<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n
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Atteinte digestive<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n
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Atteinte du Torus uterinus<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n

    D-Localisations plus rares:<\/strong> <\/h3>\n\n\n\n

col de l\u2019ut\u00e9rus, vagin, vulve, paroi abdominale (vers l\u2019ombilic, le creux de l\u2019aine ou dans une zone pr\u00e9sentant des cicatrices), \u00e9piploon. Exceptionnellement, des l\u00e9sions d\u2019endom\u00e9triose peuvent m\u00eame appara\u00eetre sur des organes \u00e0 distance de l\u2019ut\u00e9rus comme la pl\u00e8vre, les poumons).<\/p>\n\n\n\n

Physiopathologie<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

La physiopathologie de l\u2019endom\u00e9triose est complexe, probablement multifactorielle et toujours l\u2019objet de discussions. Diverses th\u00e9ories ont \u00e9t\u00e9 ptopos\u00e9es:<\/p>\n\n\n\n

    Th\u00e9orie de la greffe p\u00e9riton\u00e9ale: reflux menstruel, m\u00e9tastases lymphatiques ou vasculaires<\/p>\n\n\n\n

    Th\u00e9orie de la m\u00e9taplasie \u00e0 partir de cellules d\u2019origine coelomique (totipotentes), sous l\u2019effet de substances lib\u00e9r\u00e9es par l\u2019endom\u00e8tre, des stimuli hormonaux ou infectieux<\/p>\n\n\n\n

    Th\u00e9orie embryog\u00e9n\u00e9tique: \u00e0 partir de restes embryonnaires ectopiques<\/p>\n\n\n\n

    Th\u00e9orie du d\u00e9ficit immunitaire<\/p>\n\n\n\n

Il semble de plus exister un \u00abterrain\u00bb favorable \u00e0 l\u2019endom\u00e9triose: Femmes perfectionnistes, fines, inteligentes; Caucasiennes et asiatiques; apr\u00e8s des traumatismes affectifs; facteur familial…<\/p>\n\n\n\n

Le diagnostic de l\u2019endom\u00e9triose<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Elle concerne une femme sur 7, mais toutes n\u2019en souffrent pas et beaucoup d\u2019endom\u00e9trioses n\u2019entra\u00eenent aucun trouble.  L\u2019un des probl\u00e8mes tient au fait qu\u2019une endom\u00e9triose peut se manifester par des sympt\u00f4mes tr\u00e8s divers. Dans certains cas, ce sont les douleurs qui pr\u00e9dominent, dans d\u2019autres cas la maladie provoque une infertilit\u00e9, des perturbations d\u2019autres organes (par exemple urinaires ou intestinales) ou bien elle engendre lentement et progressivement des l\u00e9sions des organes internes, en restant totalement m\u00e9connue. La diversit\u00e9 des manifestations cliniques explique certainement le fait que l\u2019endom\u00e9triose n\u2019est souvent d\u00e9couverte qu\u2019au bout de plusieurs ann\u00e9es, avec un retard en moyenne de 7 \u00e0 9 ans. A l\u2019inverse, on voit souvent des diagnostics d\u2019endom\u00e9triose port\u00e9s par exc\u00e8s uniquement sur de tels signes. En effet, combien de femmes n\u2019ont jamais eu de douleurs au moment des r\u00e8gles, ou n\u2019ont jamais de lourdeurs dans le bas ventre?<\/p>\n\n\n\n

    A-L\u2019interrogatoire est toutefois une \u00e9tape importante et on retiendra la r\u00e8gle des trois D:<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

        -Dysm\u00e9norrh\u00e9e<\/p>\n\n\n\n

        -Dyspareunie<\/p>\n\n\n\n

        -Dysch\u00e9sie rectale<\/p>\n\n\n\n

        -Dysurie douloureuse<\/p>\n\n\n\n

        -Douleurs pelviennes chroniques <\/p>\n\n\n\n

        -Dysfertilit\u00e9<\/p>\n\n\n\n

    D-Le diagnostic de l’endom\u00e9triose<\/h3>\n\n\n\n
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Aspect \u00e9chographique d\u2019un endom\u00e9triome<\/strong><\/em><\/figcaption><\/figure><\/div>\n\n\n\n

a-L\u2019\u00e9chographie pelvienne, par voie vaginale<\/strong> <\/h4>\n\n\n\n

L\u2019\u00e9chographie endovaginale est l\u2019examen de 1re intention, bien qu\u2019elle ne soit pas toujours suffisamment sensible, notamment pour les atteintes lat\u00e9ropelviennes. Elle doit surtout s\u2019attacher \u00e0 la recherche de l\u2019endom\u00e9triose profonde qui est potentiellement la plus grave et qui repr\u00e9sente la partie immerg\u00e9e de l\u2019iceberg. On recherche les images directes de foyers endom\u00e9triosiques, en particulier au niveau des sites pr\u00e9f\u00e9rentiels de la maladie: <\/p>\n\n\n\n

        -L\u2019espace sous-p\u00e9riton\u00e9al post\u00e9rieur est le plus souvent concern\u00e9. Sous et en arri\u00e8re de l\u2019ut\u00e9rus, ce sont: les ligaments ut\u00e9ro-sacr\u00e9s (surtout le gauche), le rectum, le cul de sac vaginal post\u00e9rieur, la jonction recto-sigmo\u00efdienne (\u00e0 hauteur du fond ut\u00e9rin) et le sigmo\u00efde. seul le carrefour il\u00e9o-caeco-appendiculaire est plus difficile d\u2019acc\u00e8s.<\/p>\n\n\n\n

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Kissing ovaries: aspect coelioscopique<\/figcaption><\/figure><\/div>\n\n\n\n
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Kissing ovaries: aspect \u00e9chographie<\/figcaption><\/figure><\/div>\n\n\n\n
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Nodules endom\u00e9triosiques ovariens<\/figcaption><\/figure><\/div>\n\n\n\n
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Endom\u00e9triose<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n
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Petits nodules endom\u00e9triosiques sur le p\u00e9ritoine pelvien.<\/em><\/strong><\/figcaption><\/figure><\/div>\n\n\n\n

        -l\u2019espace sous-p\u00e9riton\u00e9al ant\u00e9rieur, moins souvent concern\u00e9 avec la cloison v\u00e9sico-ut\u00e9rine (et envahissement possible de la paroi v\u00e9sicale).<\/p>\n\n\n\n

On recherche aussi l\u2019absence de mobilit\u00e9 de l\u2019ut\u00e9rus par rapport au rectum, au sigmo\u00efde, aux ovaires et \u00e0 la vessie du fait du caract\u00e8re fortement adh\u00e9siog\u00e8ne de l\u2019endom\u00e9triose. A l\u2019aide des mouvements de la main abdominale et de la sonde vaginale, on provoque \u00able signe du glissement\u00bb qui s\u2019il est positif  t\u00e9moigne de la bonne mobilit\u00e9 de l\u2019ut\u00e9rus par rapport aux structures digestives, donc de la non oblit\u00e9ration partielle ou compl\u00e8te du Douglas et donc de l\u2019absence d\u2019atteinte de l\u2019espace p\u00e9riton\u00e9al post\u00e9rieur. D\u2019autres cons\u00e9quences du caract\u00e8re adh\u00e9siog\u00e8ne est la possibilit\u00e9 d\u2019observer un hydro ou un h\u00e9matosalpinx, un pseudo-kyste p\u00e9riton\u00e9al ou des ovaires accoll\u00e9s (\u00abKissing ovaries\u00bb). Un endom\u00e9triome sera facile \u00e0 voir sous la forme d\u2019un kyste, jamais parfaitement rond ,\u00e0 contenu finement et r\u00e9guli\u00e8rement  \u00e9chog\u00e8ne, non vascularis\u00e9 au Doppler et avec parfois des d\u00e9p\u00f4ts punctiformes, millim\u00e9tiques, hyper\u00e9chog\u00e8nes, surtout p\u00e9riph\u00e9riques traduisant l\u2019h\u00e9mosid\u00e9rine.<\/p>\n\n\n\n

b-L’IRM<\/strong><\/p>\n\n\n\n

L\u2019\u00e9chographie pelvienne et l\u2019IRM et ne permettent pas un diagnostic satisfaisant des l\u00e9sions d\u2019endom\u00e9triose superficielle. La r\u00e9alisation de ces examens n\u2019est pas recommand\u00e9e dans le but d\u2019\u00e9liminer une forme superficielle ou d\u00e9butante de la maladie. <\/p>\n\n\n\n

b-L’iRM pelvienne<\/strong><\/p>\n\n\n\n

  • <\/li><\/ul>\n\n\n\n

    <\/p>\n\n\n\n

    L\u2019IRM pelvienne est l\u2019examen de r\u00e9f\u00e9rence, avec une excellente sensibilit\u00e9, mais un d\u00e9faut relatif de sp\u00e9cificit\u00e9, entre autres pour les ligaments ut\u00e9rosacr\u00e9s. Cela signifie qu\u2019il peut y avoir un certain nombre de faux positifs, variable l\u00e0 encore selon l\u2019expertise des radiologues.<\/p>\n\n\n\n

    L\u2019IRM est toutefois la technique de r\u00e9f\u00e9rence, permettant une cartographie exhaustive des l\u00e9sions et une classification radiologique du degr\u00e9 d\u2019extension avec un score pr\u00e9dictif de la complexit\u00e9 chirurgicale \u00e0 envisager..<\/p>\n\n\n\n

    Devant une suspicion clinique d\u2019atteinte extrapelvienne, une ent\u00e9ro-IRM peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e pour les atteintes il\u00e9oc\u00e6cales, et une IRM diaphragmatique pour les atteintes de l\u2019hypocondre droit.<\/p>\n\n\n\n

    Pour le diagnostic positif de l\u2019endom\u00e9triose profonde, une IRM pelvienne positive est moins performante que la chirurgie en raison du nombre de faux-positifs d\u2019environ 23 %, si l\u2019on tient compte de l\u2019ensemble des aspects, en particulier l\u2019\u00e9paississement isol\u00e9 des ligaments ut\u00e9rosacr\u00e9s. La pr\u00e9sence de signaux caract\u00e9ristiques en IRM (pr\u00e9sence de spots en hyper signaux T1) permet, en revanche, une certitude diagnostique.<\/p>\n\n\n\n

    <\/p>\n\n\n\n

     <\/h3>\n\n\n\n

    D-L’ad\u00e9nomyose<\/h3>\n\n\n\n

    D\u00e9finition<\/strong><\/p>\n\n\n\n

    L’ad\u00e9nomyose (ou endom\u00e9triose ut\u00e9rine) est une affection gyn\u00e9cologique caract\u00e9ris\u00e9e par la pr\u00e9sence de glandes endom\u00e9triales et de tissu de support (stroma cytog\u00e8ne) dans le myom\u00e8tre (paroi musculaire de l’ut\u00e9rus). Ces implants endom\u00e9triaux peuvent correspondre \u00e0 des diverticules (sortes de petites poches reli\u00e9es \u00e0 la cavit\u00e9 ut\u00e9rine) ou \u00e0 des \u00eelots sans continuit\u00e9 avec la cavit\u00e9 ut\u00e9rine. Apr\u00e8s que ce tissu de glandes ait subit la croissance pendant le cycle menstruel, lorsqu’il doit s’\u00e9liminer au cours des r\u00e8gles, le sang et les vieux tissus ont beaucoup de mal, voire ne peuvent pas sortir du muscle, ce qui provoque des douleurs ut\u00e9rines sous forme de crampes menstruelles. <\/p>\n\n\n\n

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    Les implants endom\u00e9triaux peuvent correspondre \u00e0 des diverticules (sortes de petites poches reli\u00e9es \u00e0 la cavit\u00e9 ut\u00e9rine) ou \u00e0 des \u00eelots sans continuit\u00e9 avec la cavit\u00e9 ut\u00e9rine<\/strong><\/em><\/figcaption><\/figure><\/div>\n\n\n\n

    Signes de l’ad\u00e9nomyose<\/strong><\/p>\n\n\n\n

    Dans environ 40% des cas d’ad\u00e9nomyose, les femmes ne pr\u00e9sentent aucun sympt\u00f4me, mais lorsqu’ils existent, ceux-ci sont semblables \u00e0 l’endom\u00e9triose. On retrouve ainsi par ordre de fr\u00e9quence : des m\u00e9norragies (menstruations abondantes et prolong\u00e9es), dysm\u00e9norrh\u00e9es (douleurs menstruelles), m\u00e9trorragies (\u00e9coulements sanguins en dehors des r\u00e8gles), pesanteur pelvienne, dyspareunies profondes (douleurs pendant les rapports sexuels).<\/p>\n\n\n\n

    diagnostic de l’ad\u00e9nomyose<\/strong><\/p>\n\n\n\n

    L\u2019ad\u00e9nomyose dont on a dit qu\u2019elle \u00e9tait quasi constante, se traduit sur une \u00e9chographie endovaginale par un  ut\u00e9rus globuleux, augment\u00e9 de volume avec un myom\u00e9tre \u00e9pais et une  asym\u00e9trie entre ses  faces post\u00e9rieure et ant\u00e9rieure (la face post\u00e9rieure \u00e9tant plus \u00e9paisse). Il y a de petites images cavitaires intra-myom\u00e9triales, des images nodulaires intra-myom\u00e9triales hyper\u00e9chog\u00e8nes et un myom\u00e8tre h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne. On peut parler d’ad\u00e9nomyome lorsque ces cavit\u00e9s sont volumineuses.<\/p>\n\n\n\n

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    Cavit\u00e9s intra-myom\u00e9triales d’ad\u00e9nomyose<\/strong><\/em><\/figcaption><\/figure><\/div>\n\n\n\n
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    Ad\u00e9nomyose: asym\u00e9trie entre les deux faces de l’ut\u00e9rus.  Il y a de petites images cavitaires intra-myom\u00e9triales, des images nodulaires intra-myom\u00e9triales hyper\u00e9chog\u00e8nes et un myom\u00e8tre h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne<\/strong><\/em><\/figcaption><\/figure><\/div>\n\n\n\n
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    Volumineux ad\u00e9nomyome<\/em><\/strong><\/figcaption><\/figure><\/div>\n\n\n\n

    Traitement de l’ad\u00e9nomyose<\/strong><\/p>\n\n\n\n

    L\u2019ad\u00e9nomyose asymptomatique ne doit ni \u00eatre trait\u00e9e ni \u00eatre surveill\u00e9e. Divers traitements peuvent \u00eatre essay\u00e9s mais ne sont pas toujours efficaces \u00e0 100%. Les m\u00e9thodes les plus effaces sont: une pilule estroprogestative prise en continu (donc sans r\u00e8gles) ou un traitement (macro)progestatif seul en continu (sans r\u00e8gles \u00e9galement), aussi un st\u00e9rilet \u00e0 la progest\u00e9rone type Mirena\u00ae, voire les agonistes de la Gn-RH cr\u00e9ant (provisoirement) une m\u00e9nopause artificielle, \u00e9ventuellement avec ad-back therapy. L’add-back therapy consiste \u00e0 r\u00e9introduire un peu d\u2019oestrog\u00e8nes : suffisamment pour pallier les effets secondaires g\u00e9n\u00e9r\u00e9s par l\u2019analogue Gn-RH mais insuffisamment pour agir sur les cellules (hormono-d\u00e9pendantes \u00e0 l\u2019\u0153strog\u00e8ne). L\u2019add-back therapy am\u00e9liore le confort pour ce type de traitement.<\/p>\n\n\n\n

    En cas d’\u00e9chec et surtout si la femme ne souhaite plus de grossesse, le traitement radical est l’hyst\u00e9rectomie, au mieux r\u00e9alis\u00e9e par voie vaginale (possible en ambulatoire – voir le chapitre consacr\u00e9 \u00e0 l’hyst\u00e9rectomie). cette op\u00e9ration r\u00e8gle la question de l’ad\u00e9nomyose mais ne traite pas les signes d’une endom\u00e9triose pelvienne ou abdominale associ\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n

        D-Autres examens<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

                -Le coloscanner \u00e0 l\u2019eau est utile en pr\u00e9-op\u00e9ratoire avant une chirurgie d\u2019ex\u00e9r\u00e8se radicale pour une localisation recto-sigmo\u00efdienne.<\/p>\n\n\n\n

    \"\"<\/figure><\/div>\n\n\n\n

                -La coelioscopie n\u2019a plus d\u2019int\u00e9r\u00eat, \u00e0 titre diagnostique de la maladie, car elle ne montre au mieux que des nodules d\u2019endom\u00e9tiose superficielle qui ne sont que la part \u00e9merg\u00e9e de l\u2019iceberg. Elle reste utile en cas d\u2019infertilit\u00e9. En cas de coelioscopie, le compte rendu op\u00e9ratoire doit d\u00e9crire la taille, l\u2019aspect macroscopique, la localisation et l\u2019infiltration en profondeur de toutes les l\u00e9sions ainsi que les adh\u00e9rences . Dans la prise en charge de l\u2019infertilit\u00e9, la r\u00e9f\u00e9rence aux classifications reconnues appara\u00eet souhaitable . Il n\u2019y a pas de donn\u00e9es permettant d\u2019affirmer la sup\u00e9riorit\u00e9 d\u2019une des classifications. Il est souhaitable de r\u00e9aliser dans le m\u00eame temps op\u00e9ratoire la phase diagnostique et la phase th\u00e9rapeutique de l\u2019endom\u00e9triose. Cependant, en cas de d\u00e9couverte au cours de la c\u0153lioscopie d\u2019une l\u00e9sion dont le traitement pr\u00e9sente des risques chirurgicaux, il peut \u00eatre pr\u00e9f\u00e9rable de renoncer \u00e0 son traitement afin de compl\u00e9ter le bilan et d\u2019envisager la prise en charge dans des conditions optimales. En cas de c\u0153lioscopie r\u00e9alis\u00e9e dans le cadre de l\u2019urgence (suspicion de salpingite, de torsion d\u2019annexe, ou de complication de kyste), la chirurgie d\u2019ex\u00e9r\u00e8se des l\u00e9sions d\u2019endom\u00e9triose de d\u00e9couverte perop\u00e9ratoire n\u2019est pas recommand\u00e9e. <\/p>\n\n\n\n

    \"\"<\/figure><\/div>\n\n\n\n

                -L\u2019hyst\u00e9rographie n\u2019a plus d\u2019indication pour le diagnostic mais si elle est r\u00e9alis\u00e9e dans le cadre d\u2019une infertilit\u00e9 elle peut montrer de signes d\u2019ad\u00e9nomyose ou d\u2019endom\u00e9triose tubaire: diverticules rectilignes, courts, termin\u00e9s en massue, ectasie d\u2019une corne, ectasie g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9e, bord rigide en ligne bris\u00e9e, Partie initiale des trompes verticale (en lampe d\u2019Aladin; tuba erecta), images d\u2019addition tubaires en boules de gui.<\/p>\n\n\n\n

    Enfin, depuis 2022, la start-up lyonnaise Ziwig a d\u00e9velopp\u00e9 un tel salivaire simple \u00e0 r\u00e9alise, permettant un s\u00e9quen\u00e7age \u00e0 haut d\u00e9bit des petits ARN pour identifier les microARN particuli\u00e8rement exprim\u00e9s chez les femmes pr\u00e9sentant un diagnostic d\u2019endom\u00e9triose. De ces donn\u00e9es ont \u00e9t\u00e9 extraites les valeurs d\u2019expression des 109 microARN pr\u00e9c\u00e9demment identifi\u00e9s. Ce test a une forte sensibilit\u00e9 (96 %) et une forte sp\u00e9cificit\u00e9 (95 %). Il n’est pas rembours\u00e9 par la SS.<\/p>\n\n\n\n

    <\/p>\n\n\n\n

    Endom\u00e9triose et infertilit\u00e9<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

    On pense qu\u2019il existe par ailleurs des diff\u00e9rences biologiques et physiologiques entre les femmes atteintes d\u2019endom\u00e9triose et les autres, qui seraient \u00e0 l\u2019origine de la baisse de fertilit\u00e9 souvent associ\u00e9e \u00e0 cette maladie. Trois g\u00e8nes sur les quatre codant pour les r\u00e9cepteurs aux prostaglandines, des m\u00e9diateurs chimiques de l\u2019inflammation, sont 10 \u00e0 20 fois plus exprim\u00e9s dans l\u2019endom\u00e8tre ut\u00e9rin de patientes atteintes d\u2019endom\u00e9triose que dans celui de femmes qui ne pr\u00e9sentent pas la maladie. Ce taux est m\u00eame multipli\u00e9 par quarante dans les tissus endom\u00e9triaux extraits de l\u00e9sions. En parall\u00e8le, l\u2019expression d\u2019une enzyme clef de la synth\u00e8se des prostaglandines, la PTGS2, est augment\u00e9e pr\u00e8s de 10 fois dans l\u2019endom\u00e8tre des patientes endom\u00e9triosiques. D\u2019autres pistes biologiques paraissent pertinentes \u00e0 explorer pour comprendre l\u2019infertilit\u00e9 de ces patientes, comme celle de la fonction et de la r\u00e9serve ovarienne des femmes atteintes d\u2019endom\u00e9triose.<\/p>\n\n\n\n

    Plusieurs \u00e9tudes pointent en outre du doigt l\u2019existence de facteurs de risque environnementaux. Les chercheurs s\u2019interrogent par exemple sur le r\u00f4le \u00e9ventuel des  perturbateurs endocriniens ou celui de l\u2019influence des acides gras polyinsatur\u00e9s et d\u2019autres composants alimentaires pouvant entrainer des anomalies \u00e9pig\u00e9n\u00e9tiques. <\/p>\n\n\n\n

    Classification<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
    \"\"
    Classification AFSr de l’endom\u00e9triose<\/figcaption><\/figure><\/div>\n\n\n\n
    \"\"
    R\u00e9sum\u00e9 de la strat\u00e9gie diagnostique en cas de suspicion d’endom\u00e9triose<\/figcaption><\/figure><\/div>\n\n\n\n

    Traitements de l\u2019endom\u00e9triose<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

    (<\/strong>inspir\u00e9 des recommandations du CNGOF(Coll\u00e8ge National des Gyn\u00e9cologues et Obst\u00e9triciens Fran\u00e7ais)<\/em><\/p>Voir \u00e9galement: https:\/\/www.aphp.fr\/patient-public\/endometriose\/recommandations-endometriose\/prise-en-charge-medicamenteuse-de<\/strong><\/cite><\/blockquote>\n\n\n\n

    Une endom\u00e9triose asymptomatique, non douloureuse et qui ne pose pas de probl\u00e8mes de fertilit\u00e9 n\u2019est en g\u00e9n\u00e9ral pas d\u00e9tect\u00e9e et donc pas trait\u00e9e. Le traitement peut selon les cas faire appel \u00e0 des m\u00e9dicaments favorisant une atrophie des l\u00e9sions d\u2019endom\u00e9triose mais des traitements chirurgicaux par c\u0153lioscopie sont aussi pratiqu\u00e9s. Cependant, malgr\u00e9 les divers traitements , l\u2019endom\u00e9triose reste une maladie capricieuse, difficile \u00e0 gu\u00e9rir et parfois fortement \u00e9volutive malgr\u00e9 tous les traitements possibles. Une seule chose est garantie : elle gu\u00e9rit d\u00e9finitivement \u00e0 la m\u00e9nopause.<\/p>\n\n\n\n

    Le choix du traitement d\u00e9pend du d\u00e9sir de grossesse, de l’\u00e2ge et de la gravit\u00e9 et de l’\u00e9tendue des l\u00e9sions.<\/p>\n\n\n\n

         A-Prise en charge d\u2019une endom\u00e9triose douloureuse<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

    Les l\u00e9sions d\u2019endom\u00e9triose retrouv\u00e9es ne sont pas toujours la seule \u00e9tiologie des douleurs dont souffrent les patientes. Des facteurs psychologiques peuvent influencer l\u2019importance de la douleur chez les femmes porteuses d\u2019endom\u00e9triose. La douleur de l\u2019endom\u00e9triose peut entra\u00eener des alt\u00e9rations de la personnalit\u00e9. La prise en charge psychologique des patientes souffrant de douleurs pelviennes chroniques am\u00e9liore les r\u00e9sultats du traitemen. L\u2019approche multidisciplinaire est recommand\u00e9e dans la prise en charge des douleurs associ\u00e9es \u00e0 l\u2019endom\u00e9triose.<\/p>\n\n\n\n

    Un traitement hormonal ou chirurgical doit \u00eatre propos\u00e9 en cas d\u2019endom\u00e9triose douloureuse. Le traitement m\u00e9dical a un effet suspensif sur les douleurs et sur la maladie mais certaines l\u00e9sions peuvent \u00e9chapper ou ne pas r\u00e9pondre au traitement m\u00e9dical. Il n\u2019a pas d\u2019effet \u00abcuratif\u00bb mais seulement un effet suspensif pendant la dur\u00e9e du traitement. Chez les patientes pr\u00e9sentant des douleurs d\u2019endom\u00e9triose, un traitement m\u00e9dical hormonal visant \u00e0 l\u2019obtention d\u2019une am\u00e9norrh\u00e9e (contraceptifs \u0153stroprogestatifs monophasiques en continu, progestatifs, danazol ou analogues de la Gn-RH) est utile dans le but de traiter les sympt\u00f4mes douloureux de l\u2019endom\u00e9triose. La prescription des analogues de la Gn-RH ne devrait pas \u00eatre prolong\u00e9e au-del\u00e0 de 1 an. <\/p>\n\n\n\n

    De nouveaux outils de diagnostic de l\u2019endom\u00e9triose moins invasifs, bas\u00e9s sur des questionnaires ou sur des outils de biologie mol\u00e9culaire coupl\u00e9s \u00e0 l\u2019intelligence artificielle, sont en cours de validation. Les progestatifs macrodos\u00e9s, largement utilis\u00e9s jusque-l\u00e0 pour traiter l\u2019endom\u00e9triose, sont remis en cause du fait d\u2019un sur-risque de m\u00e9ningiome. Le di\u00e9nogest est un progestatif efficace dans le traitement de la douleur li\u00e9e \u00e0 l\u2019endom\u00e9triose, la diminution des l\u00e9sions ovariennes et la pr\u00e9vention des r\u00e9cidives postop\u00e9ratoires. Il n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 mis en \u00e9vidence de risque de m\u00e9ningiome sous di\u00e9nogest dans la pharmacovigilance allemande.De nouveaux antagonistes oraux de la GnRH, associ\u00e9s ou non une add-back therapy, sont en cours de d\u00e9veloppement pour le traitement de l\u2019endom\u00e9triose.<\/p>\n\n\n\n

    Le traitement chirurgical de l\u2019endom\u00e9triose est en principe efficace sur les sympt\u00f4mes douloureux. Il est efficace s\u2019il est complet, c\u2019est-\u00e0-dire s\u2019il retire la totalit\u00e9 des l\u00e9sions. Sa r\u00e9alisation est recommand\u00e9e en cas d\u2019endom\u00e9triose douloureuse, sous r\u00e9serve d\u2019un rapport b\u00e9n\u00e9fice risque individuel favorable. Le traitement chirurgical a donc une valeur curative surtout pour les femmes pr\u00e9sentant des formes localis\u00e9es, profondes, avec des l\u00e9sions peu nombreuses mais bien d\u00e9finies, et dont la relation avec les sympt\u00f4mes douloureux est certaine, et dont l\u2019ex\u00e9r\u00e8se compl\u00e8te apporte un b\u00e9n\u00e9fice indiscutable. Bien que le risque de r\u00e9cidives postop\u00e9ratoires soit r\u00e9el, pour ces femmes la r\u00e9section compl\u00e8te des l\u00e9sions permet une am\u00e9lioration significative des douleurs et de la qualit\u00e9 de vie, au moins \u00e0 court et moyen terme. En revanche, dans les formes \u00e9tendue de la maladie, comportant des dizaines ou des centaines d’implants millim\u00e9triques dispers\u00e9s sur tout le p\u00e9ritoine de la cavit\u00e9 abdomino-pelvienne et jusqu’aux coupoles diaphragmatique, la r\u00e9alisation d’une chirurgie compl\u00e8te et curative reste simplement un v\u0153ux pieux. Pour ces derni\u00e8res patientes, qui sont parfois class\u00e9es dans les stades 1 et 2 AFSr, la chirurgie n’apporte qu’un b\u00e9n\u00e9fice mineur et de courte dur\u00e9e, car plus de 50% de femmes seront de nouveau douloureuses au cours des mois ou des ann\u00e9es suivantes. <\/p>\n\n\n\n

    Un traitement qui se veux complet expose toutefois \u00e0 des complications chirurgicales et devrait \u00eatre r\u00e9alis\u00e9 dans un centre \u00abexpert\u00a0\u00bb .<\/p>\n\n\n\n

    Lors de la d\u00e9couverte d\u2019un endom\u00e9triome chez une patiente pr\u00e9sentant des douleurs d\u2019endom\u00e9triose, il est recommand\u00e9 de rechercher et traiter en m\u00eame temps les autres localisations de l\u2019endom\u00e9triose. <\/p>\n\n\n\n

    Il n\u2019existe pas de donn\u00e9es permettant de comparer les r\u00e9sultats, sur le moyen et long terme, du traitement m\u00e9dical exclusif prolong\u00e9 et du traitement chirurgical (avec ou sans traitement m\u00e9dical adjuvant). <\/p>\n\n\n\n

    En cas de r\u00e9cidive postop\u00e9ratoire des douleurs, un traitement m\u00e9dical peut \u00eatre instaur\u00e9 (accord professionnel). L\u2019hyst\u00e9rectomie totale avec annexectomie bilat\u00e9rale et ex\u00e9r\u00e8se des implants est une option efficace sur les r\u00e9cidives des douleur. <\/p>\n\n\n\n

        B-Le cas des endom\u00e9triomes<\/h3>\n\n\n\n

    L\u2019indication chirurgicale est difficile \u00e0 poser car :<\/p>\n\n\n\n

            -Le traitement m\u00e9dical est tr\u00e8s peu efficace sur les douleurs li\u00e9es \u00e0 l\u2019endom\u00e9triome, et plut\u00f4t inefficace quant \u00e0 l\u2019am\u00e9lioration de la fertilit\u00e9.<\/p>\n\n\n\n

            -une abstention th\u00e9rapeutique, peut favoriser une destruction du parenchyme ovarien  (baisse de la r\u00e9serve ovarienne) et laisser persister la symptomatologie fonctionnelle (douleurs pelviennes, dysm\u00e9norrh\u00e9e)<\/p>\n\n\n\n

            -Une prise en charge chirurgicale, m\u00eame unilat\u00e9rale, peut aussi alt\u00e9rer la fonction ovarienne du fait des difficult\u00e9s de dissection de ces kystes (r\u00e9section excessive de parenchyme sain, inflammation postop\u00e9ratoire, destruction thermique par coagulation du hile, s\u00e9quelles adh\u00e9rentielles) avec abaissement post op\u00e9ratoire des taux d’AMH  (r\u00e9serve ovarienne).<\/p>\n\n\n\n

    Si le traitement chirurgical est choisi, le geste de premi\u00e8re intention est la kystectomie coelioscopique. Compte tenu des difficult\u00e9s de dissection de ces kystes, on observe toujours un effet d\u00e9l\u00e9t\u00e8re sur la r\u00e9serve ovarienne.<\/p>\n\n\n\n

    En cas de chirurgie particuli\u00e8rement difficile, gros kyste de plus de 8 \u00e0 10cm, fortes adh\u00e9rence, dissection h\u00e9morragique, plut\u00f4t qu\u2019une laparoconversion, il est pr\u00e9f\u00e9rable, apr\u00e8s aspiration du kyste et lavage soigneux, de re-intervenir apr\u00e8s 3 mois de traitement et avant le retour des r\u00e8gles,  par analogues du GnRH.<\/p>\n\n\n\n

    Dans le cadre de la PMA, si la kystectomie c\u0153lioscopique est le traitement chirurgical de premi\u00e8re intention de l\u2019endom\u00e9triome, le b\u00e9n\u00e9fice d\u2019une telle chirurgie avant AMP reste controvers\u00e9.  En effet, les r\u00e9sultats des tentatives de FIV ne semblent pas alt\u00e9r\u00e9s par la pr\u00e9sence d’une endom\u00e9triose ovarienne et les complications potentielles ( infection des endom\u00e9triomes lors des ponctions (justifiant une mise en route syst\u00e9matique d’une antibioprophylaxie), contamination des ovocytes par le liquide de l’endom\u00e9triome, difficult\u00e9 d’acc\u00e8s aux ovocytes) sont tr\u00e8s rares et n’impactent pratiquement pas ou peu les r\u00e9sultats. Le traitement m\u00e9dical peut limiter le d\u00e9velo pement du kyste ou m\u00eame diminuer sa taille, mais cet effet ne contribue pas \u00e0 la r\u00e9duction du tissu endom\u00e9triosique. Il en r\u00e9sulte que le traitement m\u00e9dical ne peut \u00eatre pr\u00e9conis\u00e9 pour la prise en charge des endom\u00e9triomes en cas d\u2019infertilit\u00e9. <\/p>\n\n\n\n

    Bien que les chances de grossesse spontan\u00e9e chez les patientes candidates \u00e0 l\u2019AMP puissent augmenter avec la chirurgie de l\u2019endom\u00e9triome, il faut souligner que le b\u00e9n\u00e9fice de cette chirurgie reste limit\u00e9 dans ce contexte. <\/p>\n\n\n\n

     Les arguments en faveur de la chirurgie  peuvent \u00eatre:<\/p>\n\n\n\n

            -Risque de carcinome ovarien ou de tumeur borderline m\u00e9connue. <\/p>\n\n\n\n

            -D\u00e9veloppement d\u2019abc\u00e8s pelvien apr\u00e8s ponctions ovocytaires. <\/p>\n\n\n\n

            -Risque de rupture du kyste endom\u00e9triosique, de contamination du liquide folliculaire, de difficult\u00e9s lors de la ponction ovocytaire.<\/p>\n\n\n\n

            -La crainte  de complications obst\u00e9tricales : accouchement pr\u00e9matur\u00e9 et retard de croissance intra-ut\u00e9rin  dans certains cas particuliers.<\/p>\n\n\n\n

    Chez les patientes infertiles et asymptomatiques, et notamment parmi elles les plus \u00e2g\u00e9es, celles dont la fonction ovarienne semble d\u00e9j\u00e0 entam\u00e9e (avec abaissement de la r\u00e9serve ovarienne), qui ont d\u00e9j\u00e0 des ant\u00e9c\u00e9dents de chirurgie pelvienne ou une atteinte ovarienne bilat\u00e9rale, il semble pr\u00e9f\u00e9rable d’envisager d’embl\u00e9e une prise en charge par FIV.<\/p>\n\n\n\n

    En revanche pour les patientes les plus jeunes, pr\u00e9sentant des douleurs pelviennes, une l\u00e9sion unilat\u00e9rale de plus de 6cm  et une bonne r\u00e9serve ovarienne ou une suspicion de l\u00e9sion atypique (ou qui ne d\u00e9sirent plus ou pas d’AMP) une exploration et une prise en charge chirurgicale peut \u00eatre utile. Par la suite, dans l\u2019hypoth\u00e8se d\u2019une r\u00e9cidive de l\u2019endom\u00e9triome malgr\u00e9 une ex\u00e9r\u00e8se bien conduite, la bonne attitude consiste \u00e0 s\u2019abstenir de toute nouvelle intervention.<\/p>\n\n\n\n

        C-Prise en charge de l\u2019infertilit\u00e9 associ\u00e9e \u00e0 l\u2019endom\u00e9triose<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

                1-En premi\u00e8re intention<\/strong><\/p>\n\n\n\n

    L\u2019endom\u00e9triose minime ou l\u00e9g\u00e8re est parfois responsable d\u2019hypofertilit\u00e9. Cette relation semble plus nette dans les stades 3 et 4. Aussi, dans le cadre d\u2019un bilan d\u2019infertilit\u00e9, il est recommand\u00e9 de recourir \u00e0 la c\u0153lioscopie en cas de suspicion clinique ou \u00e9chographique d\u2019endom\u00e9triose, cela apr\u00e8s un bilan \u00e9chographique complet et de qualit\u00e9.<\/p>\n\n\n\n

    En l\u2019absence de signes \u00e9vocateurs d\u2019endom\u00e9triose, le recours \u00e0 des ins\u00e9minations intra-ut\u00e9rines (IIU) est recommand\u00e9 avant de proposer une c\u0153lioscopie.<\/p>\n\n\n\n

    Lorsqu\u2019une c\u0153lioscopie est r\u00e9alis\u00e9e, le traitement chirurgical des l\u00e9sions, s\u2019il est possible, est recommand\u00e9 pour am\u00e9liorer la fertilit\u00e9. Le b\u00e9n\u00e9fice du traitement chirurgical est insuffisant dans les formes minimes et l\u00e9g\u00e8res. Les avis sont partag\u00e9s pour les formes mod\u00e9r\u00e9es et s\u00e9v\u00e8res et pour l\u2019endom\u00e9triose sous-p\u00e9riton\u00e9ale profonde, les donn\u00e9es sont insuffisantes pour conclure.<\/p>\n\n\n\n

    Apr\u00e8s la chirurgie, les traitements m\u00e9dicaux postop\u00e9ratoires ne sont pas recommand\u00e9s, en dehors du cas particulier d\u2019orientation directe vers la f\u00e9condation in vitro. Le recours direct \u00e0 la f\u00e9condation in vitro avant c\u0153lioscopie, alors qu\u2019il existe des arguments en faveur d\u2019une endom\u00e9triose, ne se justifie que dans de rares cas o\u00f9 la FIV aurait \u00e9t\u00e9 indiqu\u00e9e de toute fa\u00e7on (ant\u00e9c\u00e9dents de salpingectomie, st\u00e9rilit\u00e9 masculine).<\/p>\n\n\n\n

    Si la c\u0153lioscopie d\u00e9couvre des l\u00e9sions extensives pour lesquelles la chirurgie expose \u00e0 un risque \u00e9lev\u00e9 de complications, le recours direct \u00e0 la FIV sans geste chirurgical est alors pr\u00e9f\u00e9rable. En l\u2019absence de grossesse apr\u00e8s chirurgie, la FIV permet d\u2019obtenir une grossesse chez 50% des patientes. <\/p>\n\n\n\n

    Chez des patientes en dessous de 35 ans, et pr\u00e9sentant des l\u00e9sions minimes d\u2019endom\u00e9triose, la correction des facteurs d\u2019infertilit\u00e9 (induction d\u2019ovulation\u2026) ou masculins mod\u00e9r\u00e9s (ins\u00e9mination intra-ut\u00e9rine avec sperme du conjoint) est la premi\u00e8re action th\u00e9rapeutique \u00e0 envisager. Chez des patientes de plus de 35 ans,on aura recours \u00e0 l\u2019ins\u00e9mination avec sperme du conjoint et tr\u00e8s vite, en cas d\u2019\u00e9chec, \u00e0 la f\u00e9condation in vitro (FIV). Enfin chez les patientes pr\u00e9sentant une endom\u00e9triose de stade III ou IV, avec endom\u00e9triome ovarien, il n\u2019est pas prouv\u00e9 que la chirurgie par kystectomie ovarienne augmente les r\u00e9sultats de la FIV et les  taux de grossesse. <\/p>\n\n\n\n

                2-En deuxi\u00e8me intention<\/strong><\/p>\n\n\n\n

    Apr\u00e8s une chirurgie satisfaisante chez une patiente ne pr\u00e9sentant pas d\u2019autres facteurs n\u00e9gatifs, il est recommand\u00e9 de respecter un d\u00e9lai d\u2019attente de 6 \u00e0 12 mois avant de proposer une nouvelle th\u00e9rapeutique . Ce d\u00e9lai est \u00e0 moduler en fonction de l\u2019\u00e2ge de la patiente et des autres facteurs d\u2019hypofertilit\u00e9.<\/p>\n\n\n\n

    La chirurgie it\u00e9rative n\u2019est pas recommand\u00e9e pour la seule raison d\u2019une infertilit\u00e9 persistante apr\u00e8s la chirurgie.<\/p>\n\n\n\n

    La strat\u00e9gie du traitement de seconde ligne d\u00e9pend du stade de l\u2019endom\u00e9triose et des facteurs associ\u00e9s. En pr\u00e9sence d\u2019un facteur m\u00e9canique \u00e9vident (stade III-IV ou atteinte tubaire), la FIV est recommand\u00e9e. Dans les autres cas, plusieurs options sont possibles : stimulation de l\u2019ovulation, ins\u00e9mination intra-ut\u00e9rine . En cas d\u2019\u00e9chec de ces traitements, le recours \u00e0 la FIV est recommand\u00e9. Il est recommand\u00e9 de retraiter l\u2019endom\u00e9triose m\u00e9dicalement par les analogues de la Gn-RH avant d\u2019entreprendre une FIV.<\/p>\n\n\n\n

                3-Endom\u00e9triomes et FIV<\/strong><\/p>\n\n\n\n

    Les endom\u00e9triomes n\u2019ont pas d\u2019impact sur le r\u00e9sultat final d\u2019une FIV.  La d\u00e9couverte d\u2019un endom\u00e9triome lors d\u2019une stimulation de FIV ne doit pas conduire \u00e0 l\u2019interruption de la tentative. Pour les endom\u00e9triomes de moins de 6 cm, ni le traitement chirurgical it\u00e9ratif ni la ponction des endom\u00e9triomes ne sont recommand\u00e9s avant la FIV .<\/p>\n\n\n\n

                4-Douleur et infertilit\u00e9<\/strong><\/p>\n\n\n\n

    En cas d\u2019association d\u2019une infertilit\u00e9 et de douleurs persistantes (ou r\u00e9cidivantes) apr\u00e8s traitement chirurgical initial, il est recommand\u00e9 d\u2019\u00e9viter autant que possible une nouvelle chirurgie. La mise sous traitement hormonal (\u0153stroprogestatifs en continu, progestatifs ou analogues de la Gn-RH) entre les tentatives d\u2019AMP doit \u00eatre pr\u00e9f\u00e9r\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n

        C-M\u00e9thodologie de la prise en charge chirurgicale<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

                1-Choix de la voie d\u2019abord<\/strong><\/p>\n\n\n\n

    La c\u0153lioscopie est la voie d\u2019abord de choix pour le traitement des endom\u00e9triomes ovariens et de l\u2019endom\u00e9triose p\u00e9riton\u00e9ale superficielle.<\/p>\n\n\n\n

    La faisabilit\u00e9 de la c\u0153lioscopie ou de la voie vaginale c\u0153lio-assist\u00e9e a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9e, entre des mains expertes, pour toutes les formes d\u2019endom\u00e9triose sous-p\u00e9riton\u00e9ale profonde. La voie vaginale exclusive n\u2019est pas recommand\u00e9e dans le traitement de l\u2019endom\u00e9triose sous-p\u00e9riton\u00e9ale profonde. Toutefois, si l\u2019ex\u00e9r\u00e8se compl\u00e8te des l\u00e9sions est l\u2019objectif, une chirurgie compl\u00e8te par laparotomie est toujours pr\u00e9f\u00e9rable \u00e0 une chirurgie incompl\u00e8te par c\u0153lioscopie.<\/p>\n\n\n\n

                   2-Chirurgie de l\u2019endom\u00e9triose p\u00e9riton\u00e9ale superficielle<\/strong><\/p>\n\n\n\n

    Les deux techniques c\u0153lioscopiques : destruction (coagulation, vaporisation laser), ou ex\u00e9r\u00e8se des l\u00e9sions sont efficaces dans le traitement de l\u2019endom\u00e9triose superficielle. <\/p>\n\n\n\n

                   3-Chirurgie des kystes endom\u00e9triosiques de l\u2019ovaire<\/strong><\/p>\n\n\n\n

    La ponction \u00e9choguid\u00e9e n\u2019est pas le traitement de premi\u00e8re intention. Le drainage perc\u0153lioscopique simple n\u2019est pas recommand\u00e9 car il conduit \u00e0 une r\u00e9cidive imm\u00e9diate.<\/p>\n\n\n\n

    La kystectomie intrap\u00e9riton\u00e9ale  est sup\u00e9rieure au drainage suivi de la destruction de la paroi du kyste par coagulation bipolaire, pour les endom\u00e9triomes d\u2019au moins 3 cm de diam\u00e8tre, quel que soit le but du traitement du kyste (infertilit\u00e9, douleur ou masse annexielle). La kystectomie doit \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e \u00e0 chaque fois qu\u2019elle est techniquement possible.<\/p>\n\n\n\n

    La strat\u00e9gie en trois temps : c\u0153lioscopie diagnostique et drainage, puis traitement m\u00e9dical par les analogues, puis deuxi\u00e8me c\u0153lioscopie d\u2019ex\u00e9r\u00e8se semble comparable au traitement en un seul temps en termes de r\u00e9cidives, de grossesses, de limitation des adh\u00e9rences. Cette approche constitue une alternative lorsque la chirurgie en un temps est trop difficile.<\/p>\n\n\n\n

    L\u2019annexectomie ou l\u2019ovariectomie n\u2019est une alternative \u00e0 la Kystectomie que chez la femme qui ne souhaite plus d\u2019enfant ou qui a r\u00e9cidiv\u00e9.<\/p>\n\n\n\n

    La prescription d\u2019un traitement m\u00e9dical par les analogues de la Gn-RH n\u2019est pas recommand\u00e9e en pr\u00e9op\u00e9ratoire dans le but de faciliter la chirurgie des endom\u00e9triomes.<\/p>\n\n\n\n

                    4-Chirurgie des l\u00e9sions d\u2019endom\u00e9triose sous-p\u00e9riton\u00e9ale profonde<\/strong><\/p>\n\n\n\n

    Il est recommand\u00e9 que les l\u00e9sions les plus s\u00e9v\u00e8res soient trait\u00e9es par des \u00e9quipes exp\u00e9riment\u00e9es dans la prise en charge de l\u2019endom\u00e9triose. La chirurgie d\u2019ex\u00e9r\u00e8se des l\u00e9sions d\u2019endom\u00e9triose sous-p\u00e9riton\u00e9ale profonde de la cloison recto-vaginale (y compris vagin ou ut\u00e9ro-sacr\u00e9s) sans atteinte rectale permet une am\u00e9lioration des douleurs d\u2019endom\u00e9triose chez 60 \u00e0 100 % des patientes. La chirurgie d\u2019ex\u00e9r\u00e8se est recommand\u00e9e en raison de son efficacit\u00e9 \u00e0 moyen terme sur les sympt\u00f4mes douloureux . Les r\u00e9sultats \u00e0 long terme ne sont pas \u00e9valu\u00e9s.<\/p>\n\n\n\n

    La chirurgie d\u2019ex\u00e9r\u00e8se des l\u00e9sions d\u2019endom\u00e9triose sous-p\u00e9riton\u00e9ale profonde post\u00e9rieure avec atteinte digestive permet une am\u00e9lioration significative des douleurs d\u2019endom\u00e9triose. Il n\u2019y a de consensus ni sur la technique ni sur la radicalit\u00e9 d\u2019ex\u00e9r\u00e8se qu\u2019il faut utiliser dans le traitement des l\u00e9sions d\u2019endom\u00e9triose sous-p\u00e9riton\u00e9ale profonde avec atteinte digestive.<\/p>\n\n\n\n

    La cystectomie partielle est recommand\u00e9e pour le traitement des l\u00e9sions d\u2019endom\u00e9triose sous-p\u00e9riton\u00e9ale profonde infiltrant la paroi v\u00e9sical. La r\u00e9section transur\u00e9trale n\u2019a pas de place dans le traitement chirurgical de l\u2019endom\u00e9triose v\u00e9sicale.<\/p>\n\n\n\n

                       5-Chirurgie adjuvante de la douleur<\/strong><\/p>\n\n\n\n

    L\u2019hyst\u00e9rectomie simple (avec la conservation des ovaires et sans l\u2019ex\u00e9r\u00e8se des implants) n\u2019est pas recommand\u00e9e en raison du risque \u00e9lev\u00e9 d\u2019\u00e9chec sur la douleur. La conservation ovarienne est associ\u00e9e \u00e0 un risque major\u00e9 de r\u00e9cidive. Mais la place de la castration chirurgicale ne peut \u00eatre pr\u00e9cis\u00e9e en l\u2019absence de donn\u00e9es.<\/p>\n\n\n\n

    La section isol\u00e9e de l\u2019origine des ligaments ut\u00e9ro-sacr\u00e9sn\u2019est pas recommand\u00e9e dans la prise en charge de l\u2019endom\u00e9triose douloureuse. Les donn\u00e9es actuelles sont insuffisantes pour recommander la neurectomie pr\u00e9sacr\u00e9e dans le traitement de l\u2019endom\u00e9triose douloureuse.<\/p>\n\n\n\n

    Les donn\u00e9es disponibles ne permettent pas de recommander la r\u00e9alisation isol\u00e9e d\u2019une adh\u00e9siolyse dans le traitement des douleurs d\u2019endom\u00e9triose.<\/p>\n\n\n\n

    L\u2019utilisation de certains produits barri\u00e8res anti-adh\u00e9rences dans la chirurgie de l\u2019endom\u00e9triose est efficace dans la pr\u00e9vention de la reformation des adh\u00e9rences pelviennes .<\/p>\n\n\n\n

                        6-Les complications de la chirurgie de l\u2019endom\u00e9triose<\/strong><\/p>\n\n\n\n

    L\u2019incidence des complications majeures de la chirurgie pour endom\u00e9triose est de l\u2019ordre de 0,1 \u00e0 15 % en fonction de l\u2019importance des l\u00e9sions. Les taux les plus \u00e9lev\u00e9s sont observ\u00e9s dans la prise en charge de l\u2019endom\u00e9triose sous-p\u00e9riton\u00e9ale profonde. Ces complications peuvent notamment compromettre la fertilit\u00e9 spontan\u00e9e. La patiente doit \u00eatre inform\u00e9e du risque de ces complications sp\u00e9cifiques graves et de leurs implications possibles sur la fertilit\u00e9. Il est souhaitable d\u2019expliquer que l\u2019am\u00e9lioration des douleurs n\u2019est pas constante apr\u00e8s la chirurgie.<\/p>\n\n\n\n

        D-<\/strong>Formes particuli\u00e8res d\u2019endom\u00e9triose et cas particuliers de la prise en charge<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

              1-<\/strong>Endom\u00e9triose pari\u00e9tale<\/strong><\/p>\n\n\n\n

    Le diagnostic pr\u00e9op\u00e9ratoire repose sur l\u2019IRM. Le traitement chirurgical est recommand\u00e9 et consiste en une r\u00e9section large de la masse. Il n\u2019est pas recommand\u00e9 de r\u00e9aliser une c\u0153lioscopie \u00e0 la recherche de l\u00e9sions pelviennes.<\/p>\n\n\n\n

            2-Endom\u00e9triose appendiculaire<\/strong><\/p>\n\n\n\n

    L\u2019endom\u00e9triose appendiculaire est une localisation fr\u00e9quente de l\u2019endom\u00e9triose digestive. Lorsqu\u2019une c\u0153lioscopie est r\u00e9alis\u00e9e dans le cadre d\u2019un bilan d\u2019endom\u00e9triose, il n\u2019y a pas de donn\u00e9es permettant de recommander l\u2019ex\u00e9r\u00e8se de l\u2019appendice dans le m\u00eame temps op\u00e9ratoire. Dans le cas particulier d\u2019une c\u0153lioscopie pour douleur, la pr\u00e9sence de l\u00e9sions profondes, responsables d\u2019une induration ou d\u2019une rigidit\u00e9 de l\u2019appendice, justifie l\u2019appendicectomie.<\/p>\n\n\n\n

            3-Endom\u00e9triose pleurale<\/strong><\/p>\n\n\n\n

    La survenue d\u2019un pneumothorax ou d\u2019un h\u00e9mothorax en p\u00e9riode p\u00e9rimenstruelle doit faire \u00e9voquer le diagnostic d\u2019endom\u00e9triose pleurale.<\/p>\n\n\n\n

    Le diagnostic de certitude repose sur la thoracoscopie, mais cet examen ne permet pas de poser le diagnostic d\u2019endom\u00e9triose pleurale dans 100 % des cas . Cet examen n\u2019est pas recommand\u00e9 en premi\u00e8re intention.<\/p>\n\n\n\n

    Le traitement de l\u2019endom\u00e9triose pleurale vise, dans un premier temps m\u00e9dical, \u00e0 traiter le pneumothorax initial et \u00e0 \u00e9viter les r\u00e9cidives ult\u00e9rieures par l\u2019obtention d\u2019une am\u00e9norrh\u00e9e th\u00e9rapeutique de longue dur\u00e9e . En cas d\u2019\u00e9chec, le traitement est chirurgical et doit associer pleurod\u00e8se et traitement chirurgical des l\u00e9sions .<\/p>\n\n\n\n

            4-Endom\u00e9triose pulmonaire<\/strong><\/p>\n\n\n\n

    L\u2019endom\u00e9triose pulmonaire est une localisation tr\u00e8s rare, le diagnostic d\u2019endom\u00e9triose pulmonaire est \u00e9voqu\u00e9 par le caract\u00e8re catam\u00e9nial des sympt\u00f4mes . Les examens compl\u00e9mentaires \u00e0 vis\u00e9e diagnostique (bronchoscopie, scanner, IRM) doivent \u00eatre r\u00e9alis\u00e9s lors des menstruations, ce qui am\u00e9liore la probabilit\u00e9 du diagnostic d\u2019endom\u00e9triose pulmonaire.<\/p>\n\n\n\n

    La place respective du traitement m\u00e9dical et du traitement chirurgical dans l\u2019endom\u00e9triose pulmonaire est difficile \u00e0 pr\u00e9ciser en l\u2019absence de donn\u00e9es comparatives.<\/p>\n\n\n\n

            5-L\u2019endom\u00e9triose diaphragmatique<\/strong><\/p>\n\n\n\n

    La douleur catam\u00e9niale pulmonaire droite ou de l\u2019\u00e9paule droite doit faire \u00e9voquer le diagnostic d\u2019endom\u00e9triose diaphragmatique. La c\u0153lioscopie conventionnelle ne permet pas toujours de visualiser les l\u00e9sions qui peuvent \u00eatre situ\u00e9es au niveau de la partie post\u00e9rieure du diaphragme. Les traitements m\u00e9dicaux et chirurgicaux semblent efficaces, mais les donn\u00e9es sont insuffisantes pour proposer une strat\u00e9gie de prise en charge.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Qu\u2019est-ce que l\u2019endom\u00e9triose? L\u2019endom\u00e9triose est une maladie gyn\u00e9cologique fr\u00e9quente puisqu\u2019elle concerne 15% des femmes en \u00e2ge de procr\u00e9er et qu\u2019on la retrouve sur pr\u00e8s de 40% des pi\u00e8ces op\u00e9ratoires d\u2019hyst\u00e9rectomies. Elle se caract\u00e9rise par le d\u00e9veloppement, hors de la cavit\u00e9 ut\u00e9rine, de fragments de muqueuse ut\u00e9rine donc d\u2019endom\u00e8tre. Ces l\u00e9sions endom\u00e9triales pr\u00e9sentent les m\u00eames caraact\u00e9ristiques […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"parent":1305,"menu_order":4,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_exactmetrics_skip_tracking":false,"_exactmetrics_sitenote_active":false,"_exactmetrics_sitenote_note":"","_exactmetrics_sitenote_category":0,"footnotes":""},"class_list":["post-1427","page","type-page","status-publish","hentry","post"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1427","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages"}],"about":[{"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/types\/page"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=1427"}],"version-history":[{"count":17,"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1427\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":2819,"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1427\/revisions\/2819"}],"up":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1305"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=1427"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}