{"id":1349,"date":"2019-07-04T18:53:53","date_gmt":"2019-07-04T16:53:53","guid":{"rendered":"http:\/\/gyneobs.com\/site\/?page_id=1349"},"modified":"2019-08-17T11:06:50","modified_gmt":"2019-08-17T09:06:50","slug":"la-cesarienne","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/gyneobs.com\/site\/obstetrique\/accouchements-dystociques\/la-cesarienne\/","title":{"rendered":"La c\u00e9sarienne"},"content":{"rendered":"\n
\"\"<\/figure>\n\n\n\n

La c\u00e9sarienne est une intervention chirurgicale permettant d\u2019extraire le f\u0153tus par voie abdominale.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Sa fr\u00e9quence<\/h2>\n\n\n\n

La fr\u00e9quence de la c\u00e9sarienne est des plus variables d\u2019un endroit \u00e0 l\u2019autre. La seule chose \u00e9vidente est que sa fr\u00e9quence augmente semble-t-il inexorablement. Les statistiques disponibles autour des ann\u00e9es 2010-2011\u00a0 montrent en france un taux de c\u00e9sarienne\u00a0qui semble se stabiliser autour de\u00a021%, mais on atteind des taux beaucoup plus importants dans certains pays comme la Suisse ou les USA (33%), l\u2019Italie (37%), le Mexique (49%) et le record d\u00e9tenu par le Br\u00e9sil avec 52%.<\/p>\n\n\n\n

A cela s\u2019ajoute la demande de certaines femmes d\u2019avoir une c\u00e9sarienne sans indication particuli\u00e8re pour des raisons de confort ou par peur de l\u2019accouchement ou de ses cons\u00e9quences p\u00e9rin\u00e9ales. <\/p>\n\n\n\n

Ci-apr\u00e8s les taux de c\u00e9sarienne en Europe pour l\u2019OCDE:<\/strong><\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/figure><\/div>\n\n\n\n

Indications<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

On distingue:  <\/p>\n\n\n\n

-Les c\u00e9sariennes avant tout d\u00e9but de travail ou c\u00e9sariennes programm\u00e9es, comme par exemple<\/strong>:<\/p>\n\n\n\n

        -les ut\u00e9rus cicatriciels pour lesquels la solidit\u00e9 de la cicatrice est douteuse;<\/p>\n\n\n\n

        -les cols non d\u00e9clenchables \u00e0 la fin de la 41e semaine malgr\u00e9 d\u2019\u00e9ventuelles tentatives de maturation;<\/p>\n\n\n\n

        -la souffrance f\u0153tale chronique en dehors du travail: syndrome pr\u00e9-\u00e9clamptique, d\u00e9collement d\u2019un placenta normalement ins\u00e9r\u00e9, h\u00e9morragie d\u2019un placenta pr\u00e6via, diab\u00e8te non \u00e9quilibr\u00e9, allo-immunisation, etc.;<\/p>\n\n\n\n

         -les pr\u00e9sentations obliques, transverses ou du si\u00e8ge;<\/p>\n\n\n\n

         -les obstacles pr\u00e6via : kyste ovarien, placenta recouvrant;<\/p>\n\n\n\n

        -Certaines l\u00e9sions p\u00e9rin\u00e9ales : prolapsus op\u00e9r\u00e9s, pouss\u00e9e d\u2019herp\u00e8s, v\u00e9g\u00e9tations v\u00e9n\u00e9riennes,etc.;<\/p>\n\n\n\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 -Certaines maladies maternelles contre-indiquant le travail ou l\u2019expulsion : certaines cardiopathies, ant\u00e9c\u00e9dents d\u2019accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux, etc…<\/p>\n\n\n\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 -Demande personnelle de la femme, sans indication purement m\u00e9dicale.<\/p>\n\n\n\n

-Les c\u00e9sariennes en cours de travail<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Elles se r\u00e9sument \u00e0 deux grands types d\u2019indications : <\/p>\n\n\n\n

     -La souffrance f\u0153tale aigu\u00eb, qu\u2019elle qu\u2019en soit la cause ;<\/p>\n\n\n\n

     -La stagnation de la dilatation ou l\u2019absence d\u2019engagement \u00e0 dilatation compl\u00e8te ou m\u00eame la descente insatisfaisante de la t\u00eate f\u0153tale faisant renoncer \u00e0 un forceps difficile. La c\u00e9sarienne reste toujours pr\u00e9f\u00e9rable \u00e0 un accouchement traumatique pour l\u2019enfant.<\/p>\n\n\n\n

Ces deux types de c\u00e9sariennes sont tr\u00e8s diff\u00e9rents tant au niveau des risques li\u00e9s \u00e0 l\u2019op\u00e9ration qu\u2019\u00e0 la qualit\u00e9 du souvenir qui sera laiss\u00e9 la patiente. Les c\u00e9sariennes programm\u00e9es comportent en effet beaucoup moins de risques que les secondes et l\u2019un des challenges pour les obst\u00e9triciens est de privil\u00e9gier les premi\u00e8res pour \u00e9viter dans la mesure du possible les secondes.<\/p>\n\n\n\n

La c\u00e9sarienne est une intervention chirurgicale. Cela veut dire que sa r\u00e9alisation exige de la part de l\u2019obst\u00e9tricien une formation chirurgicale g\u00e9n\u00e9rale <\/strong>le rendant apte \u00e0 faire face \u00e0 toute difficult\u00e9 technique ou complication impr\u00e9vue (rupture ut\u00e9rine, hyst\u00e9rectomie, plaie digestive, plaie v\u00e9sicale ou ur\u00e9t\u00e9rale, etc.)<\/p>\n\n\n\n

L\u2019anesth\u00e9sie\u00a0doit \u00eatre\u00a0loco-r\u00e9gionale<\/strong> c\u2019est-\u00e0-dire rachi-anesth\u00e9sie ou p\u00e9ridurale, c\u2019est-\u00e0-dire des anesth\u00e9sies ne portant que sur le bas du corps. Tout doit \u00eatre fait dans un service d\u2019obst\u00e9trique pour ne pas avoir \u00e0 effectuer de c\u00e9sarienne sous anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale. L\u2019anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale ne s\u2019impose que dans des cas exceptionnels: refus absolu de la patiente pour l\u2019anesth\u00e9sie loco-r\u00e9gionale ou contre-indication \u00e0 cette derni\u00e8re.<\/p>\n\n\n\n

Ces anesth\u00e9sies loco-r\u00e9gionales comportent moins de risque pour la m\u00e8re et pour le b\u00e9b\u00e9 que l\u2019anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale et permettent \u00e0 la maman de participer et de voir imm\u00e9diatement le b\u00e9b\u00e9.<\/p>\n\n\n\n

Les codes couleur<\/h2>\n\n\n\n

Un code couleur est maintenant utilis\u00e9 pour quantifier le degr\u00e9 d\u2019urgence des c\u00e9sariennes. Le but est de r\u00e9duire le d\u00e9lai d\u00e9cision-naissance notamment pour les c\u00e9sariennes extr\u00eamement urgentes et urgentes. Ce code est suffisamment parlant pour que les acteurs concern\u00e9s n\u2019aient aucune question \u00e0 se poser quant au degr\u00e9 d\u2019urgence. L\u2019appel de tous les intervenants est centralis\u00e9 et le code couleur leur est indiqu\u00e9. Il ne s\u2019applique \u00e9videmment pas aux c\u00e9sariennes programm\u00e9es. Trois couleurs sont utilis\u00e9es: rouge, orange et vert. <\/p>\n\n\n\n

Code rouge <\/h4>\n\n\n\n

Implication <\/strong><\/p>\n\n\n\n

Le code rouge vise \u00e0 obtenir la naissance en moins de 15 minutes \u00e0 partir de la prise de d\u00e9cision. On n\u2019attend pas les brancardiers, et tout le personnel pr\u00e9sent est mobilis\u00e9. Pas de rasage, pas de pr\u00e9-badigeon, mais sondage v\u00e9sical. Concernant l\u2019anesth\u00e9sie, si une p\u00e9ridurale efficace est en cours, on rajoute 5 ml de xyloca\u00efne 2% non-adr\u00e9nalin\u00e9e si cela est possible dans le cath\u00e9ter. Au moment d\u2019inciser, si la patiente ressent la douleur en pin\u00e7ant la peau, ou s\u2019il n\u2019y a pas de p\u00e9ridurale, une anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale est pratiqu\u00e9e. <\/p>\n\n\n\n

Indications<\/strong> <\/p>\n\n\n\n

Bradycardie f\u0153tale, Suspicion d\u2019h\u00e9matome r\u00e9troplacentaire (DPPNI), H\u00e9morragie maternelle abondante (placenta praevia, h\u00e9morragie de Benkiser), Procidence du cordon, Suspicion de rupture ut\u00e9rine, Eclampsie.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Code orange <\/h4>\n\n\n\n

Implication <\/strong><\/p>\n\n\n\n

L\u2019extraction est \u00e0 r\u00e9aliser dans les 30 minutes : en pratique sous rachi-anesth\u00e9sie ou Renforcement d\u2019une p\u00e9ridurale en cours. Pas de rasage, pas de pr\u00e9-badigeon, mais sondage v\u00e9sical. <\/p>\n\n\n\n

Indications <\/strong><\/p>\n\n\n\n

Etat f\u0153tal non rassurant (en dehors de la bradycardie), Echec d\u2019extraction instrumentale (sans anomalie du rythme cardiaque f\u0153tal).<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Code vert <\/h4>\n\n\n\n

Implication <\/strong><\/p>\n\n\n\n

La naissance est n\u00e9cessaire \u00e0 obtenir prochainement mais sans menace \u00e0 court terme. L\u2019extraction est \u00e0 r\u00e9aliser dans un d\u00e9lai d\u2019une heure permettant de mettre en place les proc\u00e9dures habituelles. <\/p>\n\n\n\n

Indications<\/strong> <\/p>\n\n\n\n

Echec de d\u00e9clenchement, Stagnation de la dilatation, Pr\u00e9sentation dystocique, Patientes ayant une c\u00e9sarienne pr\u00e9vue et entrant en travail spontan\u00e9ment. <\/strong><\/p>\n\n\n\n

Aspects techniques de la c\u00e9sarienne<\/h2>\n\n\n\n

L’op\u00e9ration c\u00e9sarienne a b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 ces derni\u00e8res ann\u00e9es de r\u00e9els progr\u00e8s, bien s\u00fbr sur le plan anesth\u00e9sique, mais aussi sur le plan technique, la rendant plus simple, plus rapide et avec des suites op\u00e9ratoires tout \u00e0 fait comparable \u00e0 un accouchement normal par voie basse (ce qui n’\u00e9tait nagu\u00e8re pas le cas). <\/p>\n\n\n\n

On privil\u00e9gie aujourd’hui la m\u00e9thode dite de Stark ou aussi du Misgav Ladach Hospital  (du nom de l’h\u00f4pital o\u00f9 exerce son initiateur, le Docteur Michael Stark), dont l’esprit  est une technique  bas\u00e9e sur le principe du geste chirurgical minimal bannissant tous les gestes inutiles ou superflus. Les principes sont les suivants: incision cutan\u00e9e horizontale au bistouri  allant jusqu’\u00e0 une moucheture sur l’apon\u00e9vrose. Pour Stark elle se situe 3cm au-dessus de l’incision traditionnelle dite de Pfannenstiel, mais nous dirons qu’elle doit \u00eatre id\u00e9alement dans un plis cutan\u00e9 horizontal, mais pas trop bas donc. Ensuite la dissection se fait aux doigts au niveau apon\u00e9vrotique musculaire et p\u00e9riton\u00e9al. L’hyst\u00e9rotomie horizontale est faite \u00e9galement aux doigts. L’extraction de l’enfant reste classique. La d\u00e9livrance spontan\u00e9e (non artificielle) du placenta diminue le risque d’endom\u00e9trite postop\u00e9ratoire  les pertes sanguines perop\u00e9ratoires. Une antibioprophylaxie syst\u00e9matique est r\u00e9alis\u00e9e en perop\u00e9ratoire. Une r\u00e9vision ut\u00e9rine est syst\u00e9matiquement faite apr\u00e8s la d\u00e9livrance. La suture ut\u00e9rine est faite par un surjet en 1 plan. La toilette p\u00e9riton\u00e9ale est r\u00e9duite au minimum limitant  ainsi le risque d’adh\u00e9rences ult\u00e9rieures. Le p\u00e9ritoine n’est pas referm\u00e9, ni le visc\u00e9ral, ni le pari\u00e9tal. L’apon\u00e9vrose est referm\u00e9e par un surjet. La meilleure suture cutan\u00e9e reste pour moi un surjet sous-cutan\u00e9 et des agrafes de Michel (retir\u00e9es au bout de 48 heures pour ne pas laisser de marques).  Ainsi r\u00e9alis\u00e9e la c\u00e9sarienne dure  en g\u00e9n\u00e9ral autour d’une dizaine de minutes ce qui contribue \u00e0 la qualit\u00e9 des suites op\u00e9ratoires. <\/p>\n\n\n\n

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